呼吸系统图监测.ppt

,呼吸系统监测,临床技术操作规范重症医学分册,机械通气患者应常规进行呼吸力学监测，对于急性呼吸衰竭病因诊断、评价疾病状态、观察对治疗的反应、调整通气模式和参数等均有重要意义。,概 述,呼吸系统监测可采用专用的呼吸系统监测仪。随着微电子技术的应用和机械装置的改进，现代呼吸机已经可以监测呼吸系统的大部分指标和进行相关的操作：各种气道压力、流速和容积的变化，吸气末阻断和呼气末阻断操作，压力、时间、流速-时间和容积-时间曲线，压力-容积(P-V)环，流速-容积(F-V)环等。,概 述,部分呼吸机还可监测一些特殊指标和进行一些特殊操作，如气道闭合压(P0.1)，描记准静态P-V曲线等。具有屏幕显示功能的呼吸机使得呼吸系统的监测更加容易和一目了然。,概 述,第一节 气道压力,气道压力监测是最基本的监测手段，常见的监测指标包括气道峰压(Ppeak)，平均气道压(Pmean)、平台压(Pplat)等。,第一节 气道压力,【操作方法及程序】在呼吸机面板或其他呼吸监护设备上监测各种压力数值及波形。在压力控制模式常用监测指标为最高气道(Phigh)，平均气道压(Pmean)以及呼气末正压(PEEP)。,第一节 气道压力,【操作方法及程序】在定容控制通气时，监测可以得到如下图所示的曲线，可获得气道峰压(Ppeak)、平均气道压(Pmean)，平台压(Pplat)，呼气末正压(PEEP)。,第一节 气道压力,气道峰压,气道平台压,用以克服气道阻力（P1）,用以克服弹性阻力（P2）,容量控制模式时的压力-时间曲线,Logo,第一节 气道压力,峰值压力-呼吸机送气过程中的最高压力-容量控制通气时取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流速和气流模式-压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近-用于克服胸、肺粘滞阻力和弹性阻力。与吸气流速、潮气量、气道阻力、胸肺顺应性和呼气末正压（PEEP）有关。,第一节 气道压力,平台压力-平台压力为吸气末屏气0.5秒（吸气和呼气阀关闭，气流为零）时的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近-压力控制通气时，如吸气最后0.5秒的气流流速为零，则预设压力即为平台压力-用于克服胸肺弹性阻力。与潮气量、胸肺顺应性、PEEP有关。若吸入气体在体内有足够的平衡时间，可间接反映肺泡压。,Logo,第一节 气道压力,呼气末压力-呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压-在呼气末，如气道压力低于肺泡内压力，则与内源性呼气末正压有关(当吸气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍为正压，即产生内源性呼气末压力),Logo,第一节 气道压力,非弹性阻力，包括气道阻力、惯性阻力和组织的粘性阻力，占总阻力的30%。弹性阻力：（肺和胸廓的弹性阻力），占总阻力的70%,是平静呼吸时主要阻力。,Logo,第一节 气道压力,【注意事项】1监测需在患者自主呼吸吸完全抑制或较微弱、相对平稳状态下进行，平台压的准确测量需采用吸气末阻断法进行。2.不同的监护设备所提供的压力监测点有所不同，各种压力采用的缩略符也有所不同，应参考仪器使用说明分析数据。,Logo,第一节 气道压力,【注意事项】3因受人工气道、机械通气管路和呼吸机活瓣的影响，测量的数值与真实的肺力学情况可能存在一定的差异。而且，需要定期校定压力检查是否准确。,Logo,第一节 气道压力,【注意事项】4机械通气时应设定安全的压力报警限以保证通气安全，一般情况下气道峰压不应超过40cmH2O，气道平台压应控制在30-35cmH2O以内。5在正压通气条件下，很多生理指标将发生改变，如CVP、PAWP等，应结合临床分析上述参数的实际意义。,Logo,第二节 气道阻力,气道阻力是气体通过气道进入肺泡所消耗的压力，阻力主要源于气体在气道内流动时气体分子之间及气体分子与气道壁之间产生的摩擦力。与气体流速、气道长度、管径以及气体的黏滞力密切相关，在整个呼吸过程中气道阻力是不断变化的，呼吸机通过计算压力和流速的变化提供气道阻力监测。,Logo,第二节 气道阻力,【操作方法及程序】患者在机械通气情况下，常采用吸气末阻断法：定容控制通气时，给予恒流速（方波）送气，在吸气末阻断气流，使气道压维持在平台压。