围术期过敏反应和类过敏反应.ppt
围术期过敏反应和类过敏反应,麻醉用药属于一种相对独特的用药方式，它通常需要在较短的手术过程中使用多种药物。然而，任何药物的使用都可能导致严重的过敏和类过敏反应。随着医疗技术水平的提高，该类反应的发生率在全球范围内呈上升趋势，已引起各发达国家的广泛重视，也使得过敏和类过敏反应成为目前国际麻醉界的研究热点之一。,定义,在免疫学中，将抗原（或半抗原）再次进入预先致敏的机体并与其特异性抗体相结合而激发的不良反应，称为过敏反应（即型变态反应）。然而，临床所用的许多药物既不是抗原也不是半抗原，当其与机体第1 次接触即发生反应，其临床表现与过敏反应相似，称此为类过敏反应或过敏样反应,区别过敏反应和类过敏反应十分重要。如为前者，再次接触致敏物质（抗原）时反应增强，病人可致命；后者则不然，再次接触时反应不一定增强，甚至全无反应。,围手术期类过敏反应并不少见，且有增多趋势。其原因有:临床应用的新药不断增多；临床用药的复杂性；反复给予同一药物或快速给药；不适当的药物混合；输液（血）用具的重复使用等。虽然经及时治疗大多数并无不良后果，但严重反应仍可致命，死亡率约6%。,麻醉中过敏反应和类过敏反应,机制与诱因,诊断,治疗与预防,发病机制,在过敏反应中，致敏和激发是两个不可缺少的阶段，释放过敏介质的是肥大细胞和嗜碱粒细胞，介质有组胺、血小板活化因子、前列腺素D2、白三烯、缓激肽、5-羟色胺、C4、各种趋化因子等。其病理改变以毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩和嗜酸粒细胞浸润为主要特点。过敏反应在四种超敏反应中发生速度最快，几秒钟至几十分钟出现症状，具有明显个体差异和遗传背景。,发病机制,类过敏反应是一种无免疫系统参与的，由化学性或药理性介导的，首次用药即表现出与过敏反应相似症状的临床反应。它系药物直接刺激肥大细胞和嗜碱粒细胞而释放大量组胺，由此产生过敏反应样症状。组胺释放量与药物剂量和注射速度相关，小量或缓慢给药可减少组胺释放。,组胺释放可以引起支气管收缩，肠道平滑肌收缩，血管通透性增加，肺血管收缩，诱发瘙痒，皮肤血管扩张及心脏应激性增加。血小板活化因子为一种脂质介质，可引起人类血小板聚集，亦能引起肺及肠平滑肌收缩，并收缩血管引起肺动脉高压，肺水肿和肺顺应性降低。,前列腺素D2(PGD2)是人类肥大细胞环氧化酶的主要代谢产物，可以引起血管收缩，肠和肺的平滑肌收缩，PGD2可以引起颜面潮红及低血压。白三烯的生物活性强且范围广，可以使得气道粘液分泌增加，支气管收缩，特别是对周围气道上述作用更强。,诱因,1.麻醉药物 静脉麻醉药 麻醉中使用的全麻药物如硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯、丙泊酚等均易发生过敏反应，主要由其赋形剂诱发，如丙泊酚乳剂和依托咪酯乳剂中的油酸钠、卵磷脂、大豆油及甘油。局部麻醉药 普鲁卡因、利多卡因等发生过敏性休克的病例国内外均有报道。酯类局麻药普鲁卡因较易引起过敏反应，其分解代谢产物氨苯甲酸具有高度抗原性和复合性。酰胺类则少见。,肌肉松弛药 几乎所有的肌肉松弛药都可能诱发肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺，引起类过敏或过敏反应，占到了全身麻醉过程过敏反应的半数以上。其发生率箭毒约为70%，琥珀胆碱约为40%，维库溴铵约为37%，阿曲库铵约为6.8%，泮库溴铵相对较低。肌肉松弛药的过敏或类过敏反应多存在交叉反应，即病人对一种肌肉松弛药过敏时，对另一种也可能过敏，这与它们之间的化学结构类似有关。,麻醉性镇痛药吗啡的组胺释放可达100%，静脉注射后常见皮肤潮红和荨麻疹，系直接刺激肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺所致，因此属于类过敏反应。