八制外科感染(正式).ppt

第十六章 外科感染Surgical Infection,教学大纲,熟悉外科感染的分类和病因。掌握炎症反应与全身性外科感染的关系。掌握脓毒症的病因、临床表现、诊断及治疗。掌握外科真菌感染的病因发病机制、诊断。掌握破伤风的病因、临床表现、诊断、预防及治疗。熟悉外科应用抗菌药物的原则。了解获得性免疫缺陷综合征的病因、临床表现、诊断、预防及治疗。【授课内容】1、外科感染的分类、病因、病理、临床表现、诊断和治疗。2、脓毒症、SIRS、MODS间关系。全身性外科感染的病因、诊断和治疗原则。3、外科真菌感染的发病机制与诊断。4、破伤风的病因、临床表现、鉴别诊断和防治方法。5、外科应用抗菌药的原则和抗生素不良反应及细菌耐药性。【实习要求】观看破伤风、气性坏疽的多媒体课件。,概论,第十五章 第二节 浅表组织的化脓性感染 P171,第十六章 第一节 全身性外科感染,第十六章 第二节 真菌感染,第十六章 第三节 有芽厌氧菌感染,第十六章 第五节 外科应用抗菌素的原则,第十六章 第四节 人类免疫缺陷病毒感染与外科处置,概 论,分类,病原体致病因素与防御机制,病理,临床表现+诊断,治疗,感染的预防,概述,分类(classification）,概述,概念,感染 是由病原体入侵人体内引起的炎症反应，病 原体包括病毒、细菌、真菌和原虫等。外科感染是指需要外科治疗的感染。包括：创伤、烧 伤、手术、器械检查等并发的感染。,概述,病变常常集中在某个局部，发展后引起化 脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。多数有突出和明显的局部症状。大部分是由几种细菌引起的混合感染。,外科感染的特点：,概述,（一）、病因分类（Etiological classification）,1、非特异性感染(nonspecific infection)如疖、痈、丹毒、急性胰腺炎、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆 菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。2、特异性感染(specific infection)：结核、破 伤风、气性坏疽。,概述,（二）、病程分类（Progress classification）1、急性感染（Acute infection）：病程小于三周 2、慢性感染（Chronic infection）：病程大于二月 3、亚急性感染（Subacute infection）：病程三周 二月,概述,（三）、其他分类：1、原发性感染 伤口直接污染造成的感染。2、继发性感染 在愈合过程中出现感染。3、混合性感染 感染是由两种以上细菌引起。4、二重感染 在抗生素治疗原发病时发生的新感染。,概述,（三）、其他分类：5、条件性感染 非病原微生物在其数量增加或机体抵 抗力下降情况下所引起的感染。6、医院内感染 医院内发生的感染 7、外原性感染 病原体经体表或外环境侵入体内造成 感染 8、内原性感染 病原体经空腔脏器侵入体内造成感染,概述,病原体致病因素与宿主防御机制,概述,外科感染的相关因素,外科感染的发生与致病微生物的数量与毒力有关 外科感染与病人的抵抗力低下有关,概述,（一）病菌的致病因素（细菌、真菌、原虫等）粘附因子、荚膜或微荚膜 病菌数量,(附着作用),(抗拒吞噬作用),（105）,概述,外科感染,外毒素 毒性强 作用：溶血素破坏红细胞；肠毒素破坏肠粘膜；破伤风毒素引起肌痉挛等。,内素素革兰阴性菌作用：激活补体、凝血系统、释放细胞因子等。引起发热、休克等全身反应。,胞外酶作用：侵蚀组织，促进感染扩散，产生脓栓、气泡、臭味等，如蛋白酶、磷脂酶、胶原酶等。,病菌毒素,概述,常见的化脓性感染致病菌有：,1、葡萄球菌(staphylococcus)：G+产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化脓，可有转移性脓肿。脓液特点：稠厚、黄色、不臭。2、链球菌(Streptococcus)：G+产生溶血素、透明质酸酶、链激酶。易引起蜂窝织炎、丹毒。脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多。,概述,3、大肠杆菌(colibacillus)：G-是肠道、胆道、泌尿系感染的最常见细菌。脓液特点：稠厚、有粪臭味。4、绿脓杆菌(Bacillus pyocyaneu)：G-常引起烧伤创面感染或继发性感染。脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味。5、变形杆菌(Bacillus proteus)：G-常引起尿路感染和急性腹膜炎。脓液特点：有特殊的恶臭味。,概述,（二）宿主的抗感染免疫,1、天然免疫：宿主屏障、吞噬细胞与自然杀伤细 胞、补体、细胞因子。2、获得性免疫：T细胞免疫应答、B细胞免疫应答、免疫记忆。