妊娠期梅毒与HIV（精品PPT） .ppt

1,梅毒(Syphilis),病原体：苍白螺旋体慢性全身性传染病*根据染病途径分为获得性（后天性）梅毒：95%性接触、少数通过输血等传播 胎传（先天性）梅毒临床分期及表现早期梅毒:一、二期，传染性极强*晚期梅毒：三期梅毒潜伏梅毒：早期潜伏梅毒：感染1年内，传染性较强*晚期潜伏梅毒：传染性较弱,1,2,不洁性生活史症状、体征实验室检查血清学检查 非螺旋体抗原试验测抗心拟脂抗体（筛查）原理：梅毒螺旋体组织损伤释放心拟脂 方法：康、华氏反应；RPR 螺旋体抗原血清试验直接检测抗螺旋体抗体 方法：TPHA、TPPA（确诊试验）直接镜检：一、二期病损表面刮取物涂片姬姆萨染色、镀银染色油镜下暗视野观察,梅毒的筛查及诊断,2,3,注意假阳性及假阴性反应：技术性假阳（阴）性无重复性生物学假阳性：疾病：螺旋体疾病、免疫系统疾病（SLE），感染性疾病生理：麻醉剂成瘾，妊娠，老年人等生物学假阴性：早期硬下疳(2-4周)，晚期临床如何判断？RPR阳性TPHA阴性，无临床证据2-4周复查有临床或血清学依据者驱梅治疗,梅毒筛查试验结果判断,3,4,梅毒对胎儿的影响母胎传播：宫内传播：病原体胎盘胎儿先天梅毒产时传播：分娩时通过产道传染流产，早产，死产：胎盘血管发生炎性病变胎盘功能*胎儿及新生儿受感染的表现胎盘表现，胎盘:胎儿（重量）1:4；病理，脐带有硬化表现新生儿先天梅毒的表现*,妊娠期梅毒,4,5,我国孕期梅毒发生率约0.2-0.5%全员筛查：第一次产检时作梅毒血清学筛查梅毒高危孕妇高危接触：孕28-32周及临产前再次筛查孕20周后死胎史者均需要做梅毒血清学筛查孕前梅毒患者：曾经血清学阳性：经过非正规抗梅毒治疗，应再作抗梅毒治疗已经接受正规治疗和随诊，无需再治疗对上次治疗和随诊有疑问或本次检查发现有梅毒活动征象，应再接受一疗程治疗,妊娠期梅毒的筛查,5,6,驱梅治疗的原则：早期、规则、足量治疗期及治疗后个月禁止性接触血清复发或症状复发加倍治疗、神经梅毒？梅毒患者未经治愈应避免受孕妊娠期梅毒的治疗方法早、晚期梅毒的治疗*妊娠期梅毒的治疗*妊娠期加强胎儿监护，排除胎儿畸形,梅毒的临床处理,6,7,血清学随访项目：TPHA？可终身阳性非螺旋体血清学试验随访频率：第1年:1次/3个月;第2-3年:次/半年妊娠梅毒：分娩前每月复查一次转阴速度：早期梅毒经足量规则驱梅治疗后3个月RPR抗体滴度下降2倍6个月内血清滴度下降4倍转阴时间：一期梅毒在1年以内、二期在2年以内，晚期梅毒2年后约50%仍阳性,梅毒治疗后的随访,7,8,梅毒治疗效果判断,随访时限：早期梅毒2年；晚期梅毒3年神经梅毒：随访脑脊液，次/半年完全正常治愈标准：临床治愈血清治愈：正规随诊，2年无复发、脑脊液阴性血清固定：血清持续在低滴度持续3年以上治疗失败：6个月内血清滴度下降4倍血清复发依据：由阴性转阳性，滴度升高倍,9,重复治疗的指征和方案,脑脊液检查正常，符合以下情况需重复治疗：非螺旋体血清抗体效价上升4倍最初非螺旋体抗体效价(1:32)，治疗后12-24个月抗体滴度未下降4倍有提示梅毒进展的症状或体征妊娠期梅毒治疗后，3个月血清反应滴度未下降2个稀释度或上升者重复治疗方案：苄星青霉素,240万U,1次/周,im,共3次,10,梅毒孕妇所生新生儿随访及治疗,影响围产儿结局的因素*新生儿阳性血清学结果判断*新生儿先天梅毒的诊断*新生儿先天梅毒的治疗方案*新生儿其他情况的临床追踪及处理*,10,11,HIV感染,联合国艾滋病规划署（UNAIDS）数据：至2010年8月，中国累计报告艾滋病病毒感染者总数为36.1万人，其中：艾滋病病人12.7万，死亡报告6.5万HIV致病过程：HIV 人体病毒血症 病毒gP120与CD4细胞结合 HIV-RNA进入细胞（转为DNA）HIV-DNA与宿主细胞DNA整合长期潜伏随细胞DNA转录，缓慢释放病毒大量病毒同时产生 CD4细胞破裂,免疫损伤机制,病毒破坏T（CD4+T）细胞，大量T细胞死亡 