缺血性脑梗死医学幻灯片.ppt
缺血性脑梗死,脑卒中接诊流程,急诊病人,45分钟内 完成,脑CT血常规生化检查凝血功能,规范记录 时间、生病体征 体格检查 诊断和处理 神经系统检查（或NIHSS）,6小时内 完成,溶栓治疗（rt-PA或尿激酶）,规范记录适应症、禁忌症,24小时内 完成,血管功能检查（颈动脉超声、TCD等）,48小时内 完成,抗栓治疗（阿斯匹林或氯吡格雷）抗凝治疗（明确房颤引起）,规范记录适应症、禁忌症,住院期间 完成,评价吞咽困难并记录检查血脂、处理并记录严重瘫痪或卧床，有预防深静脉血栓措施并记录有健康教育内容或制度，有实施记录,出院时 完成,继续规范使用阿斯匹林或氯吡格雷，有禁忌症需记录 平均住院日21天，住院费用15000元（自费除外）特殊情况需要说明理由并记录,抗栓治疗,阿司匹林禁忌症：对阿司匹林或水杨酸过敏；胃十二指肠溃疡；出血倾向（出血体质）氯吡格雷禁忌症：对氯吡格雷过敏 胃十二指肠溃疡 出血倾向（出血体质）,溶栓治疗,适应症：1.年龄18 75岁 2.发病6h以内,急性缺血性卒中,无昏迷 3.脑功能损害的体征持续存在超过1小时 且比较严重(NIHSS 7-22分)4.脑CT已排除颅内出血,且无早期脑梗死 低密度改变及其它明显早期脑梗死改变 5.患者或家属签署知情同意书,禁忌症,1.既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血 近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的手术;近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺2.近3个月有脑梗死或心肌梗死史 陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外3.严重心.肾.肝功能不全或严重糖尿病者4.体检有活动性出血或外伤(如骨折)的证据,禁忌症,5.已口服抗凝药,且INR1.5;(INR称为国际标准化比值,是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的,INR=(病人PT/正常对照PT)ISI,48小时内接受过肝素治疗(aPTT活化部分凝血活酶时间 超出正常范围)6.血小板计数100,000/mm2,血糖2.7mmol/L(50mg)7.血压:收缩压180mmHg,舒张压100mmHg8.妊娠9.不合作,治疗方法,1.尿激酶:100万IU-150万IU,溶于生理盐水 100/200ml中,持续静滴30min2.rt-PA:剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)先10%静脉推注1min,其余剂量连续静滴,60min滴完,注意事项,1.将患者收到ICU或卒中单元进行监测2.定期进行神经功能评估,在静脉点滴溶栓 药物过程中1次/15min;随后6h内,1次/30min;此后1次/60min,直至24h3.患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查,注意事项,4.血压的监测:溶栓的最初2h内1次/15min,随后6h内为1次/30min,此后,1次/60min,直至24h.如果收缩压185mmHg或舒张压105mmHg,更应多次检查血压.可酌情选用B受体阻滞剂.如拉贝洛宁、压宁定等 如果收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴肖普钠5.静脉溶栓后,继续综合治疗,根据病情选择个体化方案,注意事项,6.溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌症者可用阿司匹林300mg/d，共用10天，以后改为维持量75-100mg/d7.不要太早放置鼻饲管、导尿管或动脉内测压导管,治疗建议,1.对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗 首选rt-PA，无条件采用rt-PA时。可用尿激酶替代2.发病3-6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格3.对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究,治疗建议,4.基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽5.超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗,抗凝治疗,适应证：（可考虑选择性使用抗凝剂）1.心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死、附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中2.缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白 C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内动脉狭窄患者3.卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的I Mw预防深静脉血栓形成和肺栓塞,禁忌症,1.凝血功能障碍伴出血倾向和出血症状2.有严重肝肾疾病3.高血压，血压180/100mmHg4.活动性溃疡；外伤；先兆流产5.近期手术；妊娠和哺乳妇女6.急性细菌性心内膜炎7.肝素过敏；怀疑或确认的肝素诱导血小板减少症,深静脉血栓形成（DVT)预防,深静脉血栓形成危险因素 深静脉血栓形成（DVT)的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血流高凝状态。脑卒中后DVT可出现于发病后第2天，高峰在4-7天。有症状的DVT发生率仅有2%，瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高 DVT更重要的并发症为肺栓塞（PE)，脑卒中后约25%的急性期死亡是由PE引起的,建 议,1.对于瘫痪程度重，长期卧床的脑卒中患者应重视DVT及PE的预防；可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步进行多普勒超声、核磁共振显影（MRI）等检查2.鼓励患者尽早活动、腿抬高、穿弹性长筒袜；尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体,建 议,3.对于有发生DVT及PE风险的患者可预防性的给予药物治疗，首选低分子肝素抗凝治疗。对于已经发生DVT及PE的患者，应进行生命体征及血气监测，给予呼吸循环支持及镇静止痛等对症治疗,建 议,绝对卧床休息、避免用力；同时采用低分子肝素抗凝治疗 如症状无缓解、近端DVT或有PE可能性的患者应给予溶栓治疗,