在吸气末阻断后，峰压迅速下降，35s后达到平台压。,Logo,第二节 气道阻力,【操作方法及程序】同时监测流速(F)的变化，根据公式：气道阻力(Raw)=(Ppeak-Pplat)/F，单位是cmH2O/L/s 即可计算出气道阻力。目前大部分呼吸机可在定容控制通气时，通过持续按压“吸气末屏气inspiration hold键”，激活吸气末屏气，呼吸机可自动计算阻力值，并在屏幕上显示。,Logo,第二节 气道阻力,【注意事项】1由于人工气道、呼吸机活瓣等因素的干扰，实测的气道阻力要高于真正的阻力数值。2吸气末阻断法要求除流速恒定和呼吸肌放松外，还必须有一定的平衡时间(35s)，对自主呼吸较强和非恒流的情况不适用。,Logo,第二节 气道阻力,【注意事项】3气道阻力只是反映呼吸过程中的黏滞阻力，而呼吸过程中还有其他的阻力，如肺和胸廓运动所产生的弹性阻力和惯性阻力。4气道阻力过高可能由于疾病本身所致，也有可能人为或机械因素所致，应加以区分，如人工气道、管路所产生的阻力。,Logo,第二节 气道阻力,【注意事项】5气道阻力具有流速与容积依赖性，测量时应保证送气流速和肺窬积在测定前后基本可比。,Logo,第三节 顺应性,顺应性为弹性回缩力的倒数，整个呼吸系统的顺应性包括肺和胸廓两方面因素，又分静态顺应性与动态顺应性，呼吸机通过气道压力和容量监测推算出呼吸系统总体顺应性。,Logo,【操作方法及程序】顺应性的测量与气道阻力的测量方法类似，可通过吸气末阻断法和呼气末阻断法获得公式中的压力值，同时监测容量的变化，根据以下公式即可算出。呼吸系统总静态顺应性(Cst)=VT/(Pplat-PEEPtot)简易的公式为：(Cst)=VT(Pplat-PEEP)呼吸系统总动态顺应性(Cdyn)=VT/(Ppeak-PEEP-PEEPi),第三节 顺应性,Logo,【注意事项】1应用吸气末阻断法测量肺顺应性时，除需要流速恒定和呼吸肌松弛外，还必须有一定的平衡时间(3-5s)，对自主呼吸较强和非悄流的情况不适用。2所测得的顺应性值为平均值，不能反映呼吸系统在整个通气过程中的变化。3顺应性监测时应注意PEFPi对其数值的影响，PEEPi过高时可导致顺应性值的异常降低，导致临床判断失误。,第三节 顺应性,Logo,第四节 内源性呼气末正压,呼气气流受限造成了呼气末肺泡内压高于大气压，造成内源性呼气末正压(PEEPi)的产生。PEEPi也称为自主PEEP(autoPEEP)，临床分为静态与动态PEEPi。,Logo,第四节 内源性呼气末正压,【适应证】机械通气应常规检测PEEPi，尤其是以下情况：气道阻塞性疾病(如COPD、支气管哮喘），呼气时间短，高分钟通气量，气道压过高，人机不同步，不可用循环因素解释的血流动力学不稳定等。,Logo,第四节 内源性呼气末正压,【禁忌证】没有绝对禁忌证，当出现如下情况时需慎重：气胸或纵隔气肿时，心功能不全尤其是严重右心功能不全时。,Logo,第四节 内源性呼气末正压,【操作方法及程序】1对于无自主呼吸的病人，通常采用呼气末阻断法测定，此时所测PEEPi为静态PEEPi，为所有肺泡的平均PEEPi。(1)在机械通气条件下，将病人镇静、肌松。(2)将外源性PEEP调节为O（也有学者主张将呼吸机与病人断开）。(3)按“呼气末暂停”键，监测开始，显示的数值即为静态PEEPi。,Logo,第四节 内源性呼气末正压,t,P,PEEPi,呼气末阻断,Logo,第四节 内源性呼气末正压,【操作方法及程序】2对于有自主呼吸的病人，可采用食管囊压技术测定，此时所测PEEPi为动态PEEPi，为最小的PEEPi。食管囊压技术操作过程如下：(l)食管内放置食管气囊导管，连接压力传感器，连续显示胸腔内压力。(2)从吸气开始(A)至吸气流速产生(B)之前的食管压下降即为动态PEEPi。,Logo,第四节 内源性呼气末正压,Logo,第四节 内源性呼气末正压,【注意事项】1测定静态PEEPi时应保证病人完全镇静，甚至肌松，否则数值不准。2测量前需将PEEP调至OcmH2O 3为准确起见，可重复监测23次后取平均值。,Logo,第五节 气道闭合压,气道闭合压(airway occlusion pressure，P0.1)是吸气开始后关闭气道0.1s所测得的压力。此指标反映呼吸中枢驱动强度。在自主呼吸期间，P0.1异常升高可以提示中枢驱动增加，但神经-肌肉功能不良时。P0.1可能低估中枢驱动的增加。