XX县“三假”（假病人、假病情、假票据）问题专项整治工作方案.docx

XX县三假（假病人,假病情.假票据）问题专项整治工作方案为整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医药服务中群众反映强烈的“三假”（假病人、假病情、假票据）问题，维护群众医疗保障权益，结合我县实际，制定本工作方案。一、整治重点以打击“三假”等诈骗医保基金违法行为为重点，对全县所有定点医药机构2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用开展专项整治。重点包括：（一）基因检测结果造假问题，尤其是通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药问题；（二）血液透析领域诈骗医保基金,尤其是虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金问题；（三）利用死亡、五保参保人员医保卡套取医保基金，享受医保待遇问题；（四）通过门诊慢性病、门诊重病及门诊统筹等方式违规报销问题；（五）定点医疗机构使用医保基金中一般违法违规、高值耗材管理、内部基础管理、监管能力建设等方面问题。二、职责分工（一）医保部门制定专项整治实施方案，组织协调各部门开展工作。具体负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规问题。（二）卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。（三）公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。三、工作安排（一）动员部署（5月15日至5月310）1 .制定方案。结合我县实际，制定“三假”（假病人、假病情、假票据）问题专项整治工作方案，并于5月31日前报市医保局备案；2 .开展动员培训。根据市医疗保障局关于做好2022年度全市医疗保障系统宣传培训工作的通知精神，依托“每周一学”、“医保大讲堂”等活动，抓好政策、业务培训。（二）集中整治（月底前）1 .全面自查自纠。6月到8月，各定点医药机构要严格对照整治重点，全面开展“三假”问题自查整改工作，形成问题清单、整改清单，深入剖析违法违规原因，明确整改措施、完成时限和责任人，逐项整改到位。于自查整改结束前将违法违规所得足额退回，并将自查整改情况书面报告县医保局。2 .强化部门联动。医保部门要完善与公安、卫生健康、民政、市场监管等部门协调，建立线索通报、案件移交、研判会商、联合行动等工作机制，明确各部门职责任务。3 .开展抽查复查。10底前，结合“双随机一公开”等检查开展抽查复查，原则上对所有定点医药机构检查全覆盖，对相关举报线索及时组织调查处理。11月底前迎接省、市相关检查。4 .严格责任追究。充分运用医保智能监管子系统以及大数据分析、筛查，及时锁定可疑线索，找准问题。广泛宣传打击欺诈骗保举报奖励政策，广泛征集欺诈骗保问题线索，适时开展明查暗访，对举报线索逐一核查、限期清零。加强对重点环节、重点区域、重点单位监督检查，做到不留盲区、不留空白、不留死角。建立健全医保部门与纪检监察机关问题线索协同衔接制度，对发现的涉及党员干部违纪、失职之责问题，及时移送纪检监察机关处理。(S)总结固化成果(12月底前)总结我县专项整治工作开展情况，上报专项整治成果，推广先进典型，评估工作成效，形成制度成果。四、有关要求（一）加强组织领导医保、卫生健康、公安部门要压紧压实基金监管主体责任,明确工作目标、整治重点、整治措施和责任分工，强化法纪意识、底线意识、风险意识、责任意识，坚持全覆盖、抓典型、重处罚、求实效。及时研究解决整治工作中遇到的问题，合力推进专项整治工作。（二）坚持问题导向针对医药机构自查发现问题，要举一反三，全面查堵漏洞，督促整改落实。对于违规违纪违法行为，按照管理权限分类处置；强化行业自律，总结提炼好的经验做法，健全加强医保管理的长效机制。（S）曝光典型案例医保部门要按照政务信息公开的要求和“谁处罚谁公开”的原则，加大政务信息公开的力度，凡是行政处罚案件，一律向社会公开。公开曝光典型违法案件，震慑违法者，最大力度地保护人民群众的“看病钱”“救命钱工（四）及时分析汇总每月22日前报送专项整治工作开展情况，7月18日和12月18日前分别将专项整治阶段性工作总结、全年工作总结上报市医保局基金监管科。