围手术期肝功能保护.ppt

重视围手术期肝功能的保护,概 念,概 念,各种致肝损伤因素，使肝细胞(包括肝实质细胞和枯否细胞)发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。,肝功能不全(hepatic insufficiency),概 念,肝功能不全的晚期阶段。肝功能衰竭的临床主要表现为肝性脑病与肾功能衰竭（肝肾综合征）。,肝功能衰竭(hepatic failure),肝功能不全的病理生理学进程,感染（病毒）,化学,遗传,免疫营养,实质细胞,代谢,合成 分泌,解毒,免疫,黄疸,出血,肝性脑病肾功能障碍,感染、内毒素血症,肝衰、死亡,枯否细胞,分 类,围手术期肝功能不全的分类,术前肝功能正常,围手术期肝功能不全,术前肝功能不全,脓毒症相关肝功能障碍,在围手术期，此类病例多表现为自限性，程度较轻，可自行缓解；少数肝损伤可发展至肝功能衰竭。术前肝功能正常的病人在围手术期发生肝功能异常时，应考虑以下几种情况：胆红素生成过多、肝细胞损伤及胆道梗阻。,术前肝功能正常者,由于手术的打击或围手术期处理不当，可加重肝功能损害甚至发展至肝功能衰竭。因此，术前肝储备功能的正确评估，术中保持合适的肝灌注压，术后加强肝脏功能的保护可减少损伤的加重。,术前肝功能不全者,围手术期脓毒症病人可出现肝功能异常，表现为血清胆红素和肝脏酶学指标轻度升高，也可发展为重症肝功能衰竭。脓毒症相关肝功能损害的病理生理学机制是多因素的，包括感染、药物、代谢紊乱、炎症反应。脓毒症相关肝功能异常可表现为缺血性肝病、胆汁淤积和高胆红素血症。,脓毒症相关肝功能障碍,肝胆外科手术并发症,1.普通肝病-肝脏手术常见疾病,发病率（/10万）,发病率（%）,陈建国 陈万青中国2003-2007年肝癌发病率与死亡率分析，中华流行病学杂志2012，6（33）王吉耀，加强对肝硬化及其并发症防治的研究，中华医学杂志 2002，9（82）陈希岗等胆石病临床流行病学调查 附8585例分析 中华普通外科杂志2002，2（17）,肝脏手术常见疾病包括肝细胞癌，肝内胆管细胞癌，肝门胆管癌肝内、外胆管结石，肝海绵状血管瘤、肝囊肿、肝细胞腺瘤、局灶性结节性增生和炎性假瘤，各种原因（酒精、病毒、自身免疫、药物）导致的肝硬化。,术中对肝功能影响的主要原因,术中肝脏血流阻断 常用Pringle技法 临床及实验室研究证明 累计时间120分钟 正常肝脏可耐受 持续时间65分钟 硬变肝脏可耐受 持续时间60分钟,2.肝移植-肝移植术前的窘境,肝移植术中涉及大量管道重建,术中大量游离离断并重建管道将会加重肝脏缺血及再灌注的损伤。,肝脏移植手术病种和生存率,83.1%,72.9%,69.3%,李俊英.1449例肝脏移植患者病种统计分析.中国病案.2012;2:81-82.,2006年1月-2010年12月因终末期肝病行肝脏移植1449例患者进行病种和生存率分析,肝脏手术后死亡率,Wei AC1,Tung-Ping Poon R,Fan ST,Risk factorsfor perioperative morbidity and mortaiity after extended hepatectomy for hepactoceiiuiarcarcinoma，Br J Surg.2003 Jan;90(1):33-41.江春平，朱岳 肝移植术后期主要死亡原因分析中华肝胆外科杂志 2005年4月第11卷第 4期,尽管医疗环境与手术的技术在不断进步，但目前肝切除术后围手术期死亡率仍高达8.4%，肝移植术后1年死亡率甚至高达20.4%。,肝脏手术常见严重并发症,Sato M.Journal of gastroenterology 2012 Oct;47(10):1125-33,应通过合理的围手术期评估、监测和处理，应用一系列涵盖手术治疗全过程的优化措施，降低肝切除术造成的全身、局部和心理等创伤效应。,中国抗癌协会肝癌专业委员会，肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识，中华消化外科杂志 2014,13（10）：751-755,-肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识,肝脏手术需要围手术期管理,肝脏手术后易发生出血、感染、肝肾功能衰竭等多种并发症，死亡率高。,肝脏手术中的肝功能维护是一项综合工程,术前因素,评估不足 准备不足,术中因素,缺血再灌注 方法不规范 肝切范围大,术后因素,药物 感染 全肠外营养,术 前,肝胆外科病人术前可能出现肝功能损害,实验室检查异常,腹水,肝衰竭,术前肝功能不全的表现形式,黄疸,肝性脑病,肝胆外科病人多合并肝功能损害，而这些最终会导致严重的后果,术前阶段,肝功能与储备功能评估不足 伴发疾病认识不充分术前治疗措施不当,术前评估不准,术前评估不准或无奈上台（本人亲身经历）开腹时已发现肝脏肝脏体积明显缩小，色黄，肝衰竭征象明显。