哌替啶、芬太尼（释放率20%25%）和阿芬太尼（10%）均有组胺释放作用。,2.术中使用的其他药物 手术中使用的各种抗生素、血液制品、胶体扩容剂、鱼精蛋白、造影剂、止血药物如抑肽酶和凝血酶、手术材料如骨水泥和乳胶橡胶材料等均有可能产生严重的过敏性休克。甚至有报道在使用阿托品的过程中发生过敏反应。引起类过敏反应的药物不止这些。其实经静脉给予的物质几乎都有可能发生，包括氢化可的松和泼尼松。无论是过敏还是类过敏反应中，女性发病率都在男性的一倍以上，这主要是因为女性大量接触化妆品所致。,症状,过敏反应临床症状分为4 级：级：仅仅出现皮肤症状；级：出现明显的但尚无生命危险的症状，包括皮肤反应，低血压（血压下降30%伴其它不可解释的心动过速）；级：出现威胁生命的症状，包括心动过速或心动过缓，心律失常及严重的气道痉挛；级：循环无效，心肺骤停,诊断,似乎出现过敏反应甚至是过敏性休克的表现是十分明显而易于诊断的。但是，在实际工作中麻醉医生往往不能及时的诊断出过敏反应的存在，甚至忽视过敏反应的发生。原因可能是麻醉医生更倾向于将各种主诉和体征的改变和麻醉及手术相关联，进而从这些方面找寻原因。,心律增快易于认为是麻醉过浅镇痛不足而给予阿片类药物。血压下降更多考虑手术出血或者是牵拉反应而加快输液。出现心律失常往往考虑是否病人本身有心血管方面的疾病。气道阻力增加及呼吸末二氧化碳值降低首先会考虑气道方面的原因，但往往不能第一时间诊断是有过敏反应导致。所以在麻醉过程中出现过敏性休克有其特殊性。由于过敏性休克发生突然而且发展迅猛，如不能及时的诊断及时的正确的处理，后果将是十分严重的。,故对术前有过过敏史、遗传过敏症和患有哮喘的病人要特别提高警惕。在麻醉医生注射药物后或者手术医生放置乳胶导管、骨水泥、伤口冲洗等过程中发生病人生命体征的改变时均需要考虑是过敏性休克的可能。如果两者间有时间先后的关联，且查体发现有皮肤潮红或者皮疹，听诊发现双肺有干湿性啰音则应当立即按过敏性休克进行处理。,为了确诊过敏原避免该病人再次发生过敏反应，当病人抢救成功后，应通过实验室检查来确定过敏药物和物质。皮内试验是诊断过敏物质十分简便而可靠的方法，也可以用来术前筛查高过敏人群的过敏原。其他诸如放射过敏吸附试验（RAST）酶联免疫吸附试验（ELISA）等也常用于过敏原的诊断。,过敏性休克,1.非全麻病人的过敏性休克表现 由于施行神经阻滞及椎管内麻醉的病人术中意识是清醒的，早期病人可能以提供不适的主诉。有研究表明，所有的过敏反应是从血压略升和胃肠平滑肌收缩开始的,故病人可能首先表现出胃肠不适症状，如腹痛、恶心、呕吐等。继而因喉头水肿或支气管痉挛引起吸气性呼吸困难，病人表现为气促、胸闷、咳嗽、发绀。严重的过敏性休克病人很快表现出循环衰减症状,如面色苍白、四肢厥冷、出汗、血压下降、脉细弱、心律失常等表现。,2.全麻过程发生过敏性休克的表现 全身麻醉由于病人术中意识消失，麻醉过程中使用麻醉机控制病人呼吸，发生过敏性休克时表现为：(1)病人气道阻力突然增高，可超过麻醉机设定的报警界限；(2)呼吸末二氧化碳测定值急剧降低；(3)心电监护显示病人出现心动过速或者心律失常；(4)血压迅速下降或测不到；皮肤可见潮红或者皮疹，眶周水肿。,麻醉中过敏性休克的治疗,一旦发生过敏性休克，应当立即停止使用所有麻醉药物和可能导致过敏的药物。无论是静脉麻醉药物还是吸入麻醉药物都会抑制患者对过敏时循环衰竭的代偿反应。如果是局部神经阻滞或者椎管内麻醉病人应当立刻控制气道，给予气管插管或者气管切开保持气道的通畅，并给予纯氧吸入。,治疗,此时需要注意的是，由于喉头水肿和气道痉挛的存在，气管插管的管径要比平常低一到二号。由于气管痉挛引起高气道阻力，判断导管是否正确插入气道不能单纯凭借手控呼吸时的手感。