现场调查一般情况现场调查表.docx

现场调查表1一般情况现场调查表盟市旗（区）县代码县人口数乡镇（苏木）乡镇代码行政村（嘎查）行政村代码自然村病区类型：建村（屯）时间：（年）常住户数：（户）常住人口数：（人）其中男性：（人）女性：（人）其中儿童（指18岁以下人群）：（人）氟斑牙总人数；（人）氟骨症人数：（人）。病区改水水源及饮水情况历史水氟含量是否改水改水时间：（年）供水方式：自来水、供水点（个）分散式供水点（个）每年供水时间：（月）现水氟浓度:（mg/L）覆盖人口数：（人）饮水人数：（人）实际受益人数：（人）是否到达控制标准说明:病区类型：1、历史病区村2.新发现的氟超标地区数据汇总人：数据复核人：日期：现场调查2改水工程、已改水村调查表盟市旗（区）县代码县人口数乡镇（苏木）乡镇代码行政村（嘎查）行政村代码自然村改水工程名称改水工程地址自然村位置经度自然村位置纬度病区类型：常住户数：（户）常住人口数：（人）是否改水改水前水氟含量（mgL）水源类型改水形式工程规模覆盖人口数（人）实际受益人口数（人）改水时间（年）除氟方式运转情况水源水或出厂水水氟浓度第1次测定（mgL）第2次测定（mgL）均值（mgL）数据汇总人：数据复核人：日期：说明：水源类型1：1地面水（江河、湖泊、水库、溪水、沟塘）2地下水改水方式1打井2引水3理化除氟4水窖病区类型：1、历史病区村2.新发现的氟超标地区除氟方法仆L混凝沉淀2.吸附过滤3.反渗透4.电渗透5.其他工程规模5：大型集中供水（日供水在IoOOm3及以上或供水人口在1万人及以上）填1；小型集中供水（日供水在100Om3以下或供水人口在1万人以下）填2.运行情况6：1正常：除正常检修外，一年所有时间每天都能按时供水；2间歇：一年累计有4个月及以上不能正常供水；3报废：完全停止供水。同一工程覆盖多个自然村应将自然村逐一填写，其中水源水共用一组数据，工程井报废的自然村、每户一口井（或水窖）的自然村均按照东西南北中末梢水采5份，其余每个村采2份。检测时间填写检测水源水水氟浓度的时间。现场调查表3未改水村及分散式改水调查表盟市旗区县代码乡镇（苏木）乡镇代码行政村自然村是否为病区村是否改水自然村位置（经度）自然村位置（纬度）户数常住人口数采样方位户主姓名水氟(mgL)水氟均值检测时间备注说明：采样方位分别为东、西、南、北、中共五条数据数据汇总人：数据复核人：日期:现场调查表4一般情况及净水器使用情况现场调查表盟市旗（区）县代码县人口数乡镇（苏木）行政村（嘎查）自然村（浩特）行政村代码户籍户数户籍人口数常住户数常住人口数自然村位置（经纬度）病区类型：村主任电话：净水器使用情况本村净水器数量本村水氟均值（mgL）户主姓名净水器品牌型号批次生产厂家原水氟含量（mg/L）安装时间年月过滤后水氟含量（mg/L）最近一次水氟含量（mg/L）检测时间年月多长时间检测一次第一次换滤芯时间年月多长时间换滤芯最近一次换滤芯年月厂家是否有售后服务站（是、否）如果有，售后服务期限（小于3年3年3年以上长期）有无更换滤芯的部门（有、无）现在是否使用（是、否）说明：病区类型：1、农区2、牧区3、半农半牧4、林区5、城区村水氟含量均值：若有样品水氟超标，即为超标样均值，若无超标样品，即为采集水样均值。数据汇总人：数据复核人：日期：现场调查表58-12岁儿童氟斑牙患病情况现场调查表盟市旗区县代码乡镇（苏木）乡镇代码序号乡镇（苏木）行政村（嘎查）自然村是否改水水氟均值序号姓名性别年龄氟斑牙诊断结果备注说明：氟斑牙诊断结果分为：1正常