XX省医疗保障信息平台（XX）运营（20XX年）服务内容及要求.docx

XX省医疗保障信息平台（XX）运营（20XX年）服务内容及要求一、项目概况202X年X月X日，XX省医疗保障信息平台在XX市成功上线。该平台覆盖全市X万参保人、X家医保定点医疗机构和X家医保定点药店，平台的上线将大幅提升我市医疗保障服务能力和服务水平，为广大参保人提供更加广泛、便捷的服务，彻底摒除原有医保信息系统标准不统一、数据不互认、系统分割、难以共享、区域封闭的弊端，实现医保信息业务编码标准统一、医保数据规范统一和医保经办服务统一，为全市医保业务办理标准化、监督管理智能化、公共服务便捷化、决策分析精准化提供能力支撑。本项目将在XX省医疗保障信息平台总体规划建设的框架内，以支持XX省医疗保障信息平台在我市高效服务和稳定支撑医保业务运行为目标，以提升体验、效率和效益为出发点，打破传统政务系统的被动支撑模式，引进面向用户、面向服务、面向业务的主动式运营模式，增强XX市医疗保障信息平台服务能力，确保XX市医疗保障信息平台稳定运行、XX市医保业务有序开展，更借助医保数据治理，为医保业务提质增效和快速发展注入动力。二、服务内容序号子项服务内容管理运营服务1管理运营服务完成省医疗保障信息平台业务系统及中台服务在XX日常业务经办和管理服务的应用，包括：系统应用保障、业务系统指导、配合XX市医保局完成信息化相关文案编写等.二咨询服务1日常咨询服务提供7X24小时咨询服务，受理和处理XX市医保局下属机构、定点医药机构和参保机构的省医疗保障信息平台相关的所有技术、业务、政策等全年约3000次问题咨询。2专业咨询服务提供专业咨询服务，持续跟踪、解决问题的服务，并收集服务种类，形成固定的知识库，全年预计需完成100次专业咨询服务。三故障处理服务1故障处理服务解决XX市医保局下属业务经办机构和定点医药机构在使用系统时遇到的所有技术问题，并且按照故障等级在要求时间内解决，对不能处理的，需及时汇总按照流程规范上报省级处理。对各类故障在省平台的工单系统做好过程记录，并按省医保局的规范进行故障处理流转。四数据服务I数据处理服务数据服务是指对XX市医保数据按照审计、决策、汇报或临时性需求等进行迁移、提取、处理、比对、统计、分析、审计等，并协助经办部门统计地方数据报表，完成错误数据的筛查和上报，并定期出具运营维护报表，反映业务经办过程中的问题，提出改善措施。跟进落实迁移旧社保系统中的历史医保数据到XX省医疗保障信息平台Q五系统培训服务1系统培训服务由于医保政策、业务的变动，也需对系统进行调整，需做好XX市医保局下属业务经办机构、医疗机构前台信息系统的培训工作，定期为信息系统管理部门、各定点医药机构系统管理员和操作人员的培训，保证信息系统管理部门熟悉数据流、信息系统操作流程，保证定点医药机构操作人员熟悉医保政策、医保流程以及注意事项，交流工作经验，遇到问题便可节约处理时间。六前台巡检服务1前台巡检服务除被动提供定点医疗机构前台服务外，主动到定点医疗机构进行前台巡检，提早发现并避免出现故障。七接口运营服务1接口运营服务对由XX市负责对接的业务接口，需对接口的状态进行监控，包括网络、异常数据处理、系统运行程序、对接前置机等进行运营，确保接口的稳定运行。定点医药机构运营服务1定点医药机构运营服务定点医药机构运营类是针对定点医药机构接入省医保平台提供医药机构现场指导、7X24小时技术支持，确保医药机构与省系统的顺利对接，做好定点医药机构实时结算监控及指导。对新加入的定点医药机构提供接口、联调测试、接入和培训等工作。九业务需求管理服务1业务需求管理服务业务需求管理服务是做好XX市医保个性化业务需求的收集以及业务变更需求，涉及到流程调整、页面优化和功能优化等内容，并对差异性需求或者变更需求进行评估，判断是否需要实现。对于需要实现的业务需求，编写完善的功能需求，报送国家局或省局的开发厂商实现业务需求，并完成需求验证测试等工作。十业务流程和系统参数配置服务1业务流程和系统参数配置服务对于核心经办业务流程的变化，比如职工和生育险种合并实施，首先需要理解业务流程变化与当前系统中业务流程的对应关系，通过消化理解后，再形成对系统的业务流程配置。