[基础医学]肠梗阻.ppt
,intestinal obstruction肠 梗 阻,Company Logo,目 录,Company Logo,肠梗阻？,定义：任何原因引起的肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道时，称为肠梗阻,复杂多变四大急腹症,Company Logo,肠梗阻的分类,机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻,各类肠梗阻可以转化如单纯性绞窄性,注意！,Company Logo,肠梗阻的病因（一）,机械性肠梗阻：,A.肠腔堵塞,C.肠壁病变,B.肠管受压,Company Logo,肠梗阻的病因（二）,动力性肠梗阻：神经反射或毒素刺激导致肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动或肠管痉挛，但无器质性的肠腔狭窄A.麻痹性肠梗阻（急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿）B.痉挛性肠梗阻(肠道功能紊乱、慢性铅中毒）,急性化脓性腹膜炎,Company Logo,肠梗阻的病因（三）,血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血液障碍而发生的肠梗阻以老年人多见，病情较危重,肠系膜血管栓塞致广泛肠坏死,Company Logo,肠梗阻的病因（四）,单纯性肠梗阻：只有肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍绞窄性肠梗阻：肠管梗阻并伴有肠壁血运障碍。可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起,Company Logo,闭袢性肠梗阻特殊类肠梗阻？,当肠扭转、结肠肿瘤导致的肠梗阻，其梗阻的肠袢两端完全阻塞，称为闭袢性肠梗阻,结 肠 肿 瘤,Company Logo,肠梗阻病理生理变化（一）,局部病理生理变化：梗阻以上肠蠕动增强，肠腔扩张、肠壁肥厚 梗阻以上肠腔膨胀，积气积液，梗阻以下肠管瘪陷，膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在 肠腔压力通透性增加静脉回流受阻肠壁充血、水肿、代偿性增厚呈暗红色动脉血运受阻肠管变成紫黑色坏死、穿孔临床体检腹壁常可见扩大的肠型和肠蠕动坡,Company Logo,NO,Company Logo,肠梗阻病理生理变化（二）,全身性病理生理变化：水、电解质丧失：禁食、呕吐、消化液潴留于肠腔，引起水、电解质紊乱及酸碱失衡是肠梗阻重要的病理生理改变 感染中毒：梗阻近端肠腔内细菌增多，毒素通过肠壁通透性增高后进入腹腔引起腹膜炎，甚至全身性感染 休克：肠梗阻晚期可引起低血容量性休克和感染性休克 呼吸、循环功能障碍：感染、休克、水电解质失衡，可导致心肺功能障碍,NO,Company Logo,Company Logo,肠梗阻临床表现症状,肠梗阻四大临床症状,Pain痛,Vomitting呕,Distension胀,Constipation闭,Company Logo,临床症状腹痛,腹痛的特点：单纯机械性肠梗阻：阵发性的剧烈绞痛。其特点是波浪式由轻到重，然后又减轻；疼痛部位在腹中部或梗阻所在部位；发作时可出现肠形、蠕动波；腹痛时可听到肠鸣音亢进，常有气过水声或金属音绞窄性肠梗阻：持续性疼痛，伴阵发性的加剧。