,概述,局部及全身因素(临床工作中的重要参考指标),局部组织血液障碍局部水肿、积液、异物或坏死组织等降低组织修复防御能力,细菌繁殖、侵袭组织如粪石阻塞阑尾腔致急性阑尾炎等,全身因素,1,开放性创伤、烧伤胃肠穿孔、手术等,皮肤粘膜病变缺损,局部组织缺陷,管腔阻塞、内容物淤积,2,3,局部情况,概述,（三）人体易感染的因素：,外科感染,局部及全身因素(临床工作中的重要参考指标),糖尿病、尿毒症、肝硬化等慢性疾病；低蛋白血症、贫血等,进行抗癌药物或放射治疗；使用免疫抑制剂；高龄者与婴幼儿；AIDS等,局部因素,1,全身大面积烧伤、休克等各种严重损伤,严重损伤,多种慢性疾病,其它多种因素,2,3,全身情况,概述,病理变化(Pathological change),（一）非特异性感染 激活凝血、补体、激肽系统和血小板与巨噬细胞 炎症反应（局部表现为红、肿、热、痛）1、炎症好转 2、局部化脓 3、炎症扩散 4、转为慢性炎症,概述,（二）特异性感染,结核：局部形成浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿 破伤风：引起肌肉强直，不引起局部炎症 气性坏疽：细菌毒素使血细胞，肌细胞崩解，局部水肿、产气，全身中毒反应。,概述,诊断(diagnosis),（一）临床表现(Clinical situation)局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。病理基础：充血、渗出、坏死。全身症状：轻者无全身症状。发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞 代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。,概述,器官-系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心 衰等 特殊表现：如破伤风引起肌强制性痉挛；气 性坏疽引起皮下捻发音,概述,（二）辅助检查(Assist examination)：1、化验检查：血常规，尿常规、肾功，肝功、蛋白、免疫、细菌涂片、培养、药敏，分子 生物学检测病原微生物等 2、影象学检查：B超、X线、CT、MR等用于内在感 染的诊断 3、诊断性穿刺：,概述,治疗（Therapy）,原则：去除感染病因和毒性物质 增强人体的抗感染和修复能力,概述,（一）局部治疗,1、患部制动休息 2、外用药 3、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）4、手术治疗,概述,（二）全身疗法：,1、支持疗法：休息 加强营养（高热量、高维生素C.B）降温 输血、输液、输蛋白 免疫疗法糖皮质激素治疗2、抗菌素治疗3、多系统器官功能衰竭的防治4、中药治疗 清热解毒作用,概述,感染的预防(Prevention of infection),（一）防止微生物污染 认真实施卫生管理；认真实施消毒灭菌技术；坚持无菌术原则；及时正确处理伤口；（二）提高机体抗感染能力 特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能力的 原发病；努力改善病人的营养状态；（三）切断病原菌传播环节,概述,第十五章第二节 软组织的急性化脓性感染,一、疖（furuncle),二、痈(carbuncle),三、急性蜂窝织炎（acute cellulitis),四、丹毒（erysipelas),五、脓肿（abscess）,六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎,第十五章 第二节,一、疖（furuncle)（一）病因：大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染,第十五章 第二节,（二）病理：,常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病。,一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。,第十五章 第二节,（三）临床表现：红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于“危 险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。,第十五章 第二节,（四）预防：注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。（五）治疗：早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波 动感时可切开引流；口服抗菌素。,第十五章 第二节,二、痈(carbuncle)（一）病因：金黄色葡萄球菌感染（二）病理：,多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。特点：多个脓头；多发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位。俗称：“对口疮”、“搭背”。,第十五章 第二节,（三）临床表现 局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如“火山口”状。