,Logo,第五节 气道闭合压,Logo,第五节 气道闭合压,【适应证】1P0.1可作为反映中枢驱动力的指标。2自主呼吸模式下，可以更好地了解自主呼吸能力并调节适宜支持水平。3在脱机过程中根据动态监测P0.1的变化调节支持水平。4作为预测成功脱机的指标之一。5在辅助通气条件下，测定P0.1可以了解呼吸机支持的程度，以防止支持不足或支持过度,Logo,第五节 气道闭合压,【禁忌症】：无【操作方法及程序】1在测定前需稳定呼吸，为消除体位的影响（平卧位，半坐位），每次测定应取相同的体位，以便动态观察。,Logo,第五节 气道闭合压,【操作方法及程序】2P0.1临床有两种测定方法。(l)单一呼吸测定法：由呼吸机备有测量程序（手工操作），单次进行在呼吸末气道闭合的方法进行分析。每次取值至少3次，算出平均值。(2)连续测定法：当呼吸机为压力触发并且没有flow-by时，呼吸机自动连续分析最小的气道闭合压，可连续显示P0.1数值。,Logo,第五节 气道闭合压,【注意事项】1测定P0.1时，患者需有相对稳定的自主呼吸。2不同体位可影响P0.1的测定结果。3P0.1的测定不应在流速触发或有flow-by的情况下测定，此时明显干扰测定值。,Logo,第六节 呼吸力学曲线与呼吸环,压力、容积和流速是呼吸机监测最基本的指标，将其中两种指标相结合，在每个呼吸周期得到闭合的呼吸环，常用的呼吸环为压力一容积环，容积一流速环，压力-流速环。,Logo,第六节 呼吸力学曲线与呼吸环,【适应证】适用于机械通气患者，尤其适用于以下患者。l呼吸衰竭诊断未明的患者。2急性呼吸窘迫综合征患者。3慢性阻塞性肺疾病患者。4急性心源性肺水肿患者。5呼吸机依赖患者。,Logo,第六节 呼吸力学曲线与呼吸环,【适应证】适用于机械通气患者，尤其适用于以下患者。6困难脱机的患者。7行心肺手术或移植的患者。8有肺损伤的高危患者。9有严莺心肺疾患的患者。10老年患者,Logo,第六节 呼吸力学曲线与呼吸环,（一）流速一时间波形【操作方法及程序】可通过调整呼吸机的波形监测为流速-时间波形监测。1自主呼吸时为正弦波，呼吸机控制通气时可有方波、减速波或加速波。2呼气气流波形反映呼吸系统的机械特性、通气机管路和患者气管阻力的变化。,Logo,第六节 呼吸力学曲线与呼吸环,（一）流速一时间波形【操作方法及程序】3当存在呼气气流限制，吁气气流不能到达基线时，提示肺过度肺膨胀和PEEPi的存在。4波形的异常可提示通气管路有阻抗或阻塞。(l)呼气时间延长，吸气气流一时间波形正常，呼气阻力增加。(2)吸气气流减小，吸气时间延长，呼气气流波形正常，表明吸气阻力增加。,Logo,第六节 呼吸力学曲线与呼吸环,（二）压力一时间波形【操作方法及程序】可通过调整呼吸机的波形监测为压力一时间波形或应用床边呼吸功能监测仪器监测。,Logo,第六节 呼吸力学曲线与呼吸环,（三）容积一时间波形【操作方法及程序】可通过调整呼吸机的波形监测为容积一时间波形或应用床边呼吸功能监测仪器监测。,Logo,第六节 呼吸力学曲线与呼吸环,（四）流速-容积环（F-V环）【操作方法及程序】1目前大部分呼吸机可监测F-V环，其吸气部分是由通气机设定的，呼气部分由患者呼吸系统弹性回缩力、气道和气管导管的阻力等因素决定。2当存在呼出气流限制，呼气潮气量曲线显示特征性的曲线形状（凸向容量轴），并在下一次机械吸气开始吸气气流突然终止，提示存在PEEPi及动态肺过度膨胀（见下图：）。,第六节 呼吸力学曲线与呼吸环,（四）流速-容积环（F-V环）,Logo,第六节 呼吸力学曲线与呼吸环,3连续最大F-V环可用于评价对治疗（支气管扩张药）的反应。4F-V环外形突然变化说明急性临床状况恶化（即急性支气管痉挛、大气道黏液栓、气管导管扭结增加上气道阻力）5存有大量分泌物患者F-V环呼气部分呈特征性锯齿样外形，经过吸痰后可以恢复正常。,（四）流速-容积环（F-V环）,Logo,第六节 呼吸力学曲线与呼吸环,【注意事项】1呼吸系统以容积功能描记时的F-V环，最大F-V环广泛用于诊断肺功能的实验，在阻塞性、限制性疾病及上气道阻塞发生特征性F-V外形异常。近代呼吸机可连续监测F-V环的变化。2在ICU描记最大F-V环明显受到限制。因为产生最大能重复的用力呼吸需要病人完全合作。,（四）流速-容积环（F-V环）,Logo,第六节 呼吸力学曲线与呼吸环,（五）静态压力-容积环（P-V环）呼吸系统的P-V环是描述整个呼吸系统静态机械特征，是用于诊断目的的生理学方法，是严重肺疾病测定肺功能的实验方法之一。