疼痛比较剧烈麻痹性肠梗阻：腹痛往往不明显，腹痛多为持续性胀痛,Company Logo,临床症状呕吐,高位肠梗阻呕吐出现早、频繁，呈反射性呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁低位肠梗阻呕吐出现较晚，为返流性呕吐物常为带臭味的粪汁样物血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性,早期为放射性呕吐相对的静止期再发呕吐,特点,Company Logo,临床症状腹胀,腹胀程度与梗阻部位有关高位肠梗阻 呕吐频繁，腹胀不明显低位或麻痹性肠梗阻 腹胀明显，遍及全腹闭袢性肠梗阻 不对称腹胀,Company Logo,临床症状肛门停止排便排气,完全性肠梗阻 肛门停止排便排气早期肠梗阻及高位肠梗阻 梗阻以下残留气体和粪便仍可排出绞窄性肠梗阻 可排出血性或果酱样便,Company Logo,肠梗阻临床体征全身情况,全身情况：早期的单纯性肠梗阻多无明显变化 晚期和绞窄性肠梗阻出现 脱水表现 休克表现,痛,R、HR、BP,脱水电解质紊乱酸碱失衡,肠壁缺血坏死穿孔腹膜炎,毒素吸收毒血症,shock,呕,胀,闭,Company Logo,临床体征_腹部体征,腹部体征 望诊：腹胀，肠型，蠕动波 触诊：单纯性肠梗阻仅有轻度腹部压痛 绞窄性肠梗阻有固定压痛和腹膜刺激征 绞窄肠袢或结肠肿瘤可触到腹部包块 叩诊：鼓音，移动性浊音（肠绞窄）听诊：肠鸣音亢进，可有高调肠鸣和气过水声 麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失,肠型、蠕动波,重点,Company Logo,肠梗阻辅助检查（一）,实验室检查早期无明显变化，晚期可出现 血常规：Wbc、N、Hb、HCT 电解质：Na+、K+、Cl-血气分析：PH、HCO、O2 肾功能：尿素氮、肌酐 大小便常规：尿化重OB,Company Logo,辅助检查（二）,线检查 肠梗阻发生46小时X线检查有肠腔积气，随后出现阶梯状液平面。胀气肠袢扩张(小肠3CM，结肠6CM)。空肠粘膜环形皱襞“鱼肋骨刺”状，结肠胀气位于腹部周边，显示结肠袋形 肠套叠、乙状结肠扭转、结肠肿瘤可行钡灌肠或CT检查,Company Logo,辅助检查（三）,诊断性腹穿：对一些诊断不明确、考虑有腹腔渗液的病人，可行诊断性腹穿。如抽出不凝固的血性液体，是绞窄性肠梗阻的表现 严重腹胀及诊断明确者不宜做腹腔穿刺,课间休息,Company Logo,肠梗阻的诊断,Company Logo,诊断肠梗阻（一）,是否有肠梗阻？腹痛、腹胀、呕吐、停止自肛门排气排便肠型、蠕动波、肠鸣音亢进腹部X线有扩张的肠管肠袢、气 液平面应与输尿管结石、卵巢囊肿扭转、急性坏死性胰腺炎鉴别,Company Logo,诊断肠梗阻（二）,机械性肠梗阻？麻痹性肠梗阻？病史：动力性肠梗阻常继发于腹内严重感染、腹膜后出血、腹部大手术后 症状：机械性肠梗阻有阵发性绞痛、肠鸣音亢进和非对称性腹胀；麻痹性肠梗阻：无绞痛、肠鸣音消失和全腹均匀膨胀腹部平片：机械性梗阻的肠胀气局限于梗阻部 位以上的肠段；麻痹性梗阻时，全部胃、小肠和结肠均有胀气，程度大致相同,Company Logo,诊断肠梗阻（三）,单纯性肠梗阻？绞窄性肠梗阻？本质的区别：血运障碍预后的区别：绞窄性肠梗阻处理不及时将导致 肠坏死、腹膜炎，继发感染性休 克而危及生命。3.处理的区别：单纯性肠梗阻多采用非手术处理 绞窄性肠梗阻需手术处理,Company Logo,诊断肠梗阻（四）,绞窄性肠梗阻的临床特征腹痛发作急骤，持续性剧烈腹痛。