,全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数。严重时可引起全身中毒反应。口唇部容易引起化脓性海绵状静脉窦炎，危险性更大。,第十五章 第二节,（四）治疗：全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素。局部治疗：早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液 形成时切开引流，“+”“+”切口，深达筋 膜，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。,第十五章 第二节,三、急性蜂窝织炎（acute cellulitis),（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。,第十五章 第二节,（二）病理：,是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。,第十五章 第二节,（三）临床表现：局部,浅表蜂窝织炎 红肿、剧痛明显，向四周迅 速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中 央部分常坏死；深部蜂窝织炎 局部水肿、深压痛、全身症状 重。,第十五章 第二节,全身：高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数；口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔。,（三）临床表现：全身,第十五章 第二节,（四）治疗：,患部休息、早期热敷理疗。广泛切开引流换药。抗菌素治疗。营养支持。,第十五章 第二节,四、丹毒（erysipelas),（一）病因病理：致病菌为链球菌。是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织 化脓坏死。,第十五章 第二节,（二）临床表现：,好发于面部和下肢，局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。,第十五章 第二节,（三）治疗,休息、抬高患肢。50%硫酸镁湿热敷。静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。下肢丹毒有足癣者应同时治疗。,第十五章 第二节,五、脓肿（abscess）,（一）概念：急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿。致病菌多数为金黄色葡萄球菌。,第十五章 第二节,（二）临床表现：浅部脓肿 红、肿、热、痛，局限性隆起，脓液形成后有波动感。深部脓肿 上述表现不明显，但局部有水肿、疼痛和压痛。B超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊。,第十五章 第二节,第十五章 第二节,（三）治疗：1、早期，抗菌素、热敷、理疗。2、脓肿形成之后，切开引流脓腔。,第十五章 第二节,六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎,（一）病理和临床表现 急性淋巴结炎（acute lymphadenitis)早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿。急性淋巴管炎（acute lymphangitis)表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区。,第十五章 第二节,（二）治疗,1、局部理疗、热敷 2、处理原发病灶 3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流 4、应用抗菌素,第十五章 第二节,手部化脓性感染（自学内容）,1.甲沟炎（paronychia）甲沟炎是甲沟或其周围组织的感染。多因微小刺伤、挫伤、倒刺或剪指甲过深等损伤引起。临床表现 一侧甲沟组织出现红、肿、疼痛、化脓 从甲下蔓延至对侧，指甲下脓肿。慢性甲沟炎，指骨骨髓炎,第十五章 第二节,2.脓性指头炎（felon）手指末节掌面的皮下组织化脓性感染，多由刺伤引起临床表现 初起，指尖针刺样疼痛 搏动性跳痛、患肢下垂时明显、指尖触痛剧烈 全身中毒症状明显 组织缺血坏死、慢性骨髓炎 治 疗 初期，热盐水浸泡、敷药 一旦出现跳痛，即应切开减压、引流,第十五章 第二节,第一节 炎症反应与全身性外科感染,Part 1,一、全身炎性反应综合症：Systemic inflammatory response syndrome,SIRS 是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。