曲线两个特殊点作为机械通气的目标.LIP：代表吸气顺应性改善的点，指出萎陷肺泡复张点.UIP：代表肺过度膨胀点。目前床旁描记P-V环业已作为监测、诊断和通气机治疗研究的重要手段。,Logo,第六节 呼吸力学曲线与呼吸环,（五）静态压力-容积环（P-V环）【操作方法及程序】描记P-V曲线的方法有低流速方法（1OL/min)、吸气阻断法、超大注射器方法。临床常用低流速法和吸气末阻断法描记P-V曲线。,Logo,第六节 呼吸力学曲线与呼吸环,（五）静态压力-容积环（P-V环）1流速法操作步骤(1)在充分镇静的基础上，应用肌松药，以完全抑制病人的自主呼吸。确认血流动力学稳定和自主呼吸消失后继续以下操作。(2)机械通气模式设为压力控制通气(PCV)，Fi02=lOO%,PEEP=O cmH20,调节压力控制水平和吸呼比(I/E),使潮气量和通气频率(RR)与初始设置近似。若在此过程中脉搏血氧饱和度(SPO2)下降至88%以下，应停止P-V曲线测量。(3)调节PCV至35cmH20，测量此时的VT，再调回初始位置。(4）将模式改为窖积控制通气(VCV)调节VT与PCV时的VT相等RR一68/minPEEP-O cmHz()，I/E=4 t 1i02100%流速波形为方波，测定此时的P-V曲线。(5)将模式和参数转回到初始PCV的设置。(6)部分呼吸机设有低流速法测定PV曲线的快捷方式：从5L/min流速描记P-V曲线，临床操作方便，准确。,Logo,第六节 呼吸力学曲线与呼吸环,（五）静态压力-容积环（P-V环）2吸气末阻断法操作步骤(l)镇静。充分镇静的前提下，给予肌松药。(2)将通气方式设为容积控制通气(3)待病人自主呼吸完全消失及各项生理学指标稳定后，记录基础通气参数，测定PEEPi共3次。(4)预设潮气量的确定：最低50ml，最大不超过800ml，或不能使相应的平台压超过35cmH2O以50lOOml为间隔，设置12-15个测量点。以随机的方式安排测量点的顺序。(5)将PEEP ifH为OcmHzO按随机提供的潮气量大小设置不同的潮气量，在各潮气量通气35次后，通过恃续按压inspiration hold键3s以上以测定相应的平台压(6)每完成一次测量后需返回基础通气状态1015次通气后，再输入下一个潮气量并测定相应的平台压，直到完成所有的测量。(7)待肌松药效基本消除后，停用镇静药。(8)按测定的平台压和相应的潮气量描记P-V环。,Logo,第六节 呼吸力学曲线与呼吸环,（五）静态压力-容积环（P-V环）【注意事项】1在正常呼吸范围(接近FRC)弹性回缩力产生的压力与肺容量呈线性关系弹性回缩力的倒数是顺应性，即P-V曲线的斜率呼吸系统弹性（指肺与胸壁）回缩力平均lOcmH2O/L，相当呼吸系统顺应性(Crs0.1LcmH2O)。2呼吸系统在容量的两个极端曲线变平反映了肺顺应性下降，正常呼吸系统完全膨胀压力大约35cmH2O。3充气与放气P-V曲线的区别：表明肺机械特性变化是可塑性弹性物质的钓征涉及压力一容量的滞后现象，大部分是由于肺泡内层表面活性物质作用的结果 4P-V曲线的充气支LIP是预测最小PEEP防止肺泡萎陷，而UIP是由丁粗略估计最大压力相当于肺活量的85%-90%。P-V曲线的放气支最大弯曲点要比LIP高23cmH2O。5呼吸环的任何改变都可能包括机械性和病理、生理改变两方面原因分别或同时存在，应注意鉴别并采取合适的处理方法 6不同的通气模式下对于呼吸环的解释是不同的，主要分为3种情况：压力控制模式、容量控制模式和自主呼吸模式。,Logo,第七节 呼吸功监测,危重患者呼吸支持既要防止支持过度，导致呼吸肌废用性萎缩（医源性呼吸机依赖），又应防止支持不足，导致呼吸肌疲劳，呼吸氧耗增加。因此必须监测呼吸功，了解患者的呼吸功能和呼吸机对患者的影响，指导机械通气模式和参数的调整，呼吸功实际上是对呼吸肌后负荷的一种评估。,Logo,第七节 呼吸功监测,吸气时影响肺膨胀的主要因素为胸肺弹性阻力（胸肺顺应性）和非弹性阻力（气道阻力和组织黏性）。呼吸肌收缩产生的力，用于克服上述两种阻力，使肺泡容量增加。呼吸功(WOB)即为变化的压力(P)和变化的容量(dv)的积分即WOB=Pdv。压力容量环反映呼吸做功，其面积可以计算呼吸功。,Logo,第七节 呼吸功监测,【适应证】临床上通过各种手段监测并调整呼吸功对患者呼吸治疗及脱机具有重要的指导作用 l帮助选择最佳通气方式和呼吸参数，指导呼吸支持治疗最大限度减少呼吸后负荷，避免呼吸肌疲劳(1)用PSV给病人部分呼吸支持时，可以通过测定WOB了解病人的最佳PSV压力水平使病人承担正常的生理呼吸功，促进呼吸肌的自身调节。