呕吐出现早，频繁而剧烈病情发展迅速早期出现休克，抗休克治疗后症状改善不明显有明显腹膜刺激征，体温升高，脉搏增快，WBC计数和中性粒细胞比例增高不对称性腹胀，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出液为血性经积极的非手术治疗后症状体征无明显改善X线检查可见孤立、突出、胀大的肠袢，且位置不因时间而改变,Company Logo,诊断肠梗阻（五）,高位性肠梗阻？低位性肠梗阻？高位小肠梗阻：呕吐发生早而频繁，腹胀不明显 低位小肠梗阻：呕吐发生晚而次数少，腹胀明显 2.X线：低位小肠梗阻扩张肠袢在腹中部，呈阶梯状液平结肠梗阻扩张肠袢在腹周围,可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部突然中断，盲肠胀气最显著，小肠内胀气不明显,Company Logo,诊断肠梗阻（六）,完全性肠梗阻？不完全性肠梗阻？完全性肠梗阻：呕吐频繁，腹胀明显，完全停止排气排便。X线平片检查梗阻以上肠袢充气和扩张，梗阻以下结肠无气体2.不完全性肠梗阻：呕吐与腹胀较轻，尚有少量排气排便。X线见肠袢充气和扩张不明显，而结肠内仍有气体存在,Company Logo,诊断肠梗阻（七）,什么原因引起肠梗阻？根据患者年龄、病史、体征、X线表现鉴别新生婴儿多见肠道先天性畸形两岁以下小儿多见肠套叠3岁以上儿童以蛔虫团堵塞性肠梗阻居多老年人以肿瘤或粪块堵塞常见粘连性肠梗阻临床最常见，常见于腹腔感染和腹部手术后血运性肠梗阻的动脉栓塞常由左心瓣膜病、心内膜的血栓、赘生物脱落或主动脉粥样硬化斑落所致；静脉栓塞可因腹腔手术或创伤造成麻痹性肠梗阻的主要原因为弥漫性腹膜炎,Company Logo,Company Logo,肠梗阻的治疗原则,肠梗阻的治疗方法取决于梗阻的原因、性质、部位、病情和患者的全身情况,不同类型的肠梗阻有不同的治疗方法治疗原则：矫正由肠梗阻引起的全身性生理紊乱解除梗阻,Company Logo,肠梗阻基础治疗,基础治疗：手术及非手术均需应用胃肠减压 是治疗肠梗阻的重要措施之一 改善腹胀，减轻症状；减少细菌及毒素的吸收；改善肠壁血运；观察胃液性状，判断病情；2.纠正水、电解质及酸碱平衡失调 根据临床表现及血气分析结果补液 绞窄性肠梗阻-输血浆或全血3.防止感染 单纯性可不应用抗菌素4.镇静、解痉，未明确诊断前禁忌应用止痛剂,Company Logo,肠梗阻治疗解除梗阻,解除梗阻,非手术治疗,手术治疗,Company Logo,肠梗阻治疗解除梗阻,非手术治疗 适应症：单纯性机械性肠梗阻，尤其是早期不完全性肠梗阻可非手术治疗早期肠套叠、肠扭转在严密的观察下先行非手术治疗动力性肠梗阻除非伴有外科情况，不需手术治疗2.治疗方法：如驱虫（蛔虫梗阻)，钡灌肠复位（肠套叠），中药、腹部理疗（粘连性肠梗阻）3.注意事项：严密观察病人生命体征和腹部情况变化，一般观察2448小时。术前准备观察不宜超过46小时,Company Logo,肠梗阻治疗解除梗阻,手术治疗适应症：各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。