CD4+细胞缺损和功能障碍,当疾病发展到后期出现另一种类型细胞数量的降低CD8+细胞毒性杀伤细胞,疾病发生以前总是出现CD4+细胞的数量降低,HIV感染的典型病程,急性期：病毒大量复制，约2-3个月出现发热、咽炎、皮疹等，持续1-2周潜伏期（6月-20年）：病毒以前病毒形式整合于宿主细胞染色体潜伏AIDS相关综合征期：潜伏病毒被激活，大量繁殖引起免疫损伤，出现发热、消瘦、慢性腹泻、全身淋巴结肿大、PLT减少、口腔和皮肤真菌感染等症状典型AIDS期-严重免疫缺陷,三大特点：严重的细胞免疫缺陷、发生各种致命性机会性感染、各种恶性肿瘤5年死亡率90%，多在发生临床症状2年内死亡机会感染：巨细胞病毒、白色念珠菌、卡氏肺孢子虫、弓形虫感染恶性肿瘤：30%Kaposi肉瘤、恶性淋巴瘤神经系统异常：脑是HIV感染的重要部位60%AIDS痴呆症，偏瘫、颤抖、痴呆,典型AIDS(致死性艾滋病),HIV感染的母婴垂直传播,5岁以下HIV感染者90%以上为母婴传播无干预下HIV感染母婴传播率：发达国家-15%25%发展中国家-25%35%重灾区非洲国家高达50%我国CDC对云南等10个地区的调查-3538%新生儿HIV感染特点（与成人比较）：潜伏期短、疾病进展快、死亡率高,15,HIV感染的实验室检测方法,常用抗体检测方法:初筛：ELISA（第三代、第四代）；快速检测 RT（金标、硒标确证：Western Blot、RIBA常用病原学检测方法:核酸检测（cDNA测定-PCR、RNA-病毒载量）病毒培养分离P24抗原检测其他相关检测方法:CD4/CD8检测,HIV抗体筛查试验（高敏感性）,第2种筛查试验（高特异性）,阳性,阴性,阳性,阴性,第3种筛查试剂（高特异性）,疑似阳性咨询，建议确认试验,确认试验,阳性,阴性,阳性,阴性,不确定,3个月后再次确认试验,出具“HIV抗体阳性”报告提供咨询、指导、随访,出具“HIV抗体阴性”报告,知情同意选择妊娠结局,检测前咨询，知情同意,对孕妇进行HIV检测策略（常规）,常规孕期保健,婴儿12个月进行HIV抗体筛查试验,阴性,阳性,用另一种筛查试剂再次检测,阴性,阳性,排除儿童感染常规儿童保健,18个月时：再进行HIV抗体筛查试验,对父母检测前咨询，知情同意,对HIV感染的产妇分娩的婴儿HIV检测策略,影响母儿垂直传播的因素,孕期母体因素：病情程度、营养状况CD4+细胞数病毒载量妊娠合并症：胎盘损伤、绒毛膜炎产时因素：胎膜早破、产程延长、分娩方式、侵袭性操作产后：喂养方式HIV基因型：HIV-1垂直传播率高于HIV-2婴儿的遗传免疫因素,阻断母婴垂直传播措施,药物干预：抗逆转录酶病毒治疗（ART）母亲ART、新生儿ART产时干预建议终止妊娠，在妊娠38周未临产前剖宫产；若孕36周血病毒未检测到阴道分娩避免阴道分娩、会阴侧切术、助产等胎膜早破或临产早期出现胎膜破裂，应积极处理，缩短产程人工喂养,Vertical transmission of HIV,15-35%,1%,Antenatal screenMaternal ARTNeonatal ARTC.sectionNo breastfeeding,Duration of Ruptured Membranesa meta-analysis from 15 studies,The International perinatal HIV Group.AIDS 2001;15:357-368,hours,%Transmission,C.S.-Evidence to date,Metanalysis of 15 cohort studies（NEJM 1999）Transmission rate 8.2%Elect.C.STransmission rate 16.7%all other modesEuropean Mode of Delivery（Lancet1999）All received ARTTransmission rate 0.8%Elect.CSTransmission rate 4.3%vaginal deliveryFrench perinatal cohort（n=902，JAMA 1998）All received ARTTransmission rate 0.8%Elect.CSTransmission rate 6.6%vaginal delivery,Nduati R,et al.JAMA 2000;283:1167-1174,Transmission Rate(%),Breast