,Part 1,外科感染,病因分析,非感染因素,感染因素,病菌大量增殖、侵犯组织,病菌产生多种毒素,严重创伤、烧伤、休克,自身免疫病、缺血再灌注损伤,激活炎症细胞,Part 1,外科感染,局限性炎症反应,局部感染,炎症介质生成,效应症状,感染局限化,：病菌增殖、产生大量毒素及酶破坏组织，同时激活凝血、补体、激肽系统、血小板,:TNF、IL-1、PAF、TXA2,：局部表现为红、肿、热、痛加速代谢、吞噬、清除作用,Part 1,外科感染,全身性炎症反应,血管内补体、凝血因子、肥大细胞激活等全身促炎细胞因子连锁反应,多器官功能障碍,Part 1,外科感染,促炎反应,抗炎反应,占主导时发生 全身炎症反应综合征 SIRS,占主导时发生代偿性抗体炎症反应综合征 CARS,炎症反应的调控与失控,Part 1,外科感染,诊断标准（出现下述两项及两项以上者）,Body temperature38或36,Breathing rate20次min或PaC024.3kPa,White cell count 12109L或10,Heart rate90次min,Part 1,外科感染,脓毒症(sepsis):外科感染合并全身炎症反应的表现，如体温、呼吸、循环改变等。,脓毒综合征：当脓毒综合征合并器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等。,菌血症（bacteremia）:细菌侵入血液循环，血培养阳性。,脓毒症,二、脓毒症：（sepsis),Part 1,外科感染,病因,感染,开放性骨折弥漫性腹膜炎大面积烧伤胆道感染 各种原因引起的创伤后或化脓性感染,感染未局限化病原菌侵入血液循环或促发炎性介质释放激发SIRS,Part 1,Part 1,外科感染,广谱抗生素,机体抵抗力,恶性肿瘤高龄及婴幼儿代谢疾病AIDS,免疫抑制剂放化疗等,条件致病菌引发,危险因素,免疫功能,局部情况,留置导管,清创不彻底 引流不畅等,Part 1,外科感染,全身炎症反应,原发感染病灶,临床表现,腹痛、腹胀腰痛、尿频呕吐、上腹绞痛,高热或体温低心率增快呼吸加快,白细胞增加中性粒比例增加毒性颗粒,血氧分压下降血乳酸水平升高淡漠烦躁,甚至昏迷,转移性脓肿疱疹,猩红热样皮疹肝脾轻度肿大,生命体征变化,血象改变,多器官功能不全,其它症状,原发症状,器官灌注不足,脓毒性休克、多器官功能障碍、衰竭,病情加重,Part 1,不同病原菌引起脓毒症的特点：,1、G+细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕 吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和 昏迷。,Part 1,2、G-细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿 脓杆菌、变形杆菌引起）,突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或 低于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿 无尿。多无转移性脓肿。内毒素 低温、低白细胞、低血压,Part 1,外科感染,诊断标准,脓毒症,脓毒综合征,菌血症,Part 1,诊断：,根据临床表现作出初步诊断。根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为 哪一类细菌引起的脓毒症。血培养、脓液培养、药敏试验。,Part 1,外科感染,免疫调理治疗抑制炎症介质形成、阻断介质作用,支持治疗 改善贫血、低蛋白血症，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡,处置基础疾病针对糖尿病、肝硬化等基础疾病予以相应干预，改善病情,加强重症病人护理监测生命体征、神志、尿量等必要时予扩容、吸氧、升压.,积极处理感染灶如解除梗阻、充分引流等,使用抗菌药物经验性用药、联合用药、合理调整,治疗原则,Part 1,外科感染,第二节 真菌感染(fungal infection),院内获得性感染中真菌感染升至第四位或第五位,Part 2,外科感染,真菌感染,病原性真菌,条件致病菌,可在防御完整个体中致病,抵抗力下降,菌群失调,危险因素应用广谱抗生素使用免疫抑制药物存在基础疾病（糖尿病、AIDS、恶性肿瘤等）放化疗患者,机制,浅部侵犯皮肤角蛋白组织、深层累及皮肤、皮下组织乃至组织器官炎症反应早期多为化脓性改变，晚期多为肉芽肿性改变,Part 2,外科感染,临床表现,消化道如口腔、食管粘膜可呈灰白假膜附着泌尿系统出现尿频、尿急、尿液混浊表现,呼吸道可表现为咳嗽、粘液胶样痰 肠道感染出现腹泻、腹胀及假膜性肠炎。,Part 2,真菌性脓毒症,突然寒战、高烧39.5-40。一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压休克。少数病人有消化道出血。多数病人外周血有“类白血病样反应”，白细胞计数 大于2.5万，并出现晚、中幼粒细胞。,Part 2,外科感染,实验室检查与诊断,根据感染累及部位进行标本采集 通过刮取物、痰、尿、粪、血以及活检组织等 深部真菌需行组织活检 病理确诊：组织中存在孢子、菌丝、真菌颗粒、孢子囊 等。,Part 2,外科感染,治疗,因抗生素应用引起的菌群失调，需停用或调整抗生素；导管相关真菌感染，应拔除导管；使用免疫抑制剂或皮质激素者，应减量或停用。