手术原则：在最短的时间内，以最简单方式解除梗阻或恢复肠道通畅 手术方法：术中肠管生机的判断：,Company Logo,手术中肠管生机的判断,肠管生机的判断：a 肠壁发黑已塌陷b 肠壁失去张力和蠕动能力，肠管麻痹、扩大对刺激无反应 c 肠系膜终末动脉无搏动 d 如可疑，等渗盐水湿敷或用.5%普鲁卡因液作肠系膜根部封闭，等待分钟无好转，切除肠管,色红血管搏动肠管蠕动,Company Logo,手术方法（一）,肠扭转复位术,肠粘连松解术,Company Logo,手术方法（二）,肠切除肠吻合术,Company Logo,手术方法（三）,短路手术,Company Logo,手术方法（四）,肠造口和肠外置术,Company Logo,肠梗阻各论,肠粘连,肠堵塞,肠扭转,肠套叠,Company Logo,粘连性肠梗阻,Company Logo,粘连性肠梗阻定义,粘连性肠梗阻 是肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻，较为常见，发生率占各类肠梗阻的20-40%,Company Logo,粘连性肠梗阻病因,病因:先天性少见发育异常、胎粪性腹膜炎 后天性多见手术、炎症、创伤、出血、异物肠粘连 一定条件 肠梗阻 条件：肠腔缩窄 粘连牵扯成角 粘连带压迫 肠袢套入粘连环 肠袢在粘连处扭,不同类型粘连性肠梗阻,Company Logo,粘连性肠梗阻诊断,粘连性肠梗阻 是否绞窄？,机械性肠梗阻临床表现,Company Logo,粘连性肠梗阻预防,预防：及时，正确治疗腹腔炎症 术中注意事项：清除坏死组织、严密止血、防止炎症扩散、保护肠壁浆膜 术后早期活动促进肠蠕动及早恢复,Company Logo,粘连性肠梗阻治疗,非手术治疗：适应证：单纯性肠梗阻 不全性肠梗阻 广泛肠粘连 手术后早期的粘连性肠梗阻。治疗方法：1、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡 2、胃肠减压 3、防止感染毒血症 4、中药治疗以通里攻下为主。,Company Logo,粘连性肠梗阻手术治疗,手术指征：、非手术治疗观察不好转或病情加重，或怀疑有绞窄性肠梗阻。、对于反复频繁发作的病人需手术治疗。手术方法：1、粘连松解术。2、肠切除肠吻合术 3、肠短路手术 4、肠排列术,肠排列术,Company Logo,肠堵塞,肠堵塞是一种单纯性机械性肠梗阻，是由于蛔虫团、大胆石、干结的粪便或其它异物堵塞肠腔所致,肠蛔虫堵塞：临床特点：1多见于儿童2驱虫不当常为诱因3表现为脐周阵发性疼痛和呕吐，可呕吐蛔虫4腹胀不明显，可扪及变型、变位条索状包块5发生肠扭转或肠穿孔时，有绞窄性肠梗阻和腹膜炎的表现治疗：1基础治疗2驱蛔治疗3手术治疗,Company Logo,肠扭转,肠扭转是指一段肠袢沿着其系膜的长轴旋转而造成的急性肠梗阻，是闭袢性的绞窄性肠梗阻主要有：部分小肠扭转 全小肠扭转 乙状结肠扭转治疗原则 肠扭转是一种严重的机械性肠梗阻，常在短期内发生绞榨，易误诊，一般应及时手术,Company Logo,小肠扭转,小肠扭转多见于青壮年，常有饱食后剧烈活动的诱因临床特点：腹痛发作突然牵涉腰背部喜胸膝位或蜷曲侧卧位 呕吐频繁、腹胀不显著易休克,Company Logo,结肠扭转,结肠扭转多见于老年人，常有便秘习惯临床特点：腹部绞痛有明显不对称性腹胀呕吐一般不明显。低压灌肠：量常少于500mlX线平片：马蹄状双腔充气肠袢 钡灌：尖端呈“鸟嘴”形,Company Logo,肠套叠,一段肠管套入其相连的肠管称为肠套叠临床特点:急性肠套叠80%发生于2岁以下的小儿三大典型症状腹痛,血便和腹部包块X线空气或钡剂灌肠和CT检查可以确诊慢性肠套叠多发生于肠息肉，结肠肿瘤的成人，呈不完全性肠梗阻的表现。,Company Logo,肠套叠治疗,早期行空气或钡剂灌肠复位发病超过48小时，考虑有肠坏死或有腹膜炎体征时手术复位或肠切除术吻合术成人肠套叠因有肠道病理因素多需要手术治疗,