若PSV压力过小呼吸支持不充分将加重呼吸肌负荷，过大则不利于呼吸肌的锻炼和恢复,Logo,第七节 呼吸功监测,【适应证】(2)慢性呼吸衰竭病人，若呼吸肌已经出现疲劳时，应选用呼吸支持较高，使得WOB全部由呼吸机完成，即WOBp=0。使呼吸肌完全处于休息状态，避免肌肉缺血，以利于其早日恢复。但若PSV的压力过大，或全部呼吸支持的时间过大，可引起呼吸肌萎缩反而使机械通气的时间延长，造成撤机困难,Logo,第七节 呼吸功监测,【适应证】2判断呼吸功增加的原因，是由于弹性功和阻力功增加，还是由于呼吸机的附加功(WOBi)增加 3监测病人呼吸功能恢复程度，指导呼吸机撤离。4了解各种通气模式和呼吸设备对呼吸功的影响：呼吸功的监测可以准确反映呼吸机的设备和通气模式对病人呼吸肌负荷的影响。,Logo,第七节 呼吸功监测,【操作方法及程序】1监测内容(1)生理功：包括病人自主呼吸时为克服弹性阻力所做的弹性功和克服气道阻力所做的阻力功。正常约0.5JL，当肺容积过高时，胸廓产生向内的弹性回缩力，扩张胸廓就需克服其弹性回缩力做功当气道阻力增高、气流速度过快时，气道阻力功增高当气道阻力、组织阻力明显增加及深呼吸时，呼气过程需呼吸肌参与而做功，有时甚至超过吸气功。,Logo,第七节 呼吸功监测,【操作方法及程序】1监测内容(2)附加功：是病人自主呼吸时，为克服呼吸设备（气管内导管，呼吸机回路，按需气流等）的阻力负荷所做的阻力功这是强加于生理功上的额外负荷。在某些情况下，附加功可以等于、甚至大于生理功。,Logo,第七节 呼吸功监测,【操作方法及程序】2监测方法(1)将食管气囊导管插入食管测胸腔内压，阻塞法确认位置（2)流量传感器连接于气管插管和呼吸机Y管之间，测定气体流率和气道压力若气管插管巳拔除，则用鼻夹夹住双鼻，口器置于口唇和牙龈之间形成闭合回路，流量感受器接于口器。,Logo,第七节 呼吸功监测,【操作方法及程序】2监测方法(3)根据气管插管长度，将内径1.5mm硅胶管插入气管插管远端，硅胶管与食管压力延长管相连，测定气管插管远端的压力（PETT)(4)通过胸腔内压变化与容积改变的积分获得患者所做的总呼吸功(WOBp）(J/L)将WOBp(J/L)乘以分钟通气量，则得到WOB(J/min)。,Logo,第七节 呼吸功监测,【操作方法及程序】2监测方法(5)将PETT的改变和容积改变积分可获得器械导致的附加功(WOBi)。(6)患者自主呼吸时（CPAP和T管条件下），WOBp减去器械导致的WOBi，剩余部分为克服自身气道阻力和弹性阻力所做的功，即生理呼吸功(WOBp)。,Logo,第七节 呼吸功监测,【注意事项】1呼吸功常用于指导脱机，正常值为0.30.6J/L。一般认为：呼吸功(WOBp)0.75J/L，可导致呼吸肌疲劳，WOBp 0.851.15J/L是典型的运动负荷增加，而WOBp1.25J/L是导致严重呼吸肌疲劳的高负荷状态。因此，积极降低或调整呼吸功是十分必要的。,Logo,第七节 呼吸功监测,【注意事项】2导致呼吸功增加的因素：气道阻力增高。肺胸廓顺应性降低。内源性PEEP。呼吸机回路的阻力过高。气管导管内径过小、打折、弯曲度大等。,Logo,第八节 呼气末C02监测技术,【适应证】主要应用子有创机械通气患者，呼气末CO2的监测可间接反映动脉血CO2分压的水平。,Logo,第八节 呼气末C02监测技术,【操作方法及程序】一般分为主流式与旁流式。1首先将CO2传感器定标，将CO2测量设置为“开”。2将C02测量窗传感器接头连接在接近人工气道侧的呼吸机管路上（主流式），或在接近人工气道侧呼吸机管路上连接带有侧孔的细管通过负压吸出气道内的气体到CO2传感器进行测定（旁流式）。,Logo,第八节 呼气末C02监测技术,【操作方法及程序】3将CO2传感器按箭头所示方向安装在测量窗上。4应注意观察潮气末CO2波形的变化以观察其数值的准确性。,Logo,第八节 呼气末C02监测技术,【注意事项】1更换呼吸机或长时间不用CO2监测功能时，在使用前要重新定标(可以在空气中定标,定标成功后取下CO2),但应注意不要朝传感器方向呼气。2当通气或血流受影响时均会影响数值的准确性，故在开始检测时同时取动脉血做血气分析以了解与PaCO2的关系。,Logo,第八节 呼气末C02监测技术,【注意事项】3影响ETCO2的因素有以下几点：(1)呼吸机管路避免漏气，气管插管囊周围避免漏气(2)发热、代谢率加快等CO2产生增加时ETCO2偏高。