,针对病因治疗,Part 2,外科感染,治疗,抗真菌药物,制霉菌素适用于消化道念珠菌病，剂量每日200万400万u口 服，疗程一周。该药对深部真菌无效。两性霉素B对深部真菌感染有效，两性霉素B与氟胞嘧啶合用 有协同作用，适用于病情严重者。氟康唑抗真菌谱较广，半衰期长，毒副作用较轻。,Part 2,脓毒症表现,Part 2,治疗：,局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流。抗菌素的应用，早期、大量、广谱、联合用药。提高全身抵抗力，输血、输液。对症处理，降温、冬眠等。抑制炎症介质形成或阻断介质作用等的免疫调理治疗方 法,Part 2,第三节 有芽孢厌氧菌感染(infection by spore and anaerobic bacteria),Part 3,一、破 伤 风(tetanus),病因：破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌的特点：G+、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入 生存条件 缺氧环境,Part 3,病理生理：,破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素，溶血毒素。交感神经 大汗、心率血压不稳痉挛毒素 脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触 不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）运动神经失去正常抑制 全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。,Part 3,临床表现：,1、潜伏期平均6-10日。2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。3、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑），以后顺 次面肌、颈项肌（角弓反张）、背肌、四肢肌、膈肌 和肋间肌。,Part 3,特点：每次发作持续数秒至数分。,声光、震动、触摸、均能诱发。发作间期肌肉不能完全松弛。病人神志始终清楚，一般无高热。4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。5、病程一般34周。6、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭,Part 3,外科感染,肺炎肺不张,肌肉撕裂骨折关节脱位,喉头痉挛呼吸肌、膈肌痉挛窒息,并发症,心动过速甚至心力衰竭,Part 3,外科感染,诊断,依据受伤史、典型临床表现以及无破伤风预防免疫 注射史。被动血凝分析测定血清中破伤风抗毒素抗体水 平，抗毒素滴定度超过0.01A/ml者可排除。,Part 3,鉴别诊断：主要根据病史和典型的临床表现来诊断，应与以下疾病鉴别：,1、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发 性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不 清，白细胞，脑脊液检查异常。2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽 肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。,Part 3,预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。,1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1 ml皮下注射（间隔 4-6周）；一年以后第3次1 ml皮下注射。可保持 5-7年，以后5-7年强化注射一次。2、正确处理伤口：彻底清创，3%双氧水冲洗。,Part 3,3、被动免疫：适应症：伤口污染明显；细而深的刺伤；严重的开放性损伤；伤口未能及时清创或处理欠当；因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。方法：TAT 1500u 肌注（皮试、脱敏法）人体破伤风免疫球蛋白250-500u 肌注,Part 3,外科感染,青霉素、甲硝唑对破伤风杆菌最为有效，对其他感染 的预防亦有作用。,尽早使用TAT或TIG，因为破伤风毒素一旦与神经组织结合，则抗毒血清已无中和作用。,战伤、污染严重的伤口应彻底清创，去除坏死无生机的组织，清除异物、打开死腔，必要时敞开伤口，以3%过氧化氢液冲洗。如伤口已愈，则不需清创。,1、伤口处理,2、中和游离毒素,3、抗生素治疗,治疗,Part 3,外科感染,维持水、电解质平衡，给予高热量、高蛋白饮食及大量维生素。监测生命体征、避免光声刺激，防止压疮，予以降温等。,重者应予气管插管或行气管切开术，吸氧、施行辅助呼吸、维持良好通气。,破伤风病人若能有效控制痉挛发作，多数可明显减少并发症而获治愈。适量使用可待因、哌替啶，可解除剧痛。