【心胸外科】食管癌.ppt

心 胸 外 科食管癌Esophageal Carcinoma,食管解剖分段,食管长25-28cm。颈段:食管入口至胸骨柄上缘平面。距上门齿18cm。胸段分三段:上段:胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm。中段:气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，下界距上门齿约32cm。下段:气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，下界距门齿40cm，包括腹段食管。,流行病学,全世界每年大约20万人死于食管癌；其中我国有约15万人发病有地理特点：国外:中亚伊朗、非洲、法国北部和中南美。我国:太行山区、四川盆地、大别山区、闽南及广东。其中年死亡率在10010万以上的县市有19个。四川:盐亭、阆中及南部三县交界地区。河南林县发病率478/10万，世界高发之一。,病因学,亚硝胺类化合物:具有强烈的致癌性。真菌和病毒:真菌性食管炎、真菌污染食物。真菌将硝酸盐还原为亚硝酸盐，少数能合成亚硝胺。人乳头瘤病毒(HPV)和EB病毒(EBV)。遗传因素:家族聚集，河南林县阳性家族史60。营养缺乏:缺乏动物蛋白和维生素。微量元素:钼、硒、铁、锌、锰等。特别是钼，河南林县饮用水缺钼。饮食习惯:进食过热、过快、过硬。吸烟、饮酒。其它:食管慢性炎症，贲门失弛缓症、胃食管反流。,病理,中段50 下段30上段少见，颈段更少组织学分型:鳞癌:90腺癌:17(国外报道达30)未分化癌:常见癌肉瘤:少见贲门部腺癌多为鳞癌，可伸入食管。,临床大体分型,早期:隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。中晚期:髓质型:最常见，约70%。管壁增厚，腔内外发展，易累及邻近器官。放疗不敏感，切除率低，预后不良。蕈伞型:15，椭圆形，切除率高。预后较好。溃疡型:边缘清楚的溃疡。梗阻轻。预后不佳。缩窄型:环状狭窄3-5cm，梗阻重，预后差。,扩散与转移,直接浸润:喉气管支气管、肺主A、喉返N。淋巴道转移:主要，区域性和上下双向性。首先转移:食管旁LN。颈段颈深LN和锁骨上LN上段食管旁LN颈部LN中段:向上气管旁LN、颈深LN，向下贲门旁LN、胃左动脉旁LN下段上下方转移，下行多见，腹主A旁 LN。血行转移:晚期，肝、肺、骨。,TNM分期,临床表现,早期五感:梗噎感、异物感、滞留感、烧灼感、紧缩感。中晚期:吞咽困难:进行性吞咽困难是主要症状。疼痛:持续而严重的胸背痛为晚期外侵征象。呕吐:不含胆汁和胃液呈粘液状。贲门癌:便血、贫血。体重下降及恶病质。体征:晚期锁骨上LN肿大，消瘦及恶液质，晚期贲门癌患者多有上腹部压痛或包块。,邻近器官受累,喉返神经声嘶；颈交感神经节Homer综合症；主动脉大量呕血；气管及支气管气管食管瘘；膈神经膈肌麻痹、反常运动及呼吸困难；肝转移黄疸、腹水锁骨上LN转移锁骨上肿块。,诊断,病史:中年以上，吞咽不适或困难者。X线钡餐:食管粘膜纹增粗、中断、紊乱，管腔狭窄，充盈缺损、龛影，管壁僵直等。食管拉网:阳性率90%，普查，1971年河南医大沈琼教授首创。食管镜:注入甲苯胺蓝或碘染色。活检确诊。CT、超声内镜(EUS):了解浸润情况，是否有LN转移，估计手术切除可能性。,鉴别诊断,食管良性肿瘤、贲门失弛缓症、食管疤痕狭窄食管炎、食管憩室等,外科治疗,外科手术是食管癌治疗的首选方案。我国食管外科始于1940年，吴英恺教授首次国内行食管胸内切除胃食管弓上吻合术，至今已有60多年的历史。目前手术切除率已达8095，手术死亡率仅23，术后5年生存率为2530，I期食管癌更高达90以上，已处于世界先进水平。,手术,适应症:只要全身状况良好，无重要脏器器质性病变、无远处转移，都应考虑手术。病变长度7cm切除率低，但无远处转移及外浸的情况下，10cm的肿瘤也能切除。禁忌症:恶液质；III期(T4、任何N、M0)和 期；有重要脏器器质性病变，不能耐手术。,手术方法,开胸术:左侧开胸术:下段及大部分中段癌，为主要术式。右侧开胸术:适合于上段食管癌及部分中段癌。非开胸术:最常用食管内翻拔脱术。缺点:非直视一食管床大出血；无纵隔淋巴清扫，应严格掌握适应症:心肺功能差及早期病人。食管癌:肿瘤切除，食管胃吻合术或结肠代食管。贲门癌:肿镏切除，食管胃吻合术或全胃切除术。要求:食管切除上下距离5-8cm，并相应淋巴清扫。,消化道的重建,多以胃代食管更符合生理胃大部切除结肠代食管不能切除肿瘤行旁路手术时也可用结肠代。目前对重建部位(即吻合口部位)多主张在颈部进行，部分下段癌也可在胸内行食管吻合。,姑息性手术,对不能手术切除的病人，梗阻症状又重，为解决进食问题，提高生活质量，可选用:A.胃造瘘术：B.食管腔内置管术；C.食管分流术:即在肿瘤上行胃食管吻合分流或食管结肠吻合分流。,术后并发症,吻合口瘘:最严重，术后一周左右，发生5，死亡50%。肺部并发症:常见，肺炎、肺不张、肺水肿等。术后应鼓励病人咳嗽、咳痰，加强呼吸到管理。乳糜胸:损伤胸导管，发生率0.42.6其他,放疗,单纯性放疗:颈段及上段，手术难度大及有手术禁忌。不能放疗:恶液质；完全梗阻；有远处转移；穿孔可能或形成瘘管；放疗联合手术:术前放疗:放疗后2-3周手术，有外浸的期病人使肿瘤缩小，提高切除率；降低淋巴神经的转移率；提高生存率。术后放疗:术后3-6周放疗。对术后有“高危”复发转移的病人:对切徐不彻底有癌残留的病人。,化疗,适应症:不宜手术或放疗的病人。手术或放疗前后的辅助治疗。手术或放疗后复发、转移的治疗。,