术后病人预后不佳，你治得了病救不了命,精确评估、充分准备,评估肝功能和肝储备功能 ChildPugh分级 葡萄糖耐量试验 吲哚氰绿试验 肝脏体积测定 残肝体积 残肝体积/全肝体积 功能性残肝体积,10%,20%10%,30%20%,30%,可切除二个以上肝段或30以上的肝组织,仅能切除一个肝段或最多15的肝组织,切除一个肝段，风险也较大，TACE治疗也应慎重,禁忌TACE或肝切除治疗,ICG15分钟滞留率,吲哚氰绿试验（ICG）,结合腹水、胆红素、ICG评估肝切除范围,Hiroshi Imamura,Keiji Sano,et al.Assessment of hepatic reserve for indication of hepatic resection:decision tree incorporating indocyanine green test.J Hepatobiliary Pancreat Surg(2005)12:1622,ICG结合Child-Pugh分级评估肝切除范围,戴朝六,夏振龙.肝癌肝切除术后肝功不全的防护.中国实用外科杂志,1999,19(6):327-329.Dai Cl,Huai Ms,Zhu X,et al.Risk factor for postoperative complication after hepatic resection in patients with the hepatocelular carcinoma.J Jpn Surg Assoc,2001,62(suppl):352,RONNIE T.POON AND SHEUNG TAT FAN.Assessment of hepatic reserve for Indication of hepatic resection：how I do it.J Hepatobiliary Pancreat Surg(2005)12：31-37,肝硬化肝大部分切除术前评估,无肝硬化者可切除7580%合并肝硬化者切除不超过50%,评估肝切除量,处理好可能导致肝损伤合并疾病,糖尿病 活动性肝炎 肝血吸虫病,合理进行术前辅助治疗,梗阻性黄疸术前减黄 选择性门静脉栓塞,术 中,手术因素,失血、缺血再灌注损伤 肝切除方法不规范肝切除范围过大,毛一雷等 炎症应激反应与肝切除、肝损伤基础医学与临床2005年3月第25卷第3期,术中肝功能损伤因素的病理生理学,术式合理 操作精细,规则性肝叶（段）切除/不规则肝切除精准肝切除肝门部胆管癌围肝门部胆管肝段切除与重建入肝血流阻断/半肝血流阻断/叶段血流阻断使用特殊切肝器械和设备,解剖性精准肝切除的认知过程,肝脏表面的解剖标志,精准的 IV段肝切除,尾状叶联合右半肝切除,术中肝脏血管及管道的精准重建及止血,术中精准的管道系统重建 术中彻底清创止血对于肝功能的迅速回复，避免因缺血对肝脏的二次打击至关重要,术中操作,切割闭合器的使用 简化了离断肝实质、肝脏管道系统的程序 提高了腹腔镜肝脏切除的安全性和可靠性,术 后,抗生素,化疗药物,胆汁淤积,术后因素,围手术期应用药物能降低术后肝损伤的风险提升术前肝功能减轻术中炎症反应及缺血再灌注损伤防治术后肝功能下降,合理选用药物治疗,预防手术肝损伤的三个策略,围手术期肝功能损伤的发生机制是什么？,如何选择围手术期的保肝药物,肝功能损伤的因素分析,49,应激因素导致的胆汁淤积是肝功能损伤的罪魁祸首,陈贻胜.中华消化杂志 2000；20（5）：335336,外科手术,全肠外营养,胆红素升高的手术因素,胆红素升高,毛一雷等 炎症应激反应与肝切除、肝损伤基础医学与临床2005年3月第25卷第3期,急性期应答,肝组织量锐减,中性白细胞介导炎症紊乱,氧化应激,急性期反应蛋白,TNF-,IL-6,各种酶,氧自由基,肝脏功能紊乱,破坏细胞膜结构,损伤线粒体,肝细胞损伤,胆红素升高的疾病因素,PFIC:家族性进展性肝内胆汁淤积BRIC:良性复发性肝内胆汁淤积ICP:妊娠肝内胆汁淤积,炎症,药物酒精,胆酸激素,PBC,PFICBRIC,ICP,囊性纤维化PSC,各种疾病造成肝内胆汁淤积,胆红素,Suzanne Sargent.Liver Diseases:An Essential Guide for Nurses and Health Care Professionals.,伴肝内胆汁淤积的各种病因的发生率,Bortolini M et al.Multicentre Survey of the Prevalence of Intrahepatic Cholestasis in 2520 Consecutive Patients with Newly Diagnosed Chronic Liver Disease.Drug Invest 1992;4:83-89.,IHC发生率,0,20,40,60,80,43,54,肝硬化,67,53,35,55,原发性胆汁性肝硬化,原发性硬化性胆管炎,药物相关性,自身免疫性肝炎,酒精性肝炎,慢性病毒性肝炎,N2520,49,高胆红素可引起多种并发症,肝细胞受损,高胆红素血症,枯否细胞功能障碍,内毒素血症,免疫系统损害,感染,蛋白合成障碍胶原合成变慢,愈合延迟,肝功能不全,肾功能不全,金光华，季德刚，杨永生等.