镇静剂可减少抽搐发作频度与严重程度。,4、控制与解除痉挛,5、保持呼吸通畅,6、支持治疗、加强护理,Part 3,外科感染,预后,预后与支持治疗质量关系密切。潜伏期越短，死亡率越高。局限型破伤风的预后较全身型好。死亡原因多半与呼吸道症状有关，如喉痉挛时处理 不当等，严重的心律失常及心脏停搏也是致死原因。,Part 3,4、防治并发症：,保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。纠正水电解质、酸硷平衡紊乱。营养支持。预防性应用抗菌素：青霉素、先锋类。,二、气性坏疽(gas gangrene)病因 由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染。病理类型可分为：芽孢菌性肌坏死；芽孢菌性蜂窝织炎。,Part 3,病理生理,产生外毒素和酶（卵磷脂酶和透明质酸酶）,脱氧、脱氨、发酵,易于穿透组织间隙，扩散,产气,局部张力加大,组织缺血坏死,缺氧加速细菌繁殖,Part 3,外科感染,临床表现,潜伏期一般14天，常在伤后3日发病，亦可短至68小时。早期出现患肢沉重感，伤口剧痛、呈胀裂感。伤口周围肿胀、皮肤苍白，紧张且发亮。伤口有稀薄、浆液样渗出液，可带恶臭。轻触伤口周围可以感到捻发音，压迫时有气体与棕色渗液同时从伤口溢出。伤口暴露的肌肉失去弹性与收缩力，切割时不出血。,Part 3,气性坏疽的产气现象,气性坏疽的肌坏死,Part 3,外科感染,全身表现,病人神志清醒，可出现不安、淡漠及恐惧感。体温可突然升高，达40。呼吸急促、心率增速。病人可有恶心，呕吐等。常有进行性贫血，病情进展，全身症状迅速恶化。晚期有严重中毒症状，可出现溶血性黄疸、外周循环衰竭、多器官功能衰竭。,Part 3,外科感染,诊断,早期诊断具有重要意义 伤口、伤肢剧烈疼痛，局部肿胀及皮肤张力增高区超出皮肤红斑范围，而周围淋巴结无明显肿大；病情进展迅速，出现心动过速、神志改变、全身中毒症状。诊断的主要依据伤口周围皮肤捻发音；X平片检查伤口肌群中有气体存在；伤口分泌物的涂片检查有大量革兰染色阳性粗短杆菌而白细胞很少等是诊断的重要依据。,Part 3,外科感染,治疗,手术 彻底切除坏死组织并行筋膜切开减压。伤口敞开，用氧化剂冲洗或湿敷。如感染严重、发展迅速，必要时行截肢挽救生命。,1,抗生素治疗 大剂量青霉素钠，静脉滴注，每日1000-2000万U；甲硝唑对厌氧菌有效。,2,高压氧治疗 可抑制气性坏疽杆菌生长、减少毒素生成,3,支持治疗 少量输血，静脉补液。营养支持，采取必要的止痛、镇静、退热等对症处置，改善病人状况。,4,Part 3,四、治疗：1、紧急手术清创：病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情 严重者可考虑截肢手术。2、高压氧舱疗法：3、应用抗菌素：青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量 静脉注射。4、全身支持疗法：,第四节 人类免疫缺陷病毒感染与外科处置,获得性免疫缺陷综合征（AIDS）,由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的以细胞免疫缺陷为主的临床综合征，常并发条件感染及继发性恶性肿瘤。,Part 4,外科感染,Part 4,外科感染,HIV污染的全血或血液制品传播,母婴间的传播，感染HIV母亲在妊娠、分娩或哺乳过程中的传播,静脉注射成瘾药物者共用注射器传播,同性或异性之间性接触,传播途径,Part 4,外科感染,临床表现,AIDS多见于青壮年，潜伏期较长。感染HIV后，80%的人无临床症状，成为病毒携带者。自HIV感染至发生AIDS而死亡，长者达20年，短者仅12年。最初出现的前驱症状有体重减轻、间歇或持续发热、乏力以及淋巴结肿大。HIV感染发展为AIDS时，在免疫缺陷加重的基础上，可出现由病毒、真菌、结核菌等引起的机会感染的症状；以及Kaposis sarcoma、淋巴瘤等恶性肿瘤侵袭机体引起的症状。,Part 4,HIV/AIDS：传染性软疣,Part 4,继发卡波西肉瘤(Kaposi s sarcoma),Part 4,口腔白念珠感染,Part 4,HIV/AIDS：脑淋巴瘤,Part 4,外科感染,诊断,HIV感染可以血清学检测，如酶联免疫吸附法、间接免疫荧光法等测定。免疫功能测定主要有CD4+淋巴细胞计数、T辅助细胞/T抑制细胞（CD4+/CD8+）比值降低。HIV抗体阳性，合并CD4+T淋巴细胞计数200个/l即可诊断为 AIDS。,Part 4,外科感染,积极评估手术风险，权衡手术利弊,加强免疫营养支持，严格无菌操作,加强抗感染措施，促进术后恢复,HIV感染病人中的外科感染及处理,Part 4,外科感染,常规无菌操作防止接触病人体液避免直接接触组织医疗器具严格消毒手术操作规范严谨,加强防范意识严格控制手术人员数术中注意止血防喷溅器械传递防止误伤,污染后立即冲洗及时报告预防性抗反转录病毒检查及复查HIV抗体,外科工作中HIV感染预防,标准防范措施,强化防范措施,污染后处理,Part 4,四、治疗：1、紧急手术清创：病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情 严重者可考虑截肢手术。