帕金森病.ppt
帕金森病,2,2023年12月7日5时16分,概念,帕金森病(PD)又称震颤麻痹，是一种常见的锥体外系疾病，多发生在中老年。主要症状为震颤、肌强直和运动减少。,流行病学资料,患病率：15-328/10万，55岁，1%发病率：10-21/10万/年流行特征：男女；白种人黄种人黑人年龄：40-50岁：40/10万；50-59岁：100/10万；0-69岁：250-500/10万；70岁：700/10万.,4,2023年12月7日5时16分,帕金森氏病和帕金森综合征的鉴别,帕金森氏病和帕金森综合征不是一个概念。帕金森氏病原发于脑的黑质和黑质纹状体变性。帕金森综合征继发于脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。患者出现了类似于帕金森病的临床表现。,5,2023年12月7日5时16分,有人发现PD是由于中脑的黑质神经元变性所致，使纹状体系统多巴胺（DA）含量减少，而乙酰胆碱（Ach）含量则相对增高，其功能相对亢进，因而产生PD症状。,从1997年开始，每年的4月11日被确定为“世界帕金森病日”(World Parkinsons Disease Day)。这一天是帕金森病的发现者英国内科医生詹姆斯帕金森博士的生日。,【病因和发病机理】,迄今为止病因仍不清楚。目前的研究倾向于与年龄老化、遗传易感性和环境毒素的接触等综合因素有关。,8,发病机制,1.年龄老化：中年以上主要病变在黑质和纹状体因分泌多巴胺介质减少导致震颤、肌张力增高、运动障碍。2.环境因素：流行病学调查结果发现，帕金森病的患病率存在地区差异，所以人们怀疑环境中可能存在一些有毒的物质，损伤了大脑的神经元。,9,3.家族遗传性：医学家们在长期的实践中发现帕金森病似乎有家族聚集的倾向，有帕金森病患者的家族其亲属的发病率较正常人群高一些。,帕金森病的病理生化改变,黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失（5070）以及胶质细胞增生；路易氏（Lewy）小体：胞桨内圆形嗜酸性致密包含体，周围呈晕轮状，含大量共核蛋白。纹状体多巴胺含量显著减少（8099）。该生化异常与临床症状的严重程度成正比。进行性多巴胺神经元变性和死亡。,帕金森病病理改变,12,2023年12月7日5时16分,【病理】主要为黑质致密带中含黑色素神经细胞减少，变性和空泡形成，胞浆内有同心形包涵体。蓝斑，迷走神经背核有类似变化，壳核较轻。,1.静止性震颤 2.运动迟缓 3.肌张力增高 4.姿势平衡障碍,【帕金森病的临床特点】,14,2023年12月7日5时16分,【临床表现】,多在50岁以后，男多于女（一）震颤 静止性震颤。常从一侧上肢开始，以手为显著，呈规律性的“搓丸状动作，每秒46次，逐渐波及同侧下肢、对侧肢体、下颌和颈部。活动和睡眠时消失，情绪紧张时加重。,15,2023年12月7日5时16分,（二）强直（肌张力增高）从一侧开始，逐渐到对侧和全身。肢体伸、屈肌张力均增高呈铅管样（关节被动运动时始终保持阻力增高）或齿轮状强直（肌强直与伴随的震颤叠加，检查时可感觉在均匀阻力中出现断续停顿）因面肌强直，缺乏表情，瞬目减少，好似面具脸。,16,2023年12月7日5时16分,（三）运动减少由于肌张力升高，动作缓慢，随意运动减少。精细动作障碍，如书写不灵，写字过小。咀嚼困难、吞咽呛咳、言语低沉等。,17,2023年12月7日5时16分,(四)步态异常 患者步态特殊，身体前倾，上肢协同摆动几乎消失，步伐小。始动时困难而缓慢，但越走越快，尤如前冲，称前冲步态或慌张步态。,18,2023年12月7日5时16分,【并发症】,晚期由于严重的肌强直和关节僵硬，致卧床不起。常并发肺炎、跌伤和褥疮。,19,2023年12月7日5时16分,实验室检查,1.脑脊液和尿里的多巴胺代谢产物高香草酸减少，基因改变（该病有20%的遗传倾性）2.正电子发射断层扫描(PET)或单光子发射断层扫描(SPECT)在疾病早期可发现多巴胺递质减少，这些便可确诊是否患帕金森病。,帕金森病的临床诊断标准,1.存在至少两个下列主征：静止性震颤、运动迟缓（运动减少）、齿轮样肌强直和姿势性反射障碍、面具脸、慌张步态等症状和体征。无锥体束征。但至少要包括头两项其中之一。2.没有可以引起继发性帕金森病的病因：如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。3.没有下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害以及肌萎缩。,帕金森病疾病临床分期,Hoehn-Yahr 疾病分期评分 I 期：单侧受影响II 期：双侧受影响但无姿势平衡障碍 III 期：出现姿势平衡障碍IV 期：日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行 一定活动V 期：生活完全不能自理，必须卧床,22,2023年12月7日5时16分,鉴别诊断,震颤麻痹须与感染、中毒、外伤、药物以及动脉硬化等引起的帕金森综合征相鉴别。如脑炎后引起者，年龄较轻、有脑炎病史，多数遗留有神经体征。药物引起者，有明显服药史，停药后减轻并恢复，如精神病等。如系动脉硬化引起，常伴有局灶神经体征，多巴制剂治疗一般无效。,不同类型震颤的鉴别诊断,原发性震颤：姿势性震颤(postural tremor)，做精细动作(action tremor)时加重，对称性，以手震颤为主，也可影响头、发音、舌、唇等，以及躯干和下肢。激动、疲劳可加重，喝酒可减轻震颤。严重时可影响生活功能。生理性震颤：幅度细小，自然情况下多仅能被电生理仪器测得。