在此基础上，再测试业务流程配置。运营方根据XX市医保业务及政策情况，完成业务流程、系统参数、政策等相关配置，并对配置内容进行测试，检查测试的完成情况和测试的结果是否正确。并对业务的流程调整提供咨询和答疑。H医保服务事项自助接入服务1医保服务事项自助接入服务通过提供医保服务事项服务接入平台，为自助机等医保服务设备提供统一的接入服务以及联调测试等，为医保查询、医保业务办理等自助服务提供支撑十二医疗保障政策落地运营服务1医疗保障政策落地运营服务医疗保障政策落地运营服务是指完成新政策在XX省医疗保障信息平台(XX)本地的落地实施，包括国家、XX省、XX市等新政策的政策解读服务、政策配置服务、政策实施服务等。+三测试运营服务1测试运营服务测试运营服务是运营服务方组织日常版本更新、新需求等发布的测试工作。运营方组织测试工作，配合XX市医疗保障部门制定测试工作计划，落实测试工作，监控测试过程，协调省系统运营团队、省开发商、医疗保障部门、第三方及具体业务操作员间的沟通问题，确保测试工作在保证高质量的基础上按时完成。十四代码库更新维护服务1代码库更新维护服务由运营方根据XX市医保业务和政策情况，提供代码库更新维护服务，包括但不限于中药饮片代码库更新维护、医用耗材代码库更新维护、药品代码库更新维护、医疗服务项目代码库更新维护等。由运营方提供代码库更新维护需求及代码库更新维护方案，提交省局进行代码库更新维护。十五运营总结服务1运营总结服务对运营工作进行总结，形成运营工作总结报告。要求以数据、图文并茂的形式展现各类运营工作的实际开展情况、与计划的对比情况、同期状况对比、绩效评估状况等，并能提出对下期工作开展的建议等，运营期内提交运营报告材料。三、服务要求（一）管理运营服务1.服务定义管理运营省医疗保障信息平台业务系统及中台服务在XX日常业务经办和管理服务的应用，包括针对XX市医保局信息化工作等，另外通过定期的管理运营总结为XX市医保局当前及未来的信息化建设提供指导性建议和优化性措施。主要工作内容包括：系统应用保障、业务系统指导、配合XX市医保局完成信息化相关文案编写等。管理运营主要涉及的系统如下表:序号系统分类系统名称应用范围部署方式功能模块建设年份1经办管理类基础信息管理子系统实现医疗保障业务标准数据统一汇聚和更新管理省级部署提供疾病诊断、药品、医疗服务项目、耗材、人员、单位、机构等基础信息的管理功能和服务功能202X2医保业务基础子系统管理XX全省医保核心经办业务省级部署参保管理、医保目录维护和标准管理、定点协议管理、审核监管处罚、定点机构结算管理、个人待遇管理、政策参数管理、基金财务支付、综合查询、医疗救助管理202X3支付方式管理子系统为医疗保障个人待遇结算和机构支省级部署建立全省各类支付方式的标准和模型，从而实现支付方式的统一管理202X付提供统一服务4医疗服务价格管理子系统建立全省医疗服务价格动态调整体系，实现医疗服务价格规范化管理省级部署管理部门、各医疗机构提供实用型工具软件，提高定价过程和数据统计过程的工作效率：为管理部门决策提供数据信息以及技术手段的全面支持202X5异地就医管理子系统跨地区就医人群和异地医疗机构提供便捷高效的备案管理、即时结算省级部署备案管理、即时结算202X6基金财务管理子系统实现全省各级医疗保障部门基金财务管理省级i那署根据财务分级管理的原则，实现全省医疗保障基金统一管理202X2.输出成果物管理运营总结：根据管理运营情况，定期提供总结性文件。3.运营服务人力投入投入实施的工程师要求对医保业务和政策非常熟悉的专家，能够提供专业的技术指导以及其他相关服务。(二)咨询服务咨询服务是指为医保经办机构、两定医疗机构和参保人等提供日常咨询服务以及专业咨询服务。1.日常咨询服务日常咨询服务做好XX市医保局下属机构、定点医药机构和参保机构等操作方法解答、业务和政策解答、疑难问题解答，以及其他医保前台系统或计算机相关基础知识的解答等。