脑功能监测1.ppt

脑功能监测,内 容,颅内压（intracranial pressure，ICP）脑电脑电图(electroencephalography,EEG)诱发电位(evoked poential,EEG)脑血流（cerebral blood flow，CBF）脑氧供需平衡,第一节 颅内压监测,颅内压监测基本原理,颅腔为没有伸缩性的半封闭性容器，其中的脑组织、血液和脑脊液等内容物形成的压力为颅内压。ICP主要由硬脑膜的弹性作用（非流体净力）和血管性压力作用（流体净力）产生，但还受颅脑解剖、CSF产生与流通、动静脉压等影响。因此，ICP反映了脑脊髓系统复杂的生理因素之间的相互作用。,颅内压监测方法,(一)脑室内测压(二)硬膜下测压(三)硬膜外测压(四)腰部蛛网膜下腔测压（五）纤维光导颅内压监测,脑室内测压钻孔，硅胶导管插入侧脑室，接换能器,脑室内测压,侧卧正常值为1015mmHg优点 放CSF 降ICP；化验检查.注入液体 监测脑顺应性缺点 插管困难或导管移位，堵塞；读数不准，感染,压力换能器置于硬膜下优点 不穿透脑组织，测压容易缺点 栓孔填塞、读数不准，不能测试顺应性,硬膜下测压,硬膜外测压-纤维光导法操作简易，读数可靠，可连续监测。头部活动对测压影响不大，不易并发感染,腰部蛛网膜下腔测压,优点；操作简单缺点：有一定危险；不完全代表ICP；受体位影响,ICP监测指征,CT示中线移位超过0.5cm眼底乳头水肿突发头痛、失明颅内血管瘤重症头部损伤,ICP分析方法,压力 波形顺应性,ICP分析方法 1_压力,15 20 40 mmHg正常 轻度 中度 重度升高,ICP分析方法 2 _ 波形,由动脉搏动和因呼吸运动而影响颅内静脉回流的增减形成的波动组成。快速：有两种成分慢记录 各波相互重叠。曲线上缘:收缩期ICP，下线:舒张期ICP,ICP分析方法 3_顺应性,影响ICP的因素,PaCO2 PaO2血压 中心静脉压药物,PaCO2、PaO2和血压的影响,影响ICP的因素,PaCO2通过改变脑血管周围细胞外液pH影响ICP意义：脑外科手术时用要适当过度通气长期低氧血症，常伴脑水肿血压低于或高于脑血管自身调节范围（MAP50130mmHg）胸内压及CVP可通过颈V、椎V和胸椎硬膜外V直接影响ICP 意义：内插管呛咳、腹内压增高，都可使ICP上升利尿药如甘露醇等能使脑细胞脱水；硫喷妥钠使CBF减少；氯胺酮、氟烷、氧化亚氮使脑血管扩张，使颅内压上升低温麻醉时，降低颅内压,第二节 脑电监测,脑电图(electroencephalography,EEG),原始 EEG数量化EEG（quantitative EEG）,脑电图原理,大脑皮层内的神经元存在着自发的持续不断的电活动，表现为不同频率、幅度和波形的电位变化，这些变化称为脑电波籍助于头皮外电极引导出来的电图即脑电图脑电波可能是大脑皮层神经元兴奋性或抑制性突触后电位的代数和当大脑皮层许多细胞进行同时活动时(同步)，所记录到电波幅位大，频率低机体接受其他刺激时，传入大脑皮层的冲动增多，神经细胞的突触后电位不同时产生，出现波幅低、频率快的电波,原始EEG应用范围,监测脑缺氧昏迷病人的监测麻醉及手术中的应用 麻醉深度病灶定位诊断及预后 癫痫的诊断有特异性；危重病人预后,EEG监测的局限性,操作、记录、分析复杂、干扰因素多，很难普及,数量化EEG 脑电功率谱分析,数量化EEG BIS,脑电双频指数(bispectral index，BIS)通过多变量数学回归方程对原始EEG分析计算产生的一个单一变量的概率函数。目前被认为是最能反映人大脑皮质功能状况的指标，可以作为麻醉和镇静深度的监侧指标。数值范围是1100，数值越大，病人越趋于清醒。数值越小病人大脑皮质的抑制愈严重。BIS95时病人清醒，70时病人肯定意识丧失,诱发电位(evoked poential,EEG),听觉诱发电位(auditory evoked potentials，AEP)躯体感觉诱发电位(somatosensory evoked potentials，SSEP)视觉诱发电位(visual evoked potentials，AEP),听觉诱发电位,原理 听觉系统在接受声音刺激后，从耳蜗至各级听觉中枢产生的相应电活动。