手外伸、或做精细动作、或紧张焦虑情况下可放大而肉眼可见。在一些疾病情况下，如甲亢、低血糖、停药或戒酒时也可出现。注意与原发性震颤鉴别。意向性震颤：节奏性震颤，在接近目标时加重，与小脑病变有关。静止性震颤：见前,原发性震颤的鉴别,25,2023年12月7日5时16分,治 疗,本病至今尚无根治疗法。目前采用的多数疗法只能减轻症状，减少并发症，延长生命。,多巴胺的合成和代谢,DA,DA,DA,DOPAC+H2O2,.OH,MAO,post-synaptic receptor,L-DOPA,Tyrosine,COMT,3-MT,HVA+H2O2,MAO,quinone+H2O2+.OH,hydroquinone,AADC,TH,NQO1,reuptake,pre-synaptic receptor,Tyrosine,左旋多巴制剂L-DOPA,VMT,单胺氧化酶抑制剂PargylineDeprenyl,SOD,Reserpine,Tasmar,PargylineDeprenyl,AmphetamineCocaine,GTP,BH4,多巴胺受体激动剂,1.抗胆碱药1867年Ordenstein首先使用 作用：只对以震颤为主的早期病人有效。机制：乙酰胆碱抑制剂 药物：安坦(2-4mg tid)副作用：口干、无汗、面红、失眠、排尿障碍、扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等。禁忌症：对65岁以上和有认知障碍者不用，青光眼者禁用。,（一）药物治疗,28,2023年12月7日5时16分,2左旋多巴（多巴胺替代疗法）左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的药物。作用：对各期病人均有效。但一般主张在病人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。它对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效。,29,2023年12月7日5时16分,2左旋多巴（多巴胺替代疗法）主要副作用为：胃肠症状，心律不齐；不自主运动及开关现象（即动和不动交替出现）。因此近来应用左旋多巴和脑外多巴脱羧酶抑制剂的混合治疗。即美多巴（madopar）和信尼麦（sinemet）两种，减少了副作用。,左旋多巴制剂剂型,剂型：普通剂型：美多巴：200mg左旋多巴+50mg苄丝肼复方左旋多巴：100mg左旋多巴+25mg苄丝肼左旋多巴控释剂：息宁或帕金宁200mg左旋多巴+50mg卡比多巴左旋多巴弥散型制剂或水剂100mg左旋多巴+25mg 苄丝肼,左旋多巴制剂治疗原则,治疗原则：以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需求和生活质量），求长效而不求全效一般62.5-125mg bid，每2-4天后，加125mg/天，以达到能维持一般生活质量的最低剂量为维持剂量饭前或饭后1小时服用,左旋多巴制剂副作用,消化道症状；体位性低血压、心律失常 幻觉、焦虑、错乱；剂末现象、开-关现象和异动症等并发症。,3.多巴胺受体激动剂,作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。机制：直接作用突触后多巴胺受体。使用：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化。临床主要采用溴隐亭，一般与多巴胺合用。副作用：主要是幻觉、妄想等精神症状，还有消化道症状、体位性低血压及意识模糊等。睡眠发作是值得注意的副作用。,多巴胺受体激动剂,协良行,泰舒达,药 物,剂 量,作 用 受 体,0.25-1mg/d,D2+，D1+,50-100mg/d,D2+，D3+,4.单胺氧化酶B抑制剂,作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中期病人。可能有神经保护作用？它不易引起异动症和症状波动。机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成。使用：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg,2次日。副作用：消化道症状、体位性低血压。失睡多见，故不宜晚上用。,5.儿茶酚甲基转移酶（COMT）抑制剂,作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，而不增加左旋多巴的峰值血桨浓度；可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑；机制：抑制外周和或中枢多巴的降解代谢，使血浆或脑内多巴胺明显增加；适用症：出现剂末效应或“开-关”现象药物：达是美(Tasmar or Tolcapone)：外周和中枢抑制剂，与左旋多巴同时服用，100mg 或 200mg,tid可能导致急性肝坏死。,6.其它对症治疗：金钢烷胺,1969年Schwab等使用 作用：早期病人的运动迟缓和震颤、或与左旋多巴联合用药，可出现耐受性。机制：弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。药物：金钢烷胺(50-100mg,bid or tid)副作用：少，恶心、眩晕，可加重精神症状。肾功能减退时不用。忌急撤药。癫痫患者禁用。,38,2023年12月7日5时16分,（二）外科治疗（三）其他头针疗法、体育疗法，按摩等有一定帮助。,
