川崎病的诊治进展及随访.ppt
川崎病的有关诊断、治疗进展及随访策略,川崎病诊断标准,持续发热5以上眼结合膜天充血唇及口腔改变四肢末端改变皮疹颈淋巴结肿大,发热+其他4条主要症状发热+冠状动脉瘤+4条主要症状,川崎病热型,超声心动图,正常冠脉主干内径 3岁 2.5mm 9岁 3.0mm 14岁 3.5mm冠状动脉扩张 冠脉内径正常范围或冠脉内径与主动脉根部内径之比0.3,冠状动脉扩张和冠状动脉瘤,分度轻度 内径4.0mm中度 内径4.08.0mm重度 内径8.0mm,冠状动脉瘤定义冠状动脉的局限性扩张扩张处内径 扩张前后处的内径1.5,典型川崎病（任何年龄）IVIG 2 g/kg 12hs内输入（婴儿有心功能不全在24d内分次使用）阿司匹林3050mg/kg.d 分qid进行心电图和心脏超声检查体温正常后：阿司匹林 25mg/kg.d 顿服 持续最少 8 周疾病退热期重复心电图和心脏超声检查,不典型川崎病问题,诊断标准6项只符合4项或3项 超声或心血管造影证实有冠状动脉 A 瘤，属重症，多见于6月or8岁诊断标准6项中只有4项符合 UCG见冠状动脉壁辉度增强应除外其他感染疾病,目前观点,发热3天以上，不能以其他病因解释只符合部分川崎病诊断标准血生化和免疫学检查提示显著的炎性反应 应考虑川崎病可能,非典型KD诊断参考项目,症状方面 发热3天以上，仍有不能解释的 激惹现象,颈部淋巴结肿大仅位于胸锁乳突肌前缘眼结膜充血，但角膜周边苍白圈（角膜周边不充血）有发热病史，无典型体征，但热退后指趾末端出现脱皮,体征方面,BCG接种处自出现红斑肛周脱皮阴囊皮肤红肿，腹股沟、腘窝等皮肤皱折处皮肤潮红或蜕皮发现心脏杂音(二尖瓣关闭不全、心包摩擦音),尤其病程中新出现的杂音,BPC CRP、ESR UCG-冠脉扩张或辉度增强 肱动脉内皮舒张功能低蛋白血症、低钠血症裂隙灯检查眼前房有絮状浮 游物,实验室检查方面,川崎病治疗的有关问题,IVIG用法用量,1日疗法静滴 2g/Kg，浓度5%，812小时缓慢滴注，最大量50g,IVIG耐药治疗问题IVIG耐药定义,指KD发病3-9天内，IVIG治疗后仍发热（38），持续48-72hCRP、WBC（尤指中性粒细胞）仍增高BPC减少、血浆白蛋白降低（尤其30g/L)超声心动图显示冠状动脉辉度,IVIG耐药对策,重复IVIG 1.0g/kg 一次静脉滴注加糖皮质激素治疗 甲基强的松龙或强的松乌司他丁（蛋白酶抑制剂）,Nohaka(2000年）推荐：甲基泼尼松+IVIG,IVIG追加1-2g/kg甲基强的松龙（15-20）mg/(kg d)iv 1天 之后强的松2 mg/（kg d）p.o，逐渐减量上述治疗24h不退热，加乌司他丁 IV，连用5-9d，3000u-5000u/kg，3次/日,关于激素治疗新观点,糖皮质激素不再是禁忌症IVIG耐药时首选应用主张和IVIG同时合用必须与抗凝药合用有人主张将IVIG激素作为KD的首选治疗方案,IVIG+糖皮质激素治疗,方案一IVIG+强的松2mg/kg/天 分3次 CRP正常 强的松1 mg/kg/天5天 强的松0.5 mg/kg/天5天 停激素,IVIG+糖皮质激素治疗,方案二（适用于重症）IVIG+甲基强的松龙（15-20）mg/kg/天iv(1-3)天 强的松2 mg/kg/天 p.o.CRP正常 强的松1 mg/kg/天5天 