ci)服务定义日常咨询服务是指XX市医保局下属机构、定点医药机构和参保机构等通过电话、传真或QQ等即时通讯手段，向运营服务方咨询和XX省医疗保障信息平台相关的所有技术、业务、政策等问题，此类问题通常当场答复即可完成，具体服务内容包括：计算机基本操作方法咨询一般系统维护方法咨询医保前台软件操作咨询其他业务和技术相关问题(2)服务要求提供7X24小时热线受理服务；一般咨询服务即时回复，特殊情况最迟自确认之日起第1个工作日内回复或提供资料.(3)运营服务人力投入在本项目日常咨询服务运营过程中，需支撑全市全年约2000次的咨询，熟悉省医疗保障信息平台业务流程、业务场景、系统操作、并熟悉医保政策。2.专业咨询服务为XX省医疗保障信息平台（XX）提供专业统一的客服，建立专业客服电话、QQ群、远程协助、微信公众号，及时受理解决医疗机构和经办人员反馈的问题以及咨询，确保业务在系统中顺利经办。（1）服务定义专业咨询服务是指向医疗机构和经办人员反馈的问题以及咨询，通过专业客服电话、QQ群、远程协助、微信公众号等提供及时受理服务。运营服务方根据问题情况需要提供持续跟踪、解决问题的服务，并收集服务种类，形成固定的知识库。（2）服务要求提供7X24小时热线受理服务；一般咨询服务即时回复，特殊情况最迟自确认之日起第1个工作日内回复或提供资料。（3）运营服务人力投入投入实施的工程师要求熟悉省医疗保障信息平台整体架构、数据结构、网络结构、系统功能、业务流程、医保政策等。（三）故障处理服务故障处理服务做好XX市医保局下属业务经办机构和定点医药机构的技术支撑，解决XX市医保局下属业务经办机构和定点医药机构在使用系统时遇到的所有技术、业务、政策等问题，并且按照故障等级在要求时间内解决。对各类故障在省平台的工单系统做好过程记录，并按省医保局的规范进行故障处理流转。1.服务定义故障处理服务是指XX市医保局下属业务经办机构和定点医药机构在系统运行中遇到任何疑难或者出现不正常状态，随时通过电话、传真、电子邮件向运营服务方寻求技术支持和帮助，运营服务方在确认XX市医保局下属业务经办机构和定点医药机构的服务请求后，将在规定的时间内（即响应时间）安排技术人员对XX市医保局下属业务经办机构和定点医药机构所提故障进行定位，并提出解决方案，并排除故障。故障排除可以通过以下方式完成：电话支持：是指运营服务方技术支持工程师通过电话指导XX市医保局下属业务经办机构和定点医药机构排除故障的方式。远程协助：是指运营服务方技术支持工程师在条件具备的情况下，通过计算机远程桌面连接技术远程排查故障的方式。现场支持：运营服务方派经验丰富的工程师赴现场提供现场支持服务。表：XX省医疗保障信息平台（XX市）运营缺陷列举序号系统/模块故障描述1业财子系统财务审核模块合单打印报表拨付金额有误问题2业财子系统失败划账报表模块报表字段数据缺失问题3业务基础扩建子系统个账注资二次汇总模块无法匹配历史批次社保卡问题4医保业务基础子系统征缴模块征缴延期问题5医保业务基础子系统数据处理问题（系统原有缺陷6医保业务基础子系统门特模块备案定点问题7医保业务基础管理子系统个人待遇申报模块就医定点医疗机构登记问题8医保业务基础子系统生育待遇管理9医保业务基础子系统两定模块结算累计问题10医保业务基础子系统医保业务基础模块三目查询问题11个账注资注资数据问题12医保业务基础子系统两定模块无法享受待遇问题13医保业务基础子系统三目查询模块目录限价显示不对问题14医疗业务基础子系统两定模块2401接口问题15医保业务基础子系统门特备案登记模块提示未参保问题16医保业务基础子系统生育待遇管理模块生育报销单据打印银行信息为空问题17医保业务基础子系统居民人员参保管理模块做完跨区域流动后所有参保信息删除问题18医保业务基础子系统个人待遇结算管理模块零星报销登记可以重复录入问题19异地就医管理模块异地医疗费用初审20两定接口2207模块无法结算间题21异地就医管理模块异地医疗费用初审模块获取费用明细失败问题22个账注资账注资二次汇总模块卡数据匹配身份证问题23医保业务基础系统XX未清算基金分项表数据修复,修改结算业务配置。