(3)低体温、低灌注、失血、肺栓塞时ETC02偏低。,Logo,第九节 脉搏血氧饱和度监测,监测脉搏血氧饱和度(SpO2)可及时连续评价血氧饱和度状态，了解机体氧合功能，尽早发现低氧血症，以提高重危病人的安全性。正常氧饱和度是96%98%；脉搏血氧饱和度值的变化受循环与氧合的双重影响。,Logo,第九节 脉搏血氧饱和度监测,【适应证】1具有氧合功能障碍的患者。2具有潜在氧合功能障碍的重症患者。3在诊疗过程中（如支气管镜检查、吸痰等）需连续监测血氧变化者。,Logo,第九节 脉搏血氧饱和度监测,【操作方法】1检测部位，通常安置于手指或脚趾的甲床。2一般应用指套或指夹方法，将传感器光源对准甲床。3应注意识别脉搏波形：如正常信号，低灌注波形，噪声与运动伪像。4正常脉搏信号是有一尖的波形，其下降支有一明显的切迹；此时记录数值能反映动脉血氧合变化，即Sp02 90%相当Pa02 60mmHg；SpO2 95%相当Pa02 70mmHg。,Logo,第九节 脉搏血氧饱和度监测,【注意事项】1下列因素可能影响SpO2判读的准确性。(1)运动伪像。(2)存在异常血红蛋白（主要是碳氧血红蛋白和高铁血红蛋白）。(3)血管内的有色物质（如甲基蓝）。,Logo,第九节 脉搏血氧饱和度监测,【注意事项】1下列因素可能影响SpO2判读的准确性。(4)测量电极暴露于外来光及手术电灼之中可干扰测定。(5)组织低灌注及低温状态。(6)皮肤色素沉着。(7)指甲有指甲膏或别的覆盖物。,Logo,第九节 脉搏血氧饱和度监测,【注意事项】1下列因素可能影响SpO2判读的准确性。(8)血氧饱和度低于90%时，SpO2准确度下降。(9)受氧解离曲线的影响，在高血氧饱和度水平时，SpO2对血氧分压的变化相对不敏感。2若Sp02探头重复使用，探头应该在每次使用后根据厂商建议进行清洁、消毒。,Logo,第十节 血气分析,血气分析是临床上用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度重要的检验手段。,Logo,第十节 血气分析,【适应证】1凡可疑心肺、胸膜或中枢病变导致肺通气、换气障碍。(1)呼吸中枢麻痹或受抑制引起换气不足（心室颤动、颅内占位病变、脑炎、脑血管意外、药物中毒）。(2)呼吸肌麻痹（急性脊髓灰质炎、严重失钾、重症肌无力）。(3)急性气管、支气管阻塞（异物、痰液、咯血阻塞、哮喘、白喉、气管压迫）。,Logo,第十节 血气分析,【适应证】1凡可疑心肺、胸膜或中枢病变导致肺通气、换气障碍。(4)急性广泛性肺组织病变（肺炎、支气管炎、肺脓肿）。(5)急性胸膜腔病变（炎症、渗液、渗血、积脓、气胸）。(6)慢性肺病、支气管病、胸廓病变。(7)各种原因的肺水肿。(8)机械通气。,Logo,第十节 血气分析,【适应证】2酸碱代谢失衡。(l)摄入过多，酸（NH4CI、水杨酸盐）；碱(NaHCO3、乳酸钠、枸橼酸钠）。(2)产生或失去过多，产生酸过多即出现酸中毒；失去酸过多出现碱中毒。,Logo,第十节 血气分析,【适应证】2酸碱代谢失衡。(3)捧出HCO3-过多（肾小管性酸中毒、高钾、碳酸酐酶抑制药、腹泻）。(4)排出酸减少（肾衰竭）。(5)血清钾异常。,Logo,第十节 血气分析,【操作方法及程序】穿刺方法：1告知病人，使病人放松。2着帽子、口罩，操作前洗手。3触摸动脉搏动选取穿刺点，可选择双侧股动脉、桡动脉、足背动脉、肱动脉等动脉搏动明显部位 4以选择的动脉穿刺点为中心直径3cm进行消毒，同时消毒穿刺时进行按压动脉搏动的手指，一般为示指及中指。,Logo,第十节 血气分析,【操作方法及程序】穿刺方法：5应用一次性血气针或肝素湿润的注射器。设置肝素抗凝注射器针栓位置，以12ml为宜。6于指尖动脉波动最明显处，应用肝素抗凝注射器穿刺，垂直皮肤进针，见颜色鲜红动脉血顶入注射器即针尖进入动脉，待动脉血充满针栓即穿刺成功。,Logo,第十节 血气分析,【操作方法及程序】穿刺方法：7采血后针头刺入橡皮盖与空气隔离，把注射器放在两手手掌之间转动，混匀抗凝血。8穿刺成功后立即送检。9送检时应标明吸人氯浓度(FiO2)及其他相关信息（如体温、血红蛋白等）。,Logo,第十节 血气分析,【注意事项】l.穿刺区皮肤如有破溃、感染、硬结、皮肤病等，不能进行穿刺取血。2抗凝。可用一次性血气针，内含锂抗凝剂，如应用普通注射器，应使用肝素湿润注射器；禁止应用乙二胺四乙酸(EDTA)、柠檬酸盐、草酸盐或者氟化钠等抗凝剂。