泌尿系损伤.ppt
泌尿系统损伤,泌尿系统损伤,一 肾损伤 二 膀胱损伤 三 尿道损伤,泌尿系损伤约占全部急症损伤的10%。随着工业和交通的发展，有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。损伤的部位多见于男性尿道。泌尿系损伤中,最为常见的是尿道损伤,肾和膀胱损伤次之,输尿管损伤较少见。,概 论,泌 尿 系 统：上尿路，下尿路上 尿 路：肾脏，输尿管下 尿 路：膀胱，尿道好 发 部 位：多见于男性尿道 战时以肾损伤多见病 理 表 现：出血及尿外渗,泌尿系损伤特点,多合并有其他脏器损伤 肾脏：肾周组织、肋骨保护 暴力有关 输尿管：位置深 最少见 多为医源性 膀胱：盆腔内充盈时易损伤 尿道：骨盆骨折时最多见 泌尿系损伤主要表现：出血及尿外渗,一、肾损伤,概述 肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面脏器保护，不易受到损伤。但肾实质脆弱，包膜薄，受到暴力打击时会发生破裂；肾在脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤。肾损伤多见于男性。,病因与病理,肾 损 伤,开放性损伤,闭合性损伤,轻度肾损伤：实质挫伤和表浅皮质裂伤,重度肾损伤：实质深度裂伤、横断或碎 裂、肾盂撕裂,肾血管损伤：肾蒂或肾段血管损伤,医源性损伤,直接暴力：车祸、外力撞击，最常见间接暴力：减速、坠跌、爆震波冲击肌肉收缩：负重、剧烈运动,1、休克 多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤 2、血尿 与损伤程度不一致 3、疼痛 腹痛 腹膜刺激症 肾绞痛 4、腰腹部肿块 出血多 尿外渗 5、发热 损伤8小时以上 继发感染,临床表现(与损伤程度有关),治疗原则,1、紧急处理 伴严重休克的肾损伤患者需迅速进行复苏、输血，并确定是否合并其他脏器损伤。即使血压正常也应密切观察病情变化，预防休克发生，并尽快定性、定位检查，明确伤情，为下一步决策做准备。,2、保守治疗（1）绝对卧床24周，病情稳定，尿检正常后方可离床。恢复后23个月不参加体力劳动。（2）密切观察，注意生命体征变化；注意肿块大小有无变化；注意尿中血浓度变化；定期复查血常规（3）补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。（4）早期使用抗生素预防感染（5）对症治疗,3、手术治疗（1）开放性肾损伤 开放性肾损伤的治疗一般原则是立即手术探查。（2）闭合性肾损伤严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需 早期手术治疗。,护理诊断/问题,血尿 与肾损伤有关 疼痛 与损伤后局部肿胀，尿外渗有关。组织灌注量改变 与重度肾损伤有关。活动无耐力 与损伤后活动受限有关。有感染的危险 与肾损伤后免疫力低下有关。焦虑 与损伤后心态变化有关,护理目标,一）预防和纠正休克（二）减轻疼痛（三）引流尿外渗（四）尽可能地保全患肾功能（五）预防感染（六）解除或减轻病人焦虑，让病人以较好的心态接受手术。,护理措施,手术指征：经紧急处理抗休克治疗未见好转 血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降。腰腹部包块逐渐增大。疑有其他脏器损伤。,（一）观察生命体症 伤后48内，12h测量T、P、R、BP1次，并注意病人的一般情况。（二）、出血、血尿、渗血、渗尿的观察和护理。1、观察血尿：每4小时 留一份血尿标本，按次 序比色进行动态观察。,2、观察腰腹部肿胀程度 3、观察血红蛋白及红细胞压积的变化 4、观察腹膜刺激症状 5、适当输血补液 6、应用止血剂 7、绝对卧床23周,（三）观察及预防感染的发生,1、早期应用抗生素 2、每日测体温4次 3、定时检查白细胞总数,（四）健康教育,1、告诉病人卧床、观察血尿、腰部肿块、腹部疼痛的意义。2、宣传饮食及适当多喝水的意义。3、宣传卧床期间保护皮肤的意义。4、宣传疾病的转归情况。5、宣传23个月内避免重体力劳动的意义。,二、膀胱损伤,评价,（一）病人是否安全无意外（二）是否及时、正确、有效的处理肾损伤及其他脏器合并伤。（三）感染是否发生。（四）病人是否保证卧床休息，无继性出血（五）病人是否知道出院后需卧床休息的时间，避免重体力劳动等注意事项。（六）病人及家属是否获得心理支持（七）病人及家属是否知道何种情况下来院就诊。,膀胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一般不易受伤。膀胱充盈时可伸展至下腹部，这时膀胱壁薄，易受伤害。另外还有医源性损伤，常见于膀胱镜检查和腔内手术操作时发生，由于临床医疗技术不断提高，目前医源性损伤很少见。