24医保业务基础系统零星报销结算模块基本统筹基金到30万后无法结算问题25医保业务基础子系统异地就医模块问题26医保业务基础系统月结申报界面数据与实际不相符27医保业务基础子系统生育待遇管理模块做生育医疗费用核定是提示为空问题28医保业务基础子系统个人待遇管理模块零星报销三次复核结算单打印问题29业财一体化个账注资回盘确定模块无法回盘问题30异地就医管理模块异地综合查报表查询模块特殊人员身份类别问31两定接口结算32医保业务基础子系统居民参保人员管理模块参保登记问题33医保业务基础子系统灵活报销模块录入后结算单字段取值问题问题34业务扩建部室领导审签模块个人核发汇总结果显示有误问题35医保业务基础子系统人员综合查询模块统筹基金累计问题36异地就医异地综合管理模块参保地提取月度清分数据报错问题37异地就医异地综合报表查询模块审核支付明细报表扣款金额问题38医保业务基础子系统XX参保人：XXX9月28日就诊ID：108127410,没有基本统筹报销39医保业务基础子系统生育登记模块参保身份校验问题40医保业务基础子系统灵活报销模块统筹基金支付类别选择问题41异地就医医院上传符合范围金额问题42异地就医管理模块医疗费初审模块页面显示问题43医保业务基础子系统XX血透门诊清算提示没有匹配支付方式44医保业务基础子系统XX参保人:XXX心功能不全M04300无报销45医保业务基础子系统异地就医模块问题46零星二次补差二次补差报销费用结算模块大病报销金额过高问题47医保业务基础子系统XX参保人:XXX,门特病种M08301肾脏移植术后抗排斥异治疗，季度限额是9000元，现没有限额48医保业务基础子系统门特报销额度问题49医保业务基础子系统个人待遇管理模块零星报销结算校验市外服务问题50医保业务基础子系统XX参保人门特未达到限额，有符合范围金额，无报销2.故障级别分类系统故障指XX市医保局下属业务经办机构和定点医药机构在使用系统时,遇到的诸如数据错误、业务操作无法进行等问题。故障分为以下级别：一级故障：系统瘫痪，系统结算严重错误或应用不能工作，如：因定点医疗机构硬件故障（如：计算机、网络设备等故障）、人为破坏等原因导致的系统无法使用，二级故障：影响系统正常运行，系统结算存在错误、软件部分功能不能工作或系统运行缓慢影响业务正常办理。如：应用软件BUG,操作人员误操作导致的数据错误。三级故障：局部系统受到影响，未造成功能损害，不具普遍性，不直接影响业务办理的故障。如个别业务数据需要修正。3.服务要求（1）提供7X24小时热线受理服务；（2）故障处理响应时间：一级故障需运营服务方立即组织相关人员用最快的交通工具赶赴现场，紧急修复，在维护人员未到达现场前，通过一切可采取的措施（如远程登录或指导），对系统故障进行诊断，并及时将结果通知赶赴现场的维护人员；二级故障立即组织相关人员通过一切可采取的措施（如远程登录或指导），对系统故障进行诊断，如确定无法通过远程解决问题，则用最快的交通工具赶赴现场，紧急修复：三级故障1个工作日内进行远程维护或指导客户远程诊断、排除故障，如无法远程解决问题，在3个工作日内，派出人员进行现场维护；（3）故障处理完成时限：一级故障处理时间不超过12小时，二级故障不超过24小时，三级故障不超过48小时。4.运营服务人力投入投入实施的工程师要求熟悉省医疗保障信息平台业务流程、功能模块、系统操作、并具备故障管理和处理能力。（四）数据服务数据服务是指对XX市医保数据按照审计、决策、汇报或临时性需求等进行迁移、提取、处理、比对、统计、分析、审计等，并协助经办部门统计地方数据报表，完成错误数据的筛查和上报，并定期出具运营维护报表，反应业务经办过程中的问题，提出改善措施。跟进落实迁移旧社保系统中的历史医保数据到XX省医疗保障信息平台。1.数据迁入服务（1）服务定义运营人员需要定期将市工伤和失业数据迁入省平台；运营人员需要定期将社保卡医保个人账户数据迁入省平台。运营人员需要迁移IFI社保系统中的历史医保数据到省平台。