以免对血气机的检测电极性能造成不良影响。同时防止抗凝剂对标本产生稀释作用。高浓度肝素钠会导致结果中钠读数的升高。,Logo,第十节 血气分析,【注意事项】3采血后针头刺入橡皮盖与空气隔离，再把注射器放在两手手掌之问转动515s，使血液与抗凝剂充分混匀，凝血将影响血气检查结果。对血样进行分析前，务必使标本充分混合以使标本各部分内容一致，应轻轻倒置、摇晃标本至少30s以使标本充分混合。4采取标本不能出现气泡，一旦出现气泡，取得的标本必须放弃。,Logo,第十节 血气分析,【注意事项】5时间。抽血后立即测定。从采集标本到完成测定，期间最好不超过30min。用于血气电解质、葡萄糖、乳酸盐分析的标本应于采集后尽快得到分析（如分析指标为血气、电解质、HCT须在样本采集后15min内完成分析，如分析包括葡萄糖和乳酸盐，则必须在采集后5min内完成分析）如不能立即测定，留置4冰箱保存，以减慢新陈代谢的速度，保存时间不超过2h。,Logo,第十节 血气分析,【注意事项】6对使用呼吸机或需要补充氧气的病人，在呼吸机参数或Fi02发生变动后至少要再等候20min才能开始样本收集。7标本的影响因素。室温、血样采集及分析时间间隔过长，血白细胞或网状细胞增多血样混合不充分，未经肝素化处理，及血气分析仪分析包安装不正确。8应用血气仪检测，应根据使用说明书要求进行操作。,Logo,第十节 血气分析,Logo,第十一节 床边胸片,【适应证】1判断置于患者体内的治疗管路的位置，如气管内导管、深静脉导管、肺动脉导管等。2帮助确定是否存在胸部疾病及其演变过程和对治疗的反应，如肺水肿、肺炎、误吸、占位性病变、肺不张、气胸，胸腔积液等。【禁忌证】无绝对禁忌证。严重血流动力学不稳定患者搬动时应慎重。,Logo,第十一节 床边胸片,【注意事项】1检查过程中注意保护与病人连接的各类治疗、管路线路。2注意放射性防护，早孕患者原则上不能应用。3应尽量避免胸部电极片、各种管路线路置于拍摄范围之内。4记录投照体位和拍摄条件，以便于前后对比。,Logo,第十二节 胸部CT,【适应证】1普通胸部CT适应证包括但不仅限于以下临床情况：(1)进一步评估在胸片上发现的异常。(2)怀疑患者胸部存在疾病，但胸片未能显示。(3)评估已知的肺（胸）外疾病的肺部表现。(4)可疑胸部血管畸形。,Logo,第十二节 胸部CT,【适应证】(5)可疑的胸部先天异常。(6)评估肺实质和气道疾病的分布范围。(7)胸部外伤。(8)CT引导下的活检和引流操作。,Logo,第十二节 胸部CT,【适应证】2CT肺动脉造影(CTPA)适应证包括但不限于以下临床情况。(l)临床怀疑肺栓塞。(2)因存在基础心肺疾病可能导致肺通气灌注扫描检查可信度下降，且疑诊肺栓塞的病人。(3)肺通气灌注扫描不能确诊的疑似肺栓塞病人。(4)传统导管肺动脉造影有禁忌的病人。,Logo,第十二节 胸部CT,【适应证】3高分辨率CT(HRCT)适应证包括但不限于以下临床情况。(1)评估胸片或普通胸部CT发现的弥漫性肺疾病。(2)临床疑诊肺疾病而胸片正常或无法明确病变性质。(3)可疑小气道疾病。(4)可疑支气管扩张。,Logo,第十二节 胸部CT,【禁忌证】1胸部CT检查没有绝对的禁忌证。对于严重血流动力学不稳定和呼吸衰竭的患者应谨慎。2相对的风险与注射碘造影剂有关，包括过敏反应、肾毒性和软组织外渗等。,Logo,第十二节 胸部CT,【操作方法及程序】1评估 考虑到重症病人在转运和检查过程中具有较大的风险，因此应仔细评估CT检查可能带来的益处和风险，权衡利弊，谨慎决策。2转运具体可参考“第三篇 危重病人的院内和院外转运”。,Logo,第十二节 胸部CT,【注意事项】呼吸急促的病人可能无法在图像采集过程中屏气或安静的呼吸，而急促的呼吸运动可能导致扫描质量低劣，不能作出诊断，对于这样的病人应当考虑给予病人适当的镇静以控制通气。,Logo,第十三节 膈肌功能测定,膈肌是最主要的吸气肌，在吸气过程巾所起的作用占所有吸气肌的60%80%-开展膈肌功能的测定，对于防治膈肌疲劳、指导人工通气时呼吸机的撤离及评价呼吸功能康复效果等方面具有重要意义。,Logo,第十三节 膈肌功能测定,【适应证】1膈肌功能状态的评价。2人工通气时判断能否撤机的参考指标。3其他如神经传导功能等。,Logo,第十三节 膈肌功能测定,【禁忌证】1需最大用力的检查，不宜用于气胸、颅内高压和颅内出血患者。2需放置食管和胃囊管的检查，不宜用于食管梗阻、胃穿孔、上消化道出血和吞咽障碍者。