,听觉诱发电位成分,11 个波形，分为3 部分；脑干听觉诱发电位(BAEP)接受刺激后0-10ms，反映刺激传至脑干及脑干的处理过程主要用于脑干神经通路完整性的监测 中潜伏期听觉诱发电位(MLAEP)10-100ms 出现，主要产生于内侧膝状体和初级听皮层与大多数麻醉药呈剂量依赖性，适用于监测麻醉镇静深度 长潜伏期听觉诱发电位(LLAEP)100ms 后产生，主要反映前额皮质的神经活动过于敏感，在小剂量麻醉药作用下即可完全消失,中潜伏期听觉诱发电位 的分析和意义,波形标记为No，Po，Na，Pa，Nb均具有明确的解剖学定位意义各自的特征反映了脑部对刺激的反应方式MLAEP 的原始波形变化难以即时分析，且不易为普通麻醉科医师掌握和利用,听觉诱发电位指数(AEP index),通过数学方法将波形指数化，从而取代用波幅和潜伏期对MLAEP进行描述不同数学方法计算得到两种模式的AEPindex：移动时间平均模式(Moving time average model，MTA model)外因输入自动回归模式(Autoregressive model with exogenous input，ARX model),移动时间平均模式(MTA model),与多种麻醉药的镇静效果呈剂量依赖性变化，反映意识转换更为敏感，可用于监测麻醉和镇静深度两个主要的缺陷：(1)单纯移动平均方法并不能有效获取MLAEP 的信息(2)信号噪声比(SNR)与波形重叠次数的平方根成正比，需原始波形多次叠加(250-500 次)才能获取满意的MLAEP（完全更新时间是36.9s），无法及时反映麻醉深度变化,外因输入自动回归模式(ARX model),对脑电图背景活动和AEP信息的进行15 25 次扫描，再经过特定过滤技术计算得到2 6 s内可完全更新，故实时反应麻醉深度变化丹麦Danmeter 公司麻醉镇静深度监护仪A-lineTM，用指数AAI(A-linerTM ARX index)反映其监测结果,第三节 脑血流监测,经颅彩色多普勒血流图（transcranial Doppler ultrasound，TCD）近红外线光谱（near-infrared spectroscopy，NIRS）,经颅彩色多普勒血流图（TCD）,Sound waves are transmitted through the relatively thin temporal bone and reflected from red blood cells moving in the basal arteries of the brain.将脉冲多普勒技术与低频反射频率相结合，使超声能穿透颅骨较薄的部位进入颅内，可测定颅内血管的血流速度，与CBF之间有良好相关性,经颅彩色多普勒血流图（TCD）,优点可无创伤、连续和实时监测CBF 测定单根脑血管的血流速度，反映局部脑灌注变化可反映动态变化与其它方法比较，简便易行，重复性好，费用较低缺点 不能反映脑组织局部病理改变，并受探头位置等多种因素的影响，不能准确测量CBF水平，有一定的局限性,Normal TCD tracing from the middle cerebral artery at a depth of 55 mm.,TCD tracing from a patient with cerebral vasospasm.Note very high flow velocities beyond the ability of the machine to quantify.,TCD pattern from middle cerebral artery in brain death.Note brief systolic inflow of blood followed by flow reversal in diastole.,近红外线光谱（NIRS）,NIRS穿透人脑并通过比色原理，监测采样区内氧合Hb与总Hb之比（即脑氧饱和度，regional cerebral oxygen saturation，rSO2）无创、连续定量测定CBF和脑血容量的具体数值脑血容量中以静脉成分为主，rSO2主要代表静脉血中氧含量，是反映脑氧输送代谢的指标能非常敏感地反映大脑的缺氧，可以作为精确测定神经损伤的指标。,第四节 脑氧供需平衡的监测,脑代谢监测,脑氧代谢率 CMRO2=CBF（CaO2CjvO2）反映全脑组织的氧代谢状况，结果可靠，但操作复杂脑动静脉氧含量差（A-VDO2）反映脑氧供需平衡。A-VDO2脑氧摄取，CBF相对不足；降低则脑氧摄取，CBF相对有余正电子断层显象术（positron emission tomograph，PET）可测得全脑葡萄糖代谢率、脑静脉血中葡萄糖及乳酸值，从而了解脑代谢情况,颈内静脉窦血氧饱和度（SjvO2）1,通过颈内静脉穿刺逆行置管，间断采样或持续用Sj vO2 光纤探头测定Sj vO2=SaO2（CMRO2/CBF）100/1.38Hb通过Sj vO2可计算颈内动脉静脉血氧含量差（Ca-j vO2）,颈内静脉窦血氧饱和度（SjvO2）2,可用于评估脑氧供需平衡状况，是目前较常用的脑氧合和脑代谢监测指标，有利于早期诊断治疗Sj vO2正常值在50%75%大于75%脑DO2 或CBF增多；小于50%脑DO2 或CBF相应减少小于40 可能全脑缺血缺氧缺点是：有创；只反映同侧大脑半球的代谢情况，局部缺血可能不被发现；两侧Sj vO2值也往往不同,