呼吸末二氧化碳（Etco2）的检测可以方便的帮助麻醉医生做出判断，此时呼吸末二氧化碳的值可能比正常时候低很多，但是监视屏幕上会有规律的二氧化碳波形出现。,治疗,由于过敏反应发生时血管通透性增加血管内液体向组织间隙转移，导致低血容量的发生。早期的扩容和使用肾上腺素是十分关键的治疗。液体治疗开始可以给予晶体液，补液的量和速度应当在血流动力学监测下调整，有条件应当立刻进行中心静脉压测定，必要时进行肺动脉压的测定。胶体液的使用对维持有效循环容量有积极作用，但是要考虑是否有成为过敏原的可能。,1.低血压,应迅速开放静脉通路，在给予肾上腺素同时输注大量液体，晶胶体液并用恢复血容量更快。也可给予苯海拉明（100mg）和西咪替丁8mg/kg。但即便此药达极量，也不能完全拮抗或级的组胺释放，故必须与肾上腺素、多巴胺或去甲肾上腺素联合应用。严重低血压病人，也可给予血管加压素。在纠正低血压的同时注意肾脏的保护，注意维持适当的尿量，多采用多巴胺泵注或者使用利尿剂。,2.支气管痉挛,H1-受体阻滞药与肾上腺素并用还可治疗支气管痉挛，如不缓解应给予氨茶碱。此药通过抑制磷酸二酯酶以提高细胞内cAMP 水平而解除支气管痉挛。首量5mg/kg，继之以0.51.0mg/(kgh)连续滴注。同时给予吸氧及呼吸支持，并静脉滴注氢化可的松（200mg）或地塞米松。也可用沙丁胺醇（舒喘灵）气雾吸入。顽固性痉挛者，可给予异丙肾上腺素（15g/min）。全麻病人，可改用氟烷、安氟醚或氯胺酮，有助于解除支气管痉挛。,3.喉水肿,喉水肿时亦可用肾上腺素和H1、H2受体阻滞药，并用肾上腺素吸入。有进行性音哑或喘鸣时，应及早行气管插管。稍有耽搁待气道梗阻时再插管将不可能，此时需作环甲膜切开或气管造口。,4.气道分泌物,气道分泌物多时可用阿托品，此药能减少细胞内单磷酸鸟嘌呤核甙的浓度，抑制脱颗粒反应并改善组胺所致的肺顺应下降、缓解支气管痉挛和减少粘膜分泌。应用咳必妥和间羟咳必妥，有助于咳出分泌物。5.心搏骤停 立即施行心肺脑复苏，按A、B、C、D 程序进行,5.酸中毒,过敏性休克过程中酸中毒的发生快而迅速，其机理并不能完全用长期的组织低灌注来解释，而和骨骼肌强烈收缩，骨骼肌内无氧代谢有关。代谢性酸中毒会降低心血管对肾上腺素的反应，故应当及时纠正。酸中毒的纠正可以使用碳酸氢钠0.3-1mmol/kg静脉滴注，并根据血气分析进行调节。,具体治疗措施包括：维持良好通气以充分供氧;输液扩容;药物抗休克;肾上腺素及去甲肾上腺素治疗;解痉扩张支气管(沙丁胺醇);糖皮质激素(氢化可的松或甲基强的松龙)治疗;碳酸氢钠纠正酸中毒(持续低血压致酸中毒)。,预防,对于过敏反应而言，必须强调预防为主，最好是预先发现和减少潜在的危险。（1）术前访视时，应详细询问患者的病史，包括花粉、食物以及各种药物过敏史。（2）疑过敏病例，尽量避免可能诱发过敏反应的药物，必要时应对高危人群进行系+系统筛查。（3）使用容易致敏药物前，做好抢救准备，急救设备与药物应处于随时备用状态。,预防,（4）严格掌握用药适应征，不用容易导致过敏药物，对必须使用已知致敏药物时，应先脱敏。并在用药前使用预防性药物。（5）预防性药物包括H1 受体拮抗剂（仙特敏、苯海拉明），H2 受体拮抗剂（西咪替丁，雷尼替丁）和皮质类固醇（泼尼松）（6）随着认识的提高，医疗工作者、先天性脊柱裂和长期留置导尿的患者在进行手术时，应警惕乳胶过敏。,小结,虽然过敏性休克在麻醉中发生率并不高，但是一旦发生如不能及时的诊断并治疗后果是十分凶险的，死亡率高达3%-10%。而麻醉过程中对过敏性休克的及时诊断存在困难。通过对高危人群过敏原的筛查并术前给予H1受体阻滞剂及抗焦虑药物是有意义的，但并不能降低过敏性休克的发生率。,在麻醉过程中应高度警惕过敏反应的发生，相对其他环境发生的过敏性休克而言，手术室内有良好的监护和抢救设备，药品也伸手可及。并且在手术室特殊的环境下，工作人员的团队精神也为抢救带来便利。而及时的诊断是治疗成功的开始。,