,病因与病理,膀 胱 损 伤,开放性损伤,闭合性损伤,腹膜外型,腹膜内型,1、休克 2、血尿、排尿困难 3、腹痛 4、尿瘘,临床表现,休克处理轻度膀胱挫伤：留置导尿，抗感染膀胱破裂：闭合性留置导尿观察；出血尿外渗严重则手术治疗 开放性手术手术目的：引流尿液、控制出血、裂口修补 尿外渗引流,治疗原则,三、尿道损伤,阴茎部尿道,前尿道,球部尿道,前列腺部尿道,后尿道,膜部尿道,男性尿道解剖以尿生殖膈（三角韧带）为界，分为前、后尿道。盆腔以外部分为前尿道，由尿道球部及阴茎部组成，后尿道由膜部尿道和前列腺部尿道组成，位于盆腔内。尿生殖膈由两层筋膜组成，其间含有会阴深横肌，该肌部分纤维形成括约肌，尿生殖膈附在骨盆上。,前、后尿道损伤的比较 致伤方式和受伤部位,后尿道骨盆骨折、膜部损伤,前尿道骑跨伤、球部损伤,前尿道损伤,病因与病理,前尿道损伤多发生于尿道球部。多为“骑跨伤”。发生“骑跨伤”时，将尿道挤向耻骨联合引起尿道挫伤、裂伤或完全断裂。尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋。会阴浅筋膜远断附着于腹股沟部，近端与腹壁浅筋膜相连，后方附着于会阴三角韧带。尿道阴茎部破裂时，若阴茎筋膜完整，尿外渗和血肿局限于阴茎筋膜内，若阴茎筋膜破裂尿外渗和血肿范围与球部损伤相同。,尿道损伤前尿道损伤,临床表现,前尿道损伤临床表现：1.尿道口滴血 2.排尿困难 3.局部血肿 4.疼痛，排尿时加剧 5.尿外渗,治疗总原则：包括后尿道损伤 恢复尿道的延续性 引流膀胱尿液 彻底引流尿外渗,前尿道损伤治疗原则：1.抗休克 2.抗感染 3.导尿成功则留置2-3周 4.尿道完全断裂插管失败则端端吻合术 或膀胱耻骨上造瘘术 5.处理并发症：尿外渗引流、尿道扩张,1、尿道挫伤及轻度裂伤 病人症状较轻，尿道造影无尿外渗，可行留置导尿1周，同时应用抗生素，并密切观察病情变化。2、尿道撕裂伤 不能插入导尿管者，可行膀胱穿刺造瘘，23周后定期行尿道扩张,治疗,3、尿道断裂 应即时行尿道修补术，清除血肿，吻合尿道。4、并发症处理（1）尿外渗：尽早施行尿外渗部位多处切开引流，并作耻骨上膀胱造瘘，3个月后再修补尿道。（2）尿道狭窄：定期尿道扩张；腔内瘢痕组织切开；经会阴尿道修补术，如合并尿瘘要一并切除或搔扒。,后尿道损伤,病因与病理,后尿道损伤多发生于尿道膜部。膜部尿道穿过尿生殖膈，尿生殖膈含横纹肌括约肌，它附着在耻骨下枝，当挤压伤引起骨盆骨折时，尿生殖膈移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。因平滑肌括约肌尚完整，膀胱内仍可贮存澄清的尿液，一旦有排尿动作就会发生尿外渗，尿液渗至膀胱周围。,后尿道损伤临床表现：1.休克（多为骨盆骨折引起）2.少量尿道出血 3.排尿困难（急性尿潴留）4.下腹部疼痛 5.尿外渗及血肿,临床表现,后尿道损伤,1)紧急处理：骨折患者需平卧，抗休克，行膀胱造瘘引流尿液。2)手术治疗：早期手术：恢复尿道连续性，行会师术；严重休克者仅行膀胱造瘘引流。二期修复：先行膀胱造瘘，36月后手术。并发症的处理：尿道狭窄：尿道扩张，尿道内切开 尿道瘢痕切除、端端吻合术直肠损伤：早期修补并暂时结肠造瘘,治疗原则,尿道会师术（立即修补法）,后尿道损伤,腹膜外膀胱破裂 后尿道损伤 前尿道损伤 病因 骨盆骨折 骨盆骨折 骑跨伤膀胱情况 空虚 充盈 充盈尿外渗范围 耻骨后间隙 耻骨前间隙 会阴浅袋试插导尿管 顺利 后尿道受阻 前尿道受阻 膀胱注水试验 少或无 等或更多 等或更多 直肠指检 前壁压痛 前壁压痛 正常前列腺位置 正常 上升 正常X线造影 膀胱处外溢 断裂处外溢 断裂处外溢,尿道损伤,护理措施,（一）观察生命体症，防休克。（二）保证输血、输液通畅，补充血容量（三）镇静、止痛减轻痛苦、保证休息。（四）补充营养，鼓励多饮水。（五）观察及预防感染发生,（五）观察及预防感染发生,1、观察体温及白细胞变化 2、尿道口、尿管周围清拭Bid 3、观察敷料渗出情况，量、色、性状、气味。4、保持手术切口清洁干燥，有渗出及时更换敷料。5、保证抗生素的准确输入。,(六）留置导尿管 及膀胱造瘘管的护理,1、观察尿的颜色、性状，记录24h尿量。2、保持通畅，避免扭曲、折叠，防堵塞。3、拔尿管后观察排尿情况，适时扩张尿道。4、拔管前作夹管试验,6、拔管时间不早于术后12天，拔管后排尿要按压造瘘口。7、长期造瘘要间断关闭、开放瘘管，训练膀胱肌排尿。8、长期造瘘的瘘口需手术清创、修整、缝合。冲洗原则：无菌、微温低压、少量、多次。,（七）尿道扩张的护理,选择大小合适的尿道探子 动作轻柔、注意出血、损伤及无菌操作。,评价,（一）病人是否安全无意外（二）病人有无无感染发生（三）病人有无压疮形成（四）疼痛是否缓解（六）留置导尿管或膀胱造瘘管是否通畅（七）是否满足病人的基本需要（八）病人心态是否平稳,作业,简述肾、膀胱损伤病理分型。叙述肾、膀胱、尿道损伤的身心状况。试述膀胱、尿道损伤的护理措施。,