fedCompliance:96%Mortality:24.4%,Formula fedCompliance:70%Mortality:20.0%,Randomized Trial of Formula vs.Breast Feeding,(n=204),(n=197),Birth 6wks 14wks 6mo 12mo 24mo Age,Prevention of MTCT:Strategies,PregnancyDeliveryInfantsFeedingTr.Rate-Breast 35%-Formula 25%-NVPNVPBreast 16%*ZDV from 36wksZDVZDVBreast17%*ZDV form 36wksZDVZDVFormula10%ZDV from 28wksZDVZDVFormula6-7%ZDV from 28wksZDV+NVPZDV+NVPFormula2-3%HAARTHAARTFormula1-2%HAARTHAART+C-sectionFormula1%,孕期及产时抗病毒治疗,26,新生儿的监测与处理程序,27,垂直传播的发生时间判断,母体HIV-IgG抗体可通过胎盘胎儿体内，至912个月（甚至18个月）才消失新生儿感染HIV1年后自身产生HIV抗体国际艾滋病临床小组儿科病毒学委员会宫内感染：HIV感染母亲，非母乳喂养新生儿，生48小时HIV DNA/RNA和/或p24抗原阳性产时感染：出生7天内阴性，1周至3月阳性产后（母乳喂养）感染：新生儿在母乳喂养或混合喂养下，生后后阴性，3月后转阳者排除HIV感染：18个月以上婴儿HIV抗体阴性,梅毒螺旋体,发育生活周期：分为颗粒期、球体期、螺旋体期平均30小时增殖一代生存环境：离体干燥1-2小时死亡41中1-2小时死亡对化学消毒剂敏感，1-2%石炭酸 数分钟死亡,29,30,30,梅毒病原体,梅毒螺旋体慢性全身性传染病,31,病期：潜伏期24周，28周自行消退感染部位：生殖器皮肤粘膜(外阴或宫颈),淋巴结表现：圆形红色硬结，表面糜烂，边缘整齐，无痛表面分泌物大量苍白螺旋体，传染性强伴淋巴结肿大、无痛、不破溃血清反应：24周后可呈阳性传染性：极强,一期梅毒（硬下疳）,31,32,一期梅毒（硬下疳）,传染性：极强,33,二期梅毒,病期：一期6-10周后感染：血、全身、淋巴表现：类感冒样症状 皮肤梅毒疹、不痒血清反应：100%阳性传染性：极强,34,三期梅毒,病期：二期治疗不当感染部位：内脏 心、血管系统 神经系统 骨骼系统血清学反应：70%阳性传染性：弱,34,35,潜伏梅毒的诊断依据,血清试验阳性早期：有过一期梅毒或二期梅毒症状其性伴确有一期(二期)梅毒或早期潜伏梅毒12月内有可能的暴露引起的感染,36,未治疗梅毒80%围产期结局异常40%死产20%围产儿死亡20%活婴严重新生儿感染围产期结局与梅毒分期直接相关早期梅毒（未治疗）：70%-100%垂直感染梅毒早期潜伏梅毒（未治疗）40%垂直传播梅毒晚期潜伏梅毒（未治疗）10%垂直传播梅毒,妊娠期梅毒对胎儿的影响,36,37,母亲确诊为梅毒患者新生儿有两种以上的梅毒临床表现：趾端掌趾脱皮、皮肤斑疹肝脾肿大、病理性黄疸低体重儿、贫血、呼吸困难等辅助检查：长骨及胸部X线检查脑脊液分析血清学检查：非螺旋体和螺旋体血清学检查,新生儿先天梅毒的表现,37,38,青霉素疗法：最佳选择苄星青霉素240万肌注1次/周，1次（120万，分两边肌肉注射）青霉素过敏者强力霉素 0.1g Bid连续14天四环素 0.5g qid连续14天头孢曲松 1g im Qd 10-14天阿奇霉素 2g 单次口服（效果尚不确定）在严密观察下应用青霉素脱敏法,早期及早期潜伏梅毒的治疗,38,39,青霉素疗法：最佳选择苄星青霉素240万肌注1次/周，连续3周普鲁卡因青霉素：80万单位,QD，肌注,连续20d；必要时间隔2 周后重复治疗1 个疗程青霉素过敏者强力霉素 0.1g Bid连续28天四环素 0.5g qid连续28天,晚期及病期超过1年潜伏梅毒,39,40,心血管梅毒的治疗,住院治疗，先治疗心衰等症状防吉海反应：用药前1天服泼尼松,10mg Bid 3天不用苄星青霉素青霉素从小剂量开始：首日：水剂青霉素G 10万U，im