梗阻性黄疸术前血清胆红素水平与术后并发症关系的探讨.中国实验诊断学.2006；20（8）：762-764,高胆红素增加术后感染风险,术前高胆红素造成肺部感染的风险是术前低胆红素的3.25倍,肝移植术后肺部感染相关因素临床分析,*,*p0.001,术前高胆红素增加术后肝功能不全风险,D组（术前血清胆红素342umol/l）的肝功能不全比例是A组（术前血清胆红素171umol/l）的10倍,梗阻性黄疸术前血清胆红素水平与术后并发症关系的探讨,按胆红素水平分组A（n=98）171umol/LB(n=18)171200umol/LC(n=94)200342umol/L D(n=102)组 342umol/L,不同术前胆红素水平，术后发生肝功能不全的比例,D组肝功能不全比例接近A组10倍,高胆红素与术后肾衰显著相关,孙涛.肝移植术后并发急性肾功能衰竭的相关危险因素分析.中华器官移植杂志.2005,p0.01,肾衰组术前胆红素水平显著高于无肾衰组,术前高胆红素增加术后死亡及并发症风险,Riediger C,Mueller MW,Hapfelmeier A,etal.Preoperative Serum Bilirubin and Lactate Levels Predict Postoperative Morbidity and Mortality in Liver Surgery:A Single-Center Evaluation.,术后死亡风险（%）,胆红素水平,死亡风险（%）,胆红素水（mg/dl）,P=0.014,不同事件与胆红素水平的单因素分析,P=0.024,P=0.004,注：胆红素水平采用中位数，取值范围5%-95%,高胆红素影响Child分级,ALP、GGT均异常的患者Child评分更高（P0.0001）,胆红素水平是与肝脏手术预后相关的独立危险因素，预测手术危险性的重要指标之一，胆红素水平的增高影响术后并发症的发生率及死亡率,对于胆红素，应通过合理的围手术期管理，应用涵盖手术治疗全过程的优化措施，减少术后并发症的发生率，降低术后死亡率,应 对,胆汁淤积的治疗方法,明确并治疗病因胆汁淤积的一般治疗：,61,改善胆汁流动减少毒性胆汁酸的积累合适的营养（脂溶性维生素缺乏）抗氧化：维生素E、C、N-乙酰半胱氨酸保肝药物：SAMe等FXR激动剂：降低细胞内BA,IHC的药物治疗,S-腺苷-L-蛋氨酸（SAMe）熊去氧胆酸（UDCA）皮质类固醇和其他免疫抑制剂内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和内镜治疗肝移植血液净化治疗中药和其他治疗,62,SAMe（思美泰）的分子结构,63,63,甲基供体,硫基供体,丙氨基,64,思美泰的代谢途径,ATP,腺苷蛋氨酸,蛋氨酸,PPi,去羧基腺苷蛋氨酸,腐胺,亚精胺,精胺,亚精胺,转丙氨基,5甲硫腺苷,CH3,磷脂、神经递质DNA、蛋白质,转甲基,VB12,四氢 叶酸,甲基四氢叶酸,S腺苷同型半胱氨酸,半胱氨酸,转硫基,胱硫醚,半胱氨酸,谷胱甘肽,硫酸根,Teodoro Bottiglieri.Am J Clin Nutr,2002;76(suppl):1151s-7s.,解毒，抗氧化,促进正常肝细胞再生,合成磷脂酰胆碱维持Na+-K+-ATP酶活性,调节细胞膜流动性,思美泰全面修复肝细胞,甲基化合物,聚胺合成(如亚精胺+精胺),促进肝细胞再生,转硫基,还原型谷胱甘肽,转甲基,转丙氨基,3 条途径,终产物,作用,(1)Anstee QM,Day C.S-adenosylmethionine(SAMe)therapy in liver disease:A review of current evidence and clinical utility.J Hepatol 2012;57:1097-1109.(2)Lu SC 28(3):132139.,抗氧化，减少肝细胞损伤解毒，抵抗有害物质对肝细胞的损害,修复肝细胞，改善膜流动性，提高Na+K+-ATP酶活性，修复细胞骨架等，改善肝细胞功能,腺苷蛋氨酸,思美泰在围手术期治疗中的优势,全面修复肝细胞,快速强效改善肝功能,全程获益,