（2）输出成果数据迁入报告:对数据迁入步骤、实施内容等进行说明。（3）运营服务人力投入投入实施的工程师要求需对数据处理非常熟悉的专家，能够提供专业的数据处理相关服务。2.数据提取服务（1）服务定义运营人员需要按月提取XX市贫困人员医疗保障情况数据；运营人员需要按月提取严重精神障碍患者医疗保障情况数据；运营人员需要按月，按分局提取扶贫办数据；运营人员需要按季度，按分局提取XX市困难群众参保情况，农村低收入认可医疗保障综合保障情况，农村低收入人口就医流向情况等。（2）输出成果物贫困人员医疗保障数据表：记录XX市贫困人员医疗保障情况数据；严重精神障碍患者医疗保障数据表：记录XX市严重精神障碍患者医疗保障情况数据；扶贫办数据表：记录XX市扶贫办数据：困难群众参保情况表：记录XX市困难群众参保情况。(3)服务要求贫困人员医疗保障数据、严重精神障碍患者医疗保障数据、扶贫办数据均需按月进行提取；困难群众参保情况数据需按季度进行提取。(4)运营服务人力投入投入实施的工程师要求需对数据处理非常熟悉的专家，能够提供专业的数据处理相关服务。3.数据处理服务(1)服务定义数据处理服务包括问题数据处理、数据质量提升和税务部门数据核对及修正等。其中，与税务部门的数据核对和修正工作影响参保人能否正常享受待遇，是构建和谐社会的重要影响因素，因此，需要与省医保运营团队保持良好沟通，与地市税务部门及时核对、修正，对税务接口的运行状况进行跟踪管理，对税务传输的问题数据及时沟通处理，保证参保人能够按政策要求享受相关待遇。(2)输出成果物数据处理表：记录问题数据处理、数据质量提升和税务部门数据核对及修正情况。(3)服务要求提供异常处理服务响应时间：4小时内解决解决方式：现场和远程相结合(4)运营服务人力投入投入实施的工程师要求需对数据处理非常熟悉的专家，能够提供专业的数据处理相关服务。4.数据比对服务（1）服务定义运营人员提供每月底参保人员（增员、减员）数据核对；运营人员提供每月困难群众（增员、减员）数据比对等。（2）输出成果物参保人员数据比对表：记录XX市参保人员增减数据情况；困难群众数据比对表：记录XX市困难群众增减数据情况。（3）服务要求运营人员需每月统计比对XX市参保人员与困难群众的增减情况。（4）运营服务人力投入投入实施的工程师要求需对数据处理非常熟悉的专家，能够提供专业的数据处理相关服务。5.数据统计和分析服务（1）服务定义数据统计和分析服务范围是基于不影响系统正常运行的前提下，对于数据统计口径明确、数据量小、复杂度不高和工作量小的临时性数据统计和数据分析工作。如有数据量比较大或复杂度高的数据统计和数据分析工作，需要协调省系统运营团队处理。（2）输出成果物临时性业务数据报表：制作临时业务数据报表。（3）运营服务人力投入投入实施的工程师要求需对数据处理非常熟悉的专家，能够提供专业的数据处理相关服务。6.数据审计服务(1)服务定义运营人员配合XX市医疗保障部门做好涉及医保数据方面相关审计工作。(2)输出成果物数据审计报表：根据需求，完成数据审计报表的统计。(3)服务要求根据审计报表的需求，提取生产数据，组合完成报表制作，为审计提供数据支撑，每年根据需求约新增5张新的统计报表。(4)运营服务人力投入投入实施的工程师要求对数据处理非常熟悉的专家，能够提供专业的数据处理相关服务。(五)系统培训服务系统培训服务是做好XX市医保局下属业务经办机构、医疗机构前台信息系统的培训工作，定期组织XX市医保局下属业务经办机构、各定点医疗机构系统管理员和操作人员的培训，保证操作人员熟悉医保政策、医保流程以及注意事项,交流工作经验，遇到问题便可节约处理时间。1.服务定义系统培训服务是指遇到业务发生重大变化或者政策调整时，系统操作方式发生了较大变化时，针对XX市医保局下属业务经办机构、各定点医疗机构进行业务操作培训，同时考虑到XX市医保局下属业务经办机构、各定点医疗机构人员流动性问题，可以根据XX市医保局下属业务经办机构、各定点医疗机构要求定期举办业务操作培训。