Qd；次日：10万U，Bid第三日：20万U，Bid；第四日：普鲁卡因青霉素G,80万U,im,Qd,15天两个疗程或多疗程，间隔2周非青霉素治疗：同晚期梅毒的治疗方案,40,41,神经梅毒的治疗,住院治疗防吉海反应：用药前1天服泼尼松,10mg Bid 3天方案1：水剂青霉素G+苄星青霉素(2药,5周)300400万U iv drip q4h 18002400万U/日，连续1014天继以苄星青霉素：240万U，1次/周，连续3次方案2：普鲁卡因青霉素+苄星青霉素(3药,5周)普鲁卡因青霉素 240万U，Qd；10-14天丙磺舒 0.5g，Qid，1014天继以苄星青霉素G 240万，1次/周，连续3次,41,42,青霉素（首选，唯一确认能防止先天梅毒方法）苄星青霉素240万肌注1次/周，2周有报道：妊娠早期、晚期各治疗一个疗程青霉素过敏者深入探究过敏史的可靠性，必要时重作PG皮试对青霉素过敏者,首选脱敏再用青霉素治疗脱敏处理:需在有急救条件医院进行，脱敏是暂时的,患者日后对青霉素仍过敏头孢曲松，0.25-1g im Qd，7-10天(报道)红霉素 0.5g qid连续14天对胎儿梅毒无效，新生儿出生后青霉素补治,妊娠期梅毒的治疗,42,43,新生儿阳性血清学结果判断,RPR（+）或 TPPA（+）诊断先天梅毒？母亲梅毒及治疗情况婴儿出现梅毒的临床表现母亲和婴儿血非螺旋体抗体滴度差别出生后随访：频率：出生时、1、2、3、6、9、12个月；一岁后每半年阴性或维持低滴度正常规律：非螺旋体抗体：3个月时下降，6个月消失螺旋体抗体可存在一年，超过18个月按先天梅毒处理,43,44,新生儿先天梅毒的诊断,诊断或高度怀疑先天梅毒的依据先天梅毒的临床症状和体征从病变部位、胎盘或脐带处找到梅毒螺旋体体液抗梅毒螺旋体IgM 抗体(+）婴儿血非螺旋体抗体滴度较母血增高 4倍疑似先天梅毒患儿的检查项目脑脊液检查、血常规检查、肝功能检查长骨X 线检查、胸片、颅脑超声、眼底检查,45,诊断或高度疑似先天梅毒患儿按先天梅毒治疗方案1：水剂青霉素 G：总疗程10日（首选）新生儿(7天婴儿:5万U/kg,iv drip,q8h方案2：普鲁卡因青霉素:5万U/kg,im,Qd 10天方案3：（仅用于疑似或预防性治疗）苄星青霉素：5万/kg/日，1次分两臀肌注,先天梅毒的临床治疗,45,46,孕期规范治疗能明显改善预后二期梅毒治疗后先天梅毒防治率可达94.7%一期与晚期潜伏梅毒：防治率达100%早期诊断及治疗能明显改善预后孕周20 时治疗，先天梅毒防治率可达99.4%距分娩30d 内治疗，先天梅毒很难避免，新生儿生后即需驱梅治疗先天梅毒发生与孕妇梅毒血清抗体滴度相关孕妇梅毒血清滴度越高，死胎(产)发生率越高,影响围产儿结局的因素,46,47,新生儿临床追踪及处理（1）,当梅毒孕妇所分娩婴儿，体检无异常发现，婴儿非螺旋体抗体滴度 4倍母血抗体滴度母亲符合下列情况：梅毒未经治疗或未恰当（充分）治疗者产前不到1个月时间内开始梅毒治疗者妊娠期应用非青霉素疗法抗梅毒治疗后,非螺旋体抗体滴度降低不理想分娩婴儿的检测包括：脑脊液检查、长骨X线检查、血液常规检查新生儿：苄星青霉素,5万U/kg,肌肉注射,1次,48,当梅毒孕妇所分娩婴儿体检无异常发现婴儿非螺旋体抗体滴度 4倍母血抗体滴度在分娩前1个月恰当治疗者抗梅毒治疗后,非螺旋体抗体滴度降低超过4倍晚期潜伏梅毒血非螺旋体抗体滴度维持低水平孕妇无梅毒复发或再感染证据者上述婴儿无需进行有关临床和实验室的检测可选择单纯观察或苄星青霉素,5万U/kg,肌肉注射,1次,新生儿临床追踪及处理（2）,48,49,妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿：体检无异常发现,婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度 4倍母抗体滴度若母亲符合下列情况母亲在怀孕前得到恰当治疗孕期和产时非梅毒螺旋体抗体滴度稳定地维持在低水平(VDRL 1:2;或RPR 1:4)无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测无需对婴儿进行治疗或选择苄星青霉素,5万U/kg,肌肉注射,1次,新生儿临床追踪及处理（3）,49,