强的松0.5 mg/kg/天5天 停激素,心肌保护问题,病理 100%KD病例存在心肌炎病理改变临床、ECG、UCG既往对川崎病心肌保护问题重视不够建议 在川崎病急性期和恢复期早期应用 心肌保护药物如：大剂量VitC静脉滴注及1，6-二磷酸果糖等,KD并发缺血性心脏病 的随访检查手段和处置策略,KD发病第6到8周是 冠状动脉瘤和冠状动脉扩张形成的高发期冠脉病变大多数在KD发病后12年内形态上恢复正常约有1%的KD患儿，其冠脉病变会发展成巨大冠状动脉瘤或冠脉局部产生严重狭窄,冠状动脉瘤伴血栓形成及冠状动脉狭窄病变的逐渐进展，是引起冠状动脉闭塞的两大原因 冠状动脉瘤伴血栓形成多发生于起病后数月 冠状动脉闭塞者常在起病2年后发生,KD进展为缺血性心脏病通常要经历较长时间，且症状不典型 对选择合适、敏感、安全、经济的检查方法进行长期随诊,以早期发现冠脉病变进展和心肌缺血存在及时进行干预治疗，对预防心肌梗塞和猝死发生至关重要,常用随访检查手段评估,二维超声心动图（2-DE）目前仍是诊断KD冠状动脉瘤和冠状动脉扩张的有效、简便和实 用的方法 2-DE无创，可多次重复操作，应作为KD随访的主要内容 2-DE的主要缺点是对冠脉狭窄和冠脉远端病变显示不理想采用高频探头（7.5MHz），对冠脉狭窄、闭塞病变检测的敏感性和特异性皆明显增高,常用随访检查手段评估,血管内超声显像可在一些冠脉造影显示正常的冠脉节段发现内膜增厚、钙化及中膜组织结构改变 优点是能够直接观察冠脉血管壁的病理变化 缺点是技术要求高、仪器昂贵及侵入性应用 受到限制,常用随访检查手段评估,常用随访检查手段评估,12导联常规心电图ECG检查简便、易行，应做为KD随访的常规 ECG常可提供与心肌缺血或心肌梗塞有关的有价值的信息：T波低平或倒置，ST段下移或抬高，PR间期或QT间期延长，异常Q波以及可能出现的心律紊乱。,常用随访检查手段评估,心脏负荷试验能够了解心脏血流灌注情况和冠脉储备能力，用于诊断心肌缺血和评估发生心肌梗塞的危险性 负荷心电图试验 负荷核素试验 负荷超声心动图试验,大于10岁年长儿、青少年及成人多进行运动 负荷试验，如运动平板和踏车试验小于10岁儿童因不能很好配合进行运动试验，故常用多巴酚丁胺、潘生丁等药物负荷试验,常用随访检查手段评估,负荷心肌灌注SPECT显像为目前诊断心肌缺血的主 要方法，具有高敏感性冠脉造影显示正常的KD随访对象，SPECT负荷心肌 灌注可显示异常这可能与冠脉动力性狭窄或冠脉远端小血管闭塞心肌 微循环障碍有关因此冠脉造影正常亦不能完全否定心肌缺血存在，应结合SPECT结果综合分析,常用随访检查手段评估,负荷超声心动图主要用来观察节段性室壁运动改变，能早期发现心肌缺血，其准确性与核素负荷相仿优点：简便、快速、非侵入性和无核素放射缺点：是由于受到肺组织干扰，有时难以获得质量满意 的二维图像，此外，心肌缺血的短暂性亦是其检查受限 的因素,常用随访检查手段评估,运动负荷心电图试验简便易行，亦是临床常用方法缺点：对心肌缺血诊断的敏感性和特异性相对较低多巴酚丁胺负荷的胸前多导心电图可提高心肌缺血诊断的敏感性和特异性,常用随访检查手段评估,常用随访检查手段评估,选择冠状动脉造影能直观地显示冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄和闭塞等，故目前仍是诊断冠状动脉病变的金标准 