2、高压氧舱疗法：3、应用抗菌素：青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量 静脉注射。4、全身支持疗法：,第五节 抗菌药物的合理应用,Part 5,膝部火器伤,Part 5,肱 骨 骨 折,Part 5,Part 5,Part 5,肠梗阻的肠型,Part 5,Part 5,一、抗菌药物的作用,阻碍细菌细胞壁的合成；阻碍细菌内蛋白质合成；损伤细菌细胞膜的功能；改变核酸代谢，阻碍遗传信号的传递。,外科感染,抗菌药物的合理应用,熟悉抗菌药物的药理性能、适应证、选药与给药的合理方案，才能发挥抗感染的良好作用，预防不良反应。抗菌药物不能替代外科治疗的基本原则。严格的无菌术、彻底的清创、感染灶的清除及脓肿引流，以及增加机体抵抗力仍是抗感染的必要措施。不合理使用抗菌药物，增加了致病菌的耐药性，可导致二重感染（superinfection），还会引起过敏反应或毒性反应。,Part 5,二、围手术期预防用药 1、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤。2、进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术，结肠手术前肠道准备。3、人造物留置手术 4、病人有感染高危因素:如高龄、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗，免疫功能低下病人需手术治疗者。5、手术时间长，创伤大，或一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管、器官移植手术等。,Part 5,外科感染,三、治疗外科感染,未局限化的外科感染，如急性蜂窝织炎、淋巴管炎、丹毒、骨髓炎、化脓性关节炎等。早期抗菌药物治疗，感染常可痊愈,结合手术治疗外科感染，如急性腹膜炎、肝脓肿、化脓性胆管炎、气性坏疽等，使用抗生素提高手术的安全性与治愈率,轻微感染可以口服抗生素门诊治疗，严重感染则通常需静脉给药,Part 5,四、给药方法1.途径 轻者口服、肌肉注射，严重者静脉途径。2.常用剂量 时间依赖性、剂量依赖性3.疗程 经有效抗生素5-7天可控制。4.联合使用抗菌药物 协同作用以提高抗菌效能,Part 5,外科感染,抗菌药物选择,3,2,1,应根据抗菌谱选择有效的抗菌药物，同时应考虑抗菌药物的临床药理学与药代动力学特点。,在治疗的最初阶段，通常缺乏感染病原菌的详细资料，抗菌药的选用是经验性的。,根据诊断来选择抗菌药物，主要依据各种致病菌引起感染的一般规律、临床表现、脓液性状等估计致病菌种，选择适当抗菌药物,Part 5,外科感染,联合使用抗菌药物,目的在于产生协同作用以提高抗菌效能，降低个别药物剂量、减少毒性反应，防止及延迟细菌耐药性。,主要用于：多种细菌的混合感染；单一抗菌药物不能控制的感染；免疫功能低下病人发生外科感染；减少个别药物剂量，降低毒性反应；防止较长用药细菌产生耐药的情况。加入易透入某些组织的药物，更好地控制感染，如中枢感染时可加用氯霉素、磺胺，易于透过血脑屏障。,Part 5,外科感染,（五）抗菌药物的不良反应,Part 5,外科感染,1.,药 物,4.精神系统,3.造血系统,2.肝脏,1.肾脏,多粘菌素、两性霉素B、磺胺类及氨基糖苷类,四环素类、大环内酯类、磺胺类、两性霉素B,氯霉素、妥布霉素、喹诺酮、磺胺类,氨基糖苷、万古霉素,抗菌药物的不良反应,毒性反应,Part 5,外科感染,控制和减少耐药菌株的发生与传播,严格掌握抗菌药物的适应证选用窄谱抗菌药、减少局部用药,根据药敏调整用药给药剂量充足、疗程适当,严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌的交叉感染。监测耐药菌株流行及药敏情况，调整临床用药方案,Part 5,抗菌素选择的原则：1、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液 的性状，病情的严重程度选用抗菌素。2、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可 用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。3、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、价格较廉和副作用较小的。4、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素。5、对不同类细菌选择首选药物。,Part 5,思考题：1、什么是外科感染？外科感染有哪些特点？2、五种常见化脓性致病菌的脓液特点是什么？3、什么是二重感染？4、疖和痈有什么区别？5、怎样鉴别丹毒和蜂窝织炎？6、什么是脓肿？如何进行诊断？7、什么是脓毒症、菌血症和全身炎性反应综合症？8、如何鉴别诊断G+细菌脓毒症与G-细菌脓毒症？9、试述破伤风的发病机理？10、如何进行破伤风的预防和治疗？11、如何正确选用抗菌素？,