3磁波刺激膈神经法不宜应用于有癫痫发作、颅内损伤和安装心脏起搏器或其他起搏器者。,Logo,第十三节 膈肌功能测定,【操作方法及程序】膈肌与一般骨骼肌不同，在人体不能直接测定膈肌的收缩力，常通过测定胸腹内压间接评价其收缩功能。常用的方法包括：跨膈肌压与最大跨膈肌压；膈肌耐力试验；膈肌肌电图；膈神经刺激诱发的跨膈肌压等。,Logo,第十三节 膈肌功能测定,【操作方法及程序】1垮膈肌压与最大跨膊肌压 跨膈肌压（Pdi）为吸气相腹内压（胃内压，Pga）与胸膜腔内压(食管压，Peso)的差值(Pdi=Pga-Peso)。通常取吸气末的数值。最大跨膈肌压(Pdimax)是指在功能残气位、气道阻断状态下，以最大努力吸气时产生的Pdi最大值。,Logo,第十三节 膈肌功能测定,【操作方法及程序】1垮膈肌压与最大跨膊肌压操作程序及方法 受试者取坐位，鼻腔及咽部表面麻醉和用1%的麻黄碱收缩鼻黏膜后，经鼻孔插入两条末端带有气囊的聚乙烯导管（气囊预先抽空）放置到胃（深度约60cm）及食管下13处（深度为4045cm）。分别从两条导管注入6ml气体，再回抽气体使胃气囊保留1.5ml气体，食管气囊保留0.5ml气体根据示波器的波形对导管的位置进行调整。正常情况下，当气囊位置适中时，压力波形应显示两个相反的波形（吸气时食管内为负压，胃内为正压）。,Logo,第十三节 膈肌功能测定,【操作方法及程序】1垮膈肌压与最大跨膊肌压操作程序及方法 测定时，受试看口含连接三通阀的咬口，三通阀先通空气，夹上鼻夹，注意口角勿漏气。让受试者平静呼气至功能残气位时，转动三通阀阻断气道，立即嘱受试者做最大努力吸气，记录的Pdi最大值为Pdimax。做最大努力吸气的方法可以用自然用力吸气法、鼓腹法，收腹吸气法和荧光屏显示压力反馈指导法等，另一测定方法为最大吸鼻跨膈肌压(Pdi sniff)。受试者呼气至功能残气位，嘱其以最大的力量吸鼻，记录Pdi值。不同方法测最的结果有一定的差异。通常建议测定510次，起码有3次的变异15%,Logo,第十三节 膈肌功能测定,【操作方法及程序】1垮膈肌压与最大跨膊肌压 正常值：至今尚无公认的Pdimax正常预计值公式。国内文献报道正常人Pdimax测定的结果为90215mmHg。由于Pdimax在正常人群中的变异较大，所以比正常平均值降低40%以上才能肯定为异常。在同一病例的动态观察中，Pdimax降低20%代表膈肌疲劳。,Logo,第十三节 膈肌功能测定,【操作方法及程序】1垮膈肌压与最大跨膊肌压临床意义：Pdimax特异性地反映膈肌做最大收缩时所能产生的压力。当Pdi及Pdimax均明显下降代表有膈肌无力或疲劳的存在。在动态观察中Pdimax明显降低是膈肌疲劳的直接依据。,Logo,第十三节 膈肌功能测定,【操作方法及程序】2膈肌耐力试验 膈肌耐受时间(Tlim)是指膈肌在特定强度的吸气负荷下收缩所能维持而不发生疲劳的时间，Tlim越长代表耐力越好。,Logo,第十三节 膈肌功能测定,【操作方法及程序】2膈肌耐力试验 正常值：一般设定的负荷指标采用mP-di为Pdimax的50%并在吸气时间占呼吸周期时间的50%的条件下，4065岁的正常男性的Tlim为912min而中、重度慢性阻塞性肺疾患者的Tlim为25min。临床意义：Tlim是反映呼吸肌耐力的重要指标,Logo,第十三节 膈肌功能测定,【操作方法及程序】3膈肌肌电图 膈肌肌电图(EMG)可通过食管电极、体表电极和经皮穿刺肌肉内电极测定，目前多数用食管电极检测。EMG由不同的频率组成，其频率主要为20350Hz。根据频率分布规律的变化可发现早期呼吸肌疲劳。,Logo,第十三节 膈肌功能测定,【操作方法及程序】3膈肌肌电图 正常值：膈肌EMG的正常值受到不同的实验室条件及个体差异的影响Fc和H/L的正常值差异甚大。根据多个实验室的报道Fc为70-120而H/L多为0.51.2动态监测较有意义。在吸气阻力或运动试验中，当Fc或H/L较 试验前降低20%，即表示有显著性改变，提示存在早期的膈肌疲劳。此改变先于肌力的下降。,Logo,第十三节 膈肌功能测定,【操作方法及程序】3膈肌肌电图 临床意义：膈肌EMG是预测膈肌疲劳和反映呼吸中枢驱动的常用指标。在机械通气撤机、吸气阻力实验或运动实验中，均可观察到在出现膈肌力量下降之前，先有EMG的改变。,Logo,第十三节 膈肌功能测定,【操作方法及程序】4膈神经刺激诱发的跨膈肌压(Pdit)用电或磁波刺激颈部膈神经诱发膈肌收缩时产生的跨膈肌压为诱发跨膈肌