培训内容包括：(1)门诊管理流程、住院管理流程等业务操作培训(2)政策参数管理、人员管理、三大目录管理等系统管理培训(3)计算机基础知识培训(4)XX市医保局下属业务经办机构、各定点医疗机构提出的其他相关培训(5)制作多媒体教学光盘2.服务要求(1)培训工作由资深培训老师现场授课(2)各培训课程分别提供培训教材和培训讲义(3)一个培训课程可以按照XX市医保局下属业务经办机构、各定点医疗机构要求分期培训(4)培训不限报名人数(5)培训计划可以根据要求最少每年举办3次业务操作培训(6)培训时间由系统运营服务方根据定点医疗机构的要求安排3.运营服务人力投入投入实施的工程师要求熟悉省医疗保障信息平台整体架构、业务流程、业务场景、系统操作、并熟悉医保政策，具备丰富的培训服务经验。(六)前台巡检服务除被动提供定点医疗机构前台服务外，主动到定点医疗机构进行前台巡检,提早发现并避免出现故障。1.服务定义前台巡检服务是指运营服务方安排工程师定期对已在线运行的定点医疗机构医保前端系统实施检查，及时发现运行中出现的隐患，减少发生故障的概率,保证系统的稳定运行。巡检服务主要包括以下内容：(I)检查操作系统是否运行正常，系统是否运行很慢(2)检查医保前端软件版本是否最新(3)检查政策参数和目录数据是否最新(4)检查数据的上传下载是否正常2.服务要求(1)每季度进行一次现场巡检服务(2)巡检完成后，提供巡检报告(3)响应时间：4小时内解决3.运营服务人力投入投入实施的工程师要求熟悉省医疗保障信息平台业务流程、系统操作、常见故障、并具备识别系统潜在故障能力。(七)接口运营服务对由XX市负责对接的业务接口，需对接口的状态进行监控，包括网络、异常数据处理、系统运行程序、对接前置机等进行运营，确保接口的稳定运行。1.服务定义接口运营服务是指运营方对由XX市医疗保障部门负责对接的对外部门的业务接口提供技术支持、日常监测服务，确保接口顺利运行，并对日常监测数据进行采集，包含慢SQL数据、安全漏洞、异常访问数据、安全攻击数据等，设置指标参数值区间，通过搭建业务模拟数据进行测试,排查所有涉及的页面操作体验、界面反应性能和总体安全性能等指标，实现对异常数据的告警，并定期出具性能监测报告和优化建议。2.服务要求(1)提供异常处理服务(2)响应时间：4小时内解决(3)解决方式：现场和远程相结合3.输出成果物性能监测表：记录XX市负责对接的业务接口日常监测数据。4.运营服务人力投入投入实施的工程师要求熟悉省医疗保障信息平台业务流程、系统操作、常见故障、并具备识别系统潜在故障能力。（八）定点医药机构运营服务定点医药机构运营类是针对定点医药机构接入省医保平台提供医药机构现场指导、7X24小时技术支持，确保医药机构与省系统的顺利对接，做好定点医药机构实时结算监控及指导。预估完成约20家新加入的定点医药机构提供接口、联调测试、接入和培训等工作（全市有近500家两定机构，按每年4%增量计算，预计每年新增20家两定机构）。具体服务内容如下：1.接入指导服务（1）服务定义运营服务方为定点医药机构在接入XX省医疗保障信息平台前期的咨询提供相关的技术、业务、政策等方面的解答，包括接入环境准备、安全防护要求、HlS系统改造需求、接入实施安排等，具体服务内容包括但不限于：接入准备咨询：包括计算、存储、网络等设备的硬件要求、操作系统参数设置和调整、常用软件的参数设置和调整、网络链路对接要求等咨询；对接改造咨询：医保系统与HIS系统对接需求、与其他系统的个性化对接需求等咨询:医保前台软件操作咨询：包括医保前台软件的门诊、住院等费用记账、费用申报结算等功能的使用方法，医疗保险三大目录匹配关系的建立方法等；业务和政策咨询：包括药品目录中各类药品的报销比例、职工、居民、灵活就业人员医疗保险参保人门诊医疗费用的报销规则、住院医疗费用的报销规则等业务和政策。（2）输出成果物医药机构接入指引手册：指导医药机构接入省平台；医药机构接入验收报告：记录医药机构接入验收情况。（3）服务要求服务质量运营服务方应该建立符合软件维护服务需要的规范化、标准化的服务流程,确保服务质量。