缺点：对冠脉内膜及管壁的病理改变检查效果差，有侵入性、辐射损伤、费用昂贵和不易重复KD随访是否做冠状动脉造影，临床医生必须权衡利弊，正确做出选择,KD随访做冠状动脉造影的指征：2-DE显示冠状动脉瘤持续不消退、节段性冠状动脉狭窄可疑或室壁运动异常 临床有明显的心肌缺血表现，ECG或放射核素心肌灌注显像提示心肌缺血,常用随访检查手段评估,常用随访检查手段评估,冠脉磁共振血管造影术（MRA）对冠脉管腔的显像效果同冠脉造影MRA为非侵入性，能直接观察冠脉血管壁的组织结 构，有人认为可以取代冠脉造影作为诊断冠脉病变 的金标准目前尚缺乏大样本的对比研究,血脂检查：川崎病随访对象每年应做一次血脂检查，直至恢复正常,常用随访检查手段评估,KD的随访处置策略,美国心脏病协会根据KD有无冠状动脉并发症及程度，建议随访处置原则如下,1、在病程中无冠状动脉受累或急性期冠状动脉仅呈一过性扩张者，8周后可停用阿司匹林等药物治疗，体力活动不受限制。发病后3个月和发病后一年，可随诊体检和复查2-DE和ECG。无心肌缺血表现者随访时间为一年。冠脉有一过性扩张者，医生可选择部分病人间隔3-5年随访一次,2、KD并发小到中等冠状动脉瘤者，每天应口服阿司匹林3-5mg/kg治疗，直到冠状动脉瘤消失。在10岁前，每年随访应复查2-DE和ECG。如果心脏负荷试验提示心肌缺血或2-DE提示冠状动脉狭窄，建议做冠脉造影检查。,病程第8周后不应限制体力活动，但10岁以后应隔年做一次心脏负荷试验，根据负荷试验结果决定限制体力活动与否,3、KD并发一个或多个巨大冠状动脉瘤、或多个小到中等冠状动脉瘤但无冠状动脉闭塞者，应长期服用阿司匹林（3-5mg/kg/d）+华法令抗凝治疗,至少每6个月复查一次ECG，每年复查一次超声心电图和胸部X光平片。大于10岁儿童及青少年每年至少做一次运动负荷试验，小于10岁儿童，如怀疑心肌缺血应做心脏药物负荷试验。若心脏负荷试验或2-DE检查提示冠状动脉狭窄，则需冠状动脉造影确诊,临床医生根据冠状动脉狭窄程度及心脏缺血表现决定治疗策略，如决定采用常规扩管抗凝治疗或心导管介入治疗。小于10岁儿童不应限制体力活动，大于10岁患儿及青少年则不宜参加竞争性体育活动，运动负荷试验提示心肌缺血者娱乐性体育活动亦应受限制,KD并发冠状动脉分支闭塞者，应长期应用阿司匹林（3-5mg/kg/d）+华法令治疗，并建议服用钙通道阻滞剂，以减少心肌氧耗,至少半年复查一次2-DE和ECG，至少一年做一次长程心电图（Holter）和心脏负荷试验。如果非侵入性检查及临床发现有心肌缺血，应积极做冠状动脉造影，以决定治疗策略。如果新发现心肌局部缺血或呈不稳定型心绞痛，应再次做冠状动脉造影检查,该类KD病人应限制竞争性体育活动，并根据心脏负荷试验和心肌灌注显像情况决定限制普通体力活动与否,No CAA 8周停用阿司匹林 终身随访 q2ys,CAA8mm不伴狭窄 继续阿司匹林 ECG和UKG q6m CAA消失则停用阿司匹林 多处CAA行负荷试验 回避发生粥样硬化的危险因素,CAA8mm伴/不伴狭窄阿司匹林25mg/kg.d终身使用 考虑使用华法令ECG和UKG q6m回避发生粥样硬化的危险因素终身随访,总之，应科学地确定随诊方案，以便早期发现容易诱发心肌梗塞和猝死的高危人群，进行早期干预，从而改善KD的长期预后。具体随访策略尚待进一步探讨和完善,