标准化维护服务流程为保证向定点医药机构提供最快捷、最有效的接入服务，运营服务方应为定点医疗机构提供产品化的全线技术支持和服务，并标准化软件接入服务流程。运营服务方需提供明确的XX省医疗保障信息平台接入流程的指导文件或手册。包括详细的接入计划、接入环境准备、接入流程说明、问题排障指引、各方职责安排等。文档要求过程文档：沟通会议记录、接入实施方案、接入流程指引、接入故障处理流程；总结报告：接入验收报告。（4）运营服务人力投入投入实施的工程师要求熟悉省医疗保障信息平台架构、数据结构、系统功能、各类接口规范等，具备管理和支撑医药机构接入能力。2.系统安装配置服务（1）服务定义安装流程准备：核实、整理定点医疗机构的基础信息、办理定点医药机构准入流程、基础环境准备等;医保前端安装：医保前端安装，包括数据导入、参数调整、个性化调整、基础信息录入等；医保平台后台设置：对于新接入的定点医药机构，对医保平台后台系统参数进行调整，增加对应的访问地址、基础参数等。(2)输出成果物系统安装配置手册：指导医药机构医保前端安装配置。(3)运营服务人力投入投入实施的工程师要求熟悉省医疗保障信息平台架构、数据结构、系统功能、各类接口规范等，具备管理和支撑医药机构接入能力。3.三目贯标指导与管理服务(1)服务定义通过指导和协助定点医要机构完成15项编码维护、国家编码库同步入库更新、配合质量审核和验收评估、在编码标准化基础上完成结算清单上传和生成，保障医药机构能快速接入到医保保障信息化平台，并实现医保政策结算以及医保支付等服务。(2)输出成果物贯标指导手册报告：指导医药机构进行贯标操作。贯标指导验收报告：记录医药机构贯标的成果以及完成清理。(3)运营服务人力投入投入实施的工程师要求熟悉省医疗保障信息平台架构、数据结构、系统功能、各类接口规范等，具备管理和支撑医药机构接入能力。4.接口联调服务(1)服务定义运营服务方对定点医药机构与XX省医疗保障信息平台对接的接口进行调试,包括对医院端HlS系统的接口进行技术分析验证、开展接口联合调试等，包括但不限于：接口分析：对定点医疗机构的接口进行技术分析验证，是否满足医保系统技术开发标准，性能、安全性是否满足XX省医疗保障信息平台技术要求:接口联调：提供定点医疗机构对接系统的接口开发咨询指导、定点医疗机构端系统与XX省医疗保障信息平台对接联合调试；对接核查：对接完成后，对定点医疗机构接入数据与XX省医疗保障信息平台后台保存数据的准确性进行核查。（2）输出成果物接口联调手册：指导医疗机构进行接口开发、对接联合调试。（3）运营服务人力投入投入实施的工程师要求熟悉省医疗保障信息平台架构、数据结构、系统功能、各类接口规范等，具备管理和支撑医药机构接入能力。5.目录导入匹配服务（1）服务定义运营服务方负责将医疗保险三大目录导入定点医疗机构前置系统，包括医疗保险三大目录匹配关系的建立、数据建立索引、定时备份、导出异地存储等，包括但不限于：目录导入:将医疗保险三大目录导入定点医疗机构前置端，建立数据索引、定时备份机制、政策参数设置、目录对应设置等；目录匹配：将定点医疗机构的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务与XX市基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务实施标准进行一一对应和匹配；目录核查：对导入匹配后的目录进行核查，检查是否对应完整无误。（2）输出成果物目录导入记录表：记录目录导入定点医疗机构前置系统情况。（3）运营服务人力投入投入实施的工程师要求熟悉省医疗保障信息平台架构、数据结构、系统功能、各类接口规范等，具备管理和支撑医药机构接入能力。6.接入验收服务(1)服务定义运营服务方对定点医疗机构前台接入进行验收检查，包括接口对接、目录匹配等情况进行核验，包括但不限于：检查操作系统是否运行正常，系统是否运行很慢，如存在性能问题，并根据实际情况进行性能优化或者提出性能优化建议；检查医保前端软件版本是否正常；检查政策参数和目录数据是否正常；检查数据的上传下载是否正常。(2)输出成果物医药机构接入验收报告：记录医药机构接入验收情况。(3)运营服务人力投入投入实施的工程师要求熟悉省医疗保障信息平台架构、数据结构、系统功能、各类接口规范等，具备管理和支撑医药机构接入能力。7.定点医药机构实时结算运营保障服务(1)服务定义目前XX市的定点医疗机构和药店已接入省平台，并且在省平台上进行实时医保结算等相关业务，运营方需要根据实际情况给定点医疗机构和药店提供相关技术和问题处理服务，保障XX市定点医疗机构和药店的实时结算业务，确保实时结算正常运行。(2)输出成果物问题记录表：记录医药机构实时结算运营服务过程中的问题及反馈情况。(3)服务要求提供7X24小时热线受理服务；一般咨询服务即时回复，特殊情况最迟自确认之日起第1个工作日内回复或提供资料。(4)运营服务人力投入投入实施的工程师要求熟悉省医疗保障信息平台架构、数据结构、系统功能、各类接口规范等，具备管理和支撑医药机构接入能力。8.定点医药机构月结工作支持（1）服务定义运营方针对定点医药机构月结的工作支持内容包括非病种分值、病种分值政策收集确认；医院结算数据与医保系统数据的对账（总对账和明细对账）；病种分值库建立；测试并每周通报局方医疗机构对账和结算清单上传进度等。（2）输出成果物政策收集表：记录非病种分值、病种分值政策收集情况；医疗机构对账表：记录医院结算数据与医保系统数据的对账情况。（3）服务要求每周汇报-次医疗机构对账和结算清单上传进度。（4）运营服务人力投入投入实施的工程师要求熟悉省医疗保障信息平台架构、数据结构、系统功能、各类接口规范等，具备管理和支撑医药机构接入能力。（九）业务需求管理服务1.服务定义业务需求管理服务是做好XX市医保个性化业务需求的收集以及业务变更需求，涉及到流程调整、页面优化和功能优化等内容，并对差异性需求或者变更需求进行评估，判断是否需要实现。对于需要实现的业务需求，编写完善的功能需求，报送国家局或省局的开发厂商实现业务需求，并完成需求验证测试等工作。（1）需求收集运营人员收集XX市医保个性化业务需求，按照内容分为紧急、重要、一般，经简单评估后，并在需求管理平台中对需求进行归总录入，并可单个和多个同时发送至不同的人员进行二次分析。（2）需求确认及方案编制运营人员通过对整改内容、措施以及造成的影响等方面的分析，形成需求处理文档说明书，并提交至系统承建厂商进行业务需求的实现或变更，跟踪处理的结果。（3）需求处理测试运营人员接收已处理的需求，并展开进行验证和测试，若存在问题，进行问题记录；反之，则关闭需求处理问题。（4）需求处理反馈运营人员将已经处理的需求，通过系统或者反馈表的方式告知需求提出人,并指导其修改内容，便于需求提出人更好的使用平台。表：XX省医疗保障信息平台（XX市）运营需求举例序号需求描述1个人账户清退模块实帐清退问题2异地备案登记一选择异地备案3在职转退休模块界而优化4缴费管理模块退役军人补缴模块新增5生育模块生育登记打印信息有误问题6业财模块个账注资需求7业财模块个账注资困难人员不参与划账问题8业财模块个账注资区划权限问题9业财模块个账注资功能修改问题10功能权限下放问题11业财银行回盘模块字段新增问题12业务基础扩建子系统-综合查询-住院费用查询13医保业务模块特慢门诊政策需求14【803调研问题】医保业务基础模块二次医疗救助需15迁移XX4月1-26日前的结算16医保业务基础子系统-个人待遇管理-生育待遇管理-生育津贴申报17配置XX市月结清算政策18XX门特选点添加需求19XX市耗材20XX市8月15日西药21XX市8月15日三目更新需求22XX市月结清算增加二级清算类别23增加异地就医就医下拉菜单24XX药品目超限价自费调整问题2520XX年度城乡居民批量停保减员数据需求2620XX年度城乡居民征缴批量核定规则确认27支付类别修改28个人待遇管理模块门慢门特选点无法删除或者修改问题29XX中药饮片自付比例调整问题30数据查询需求31第四次更新医保药品分类与代码库32西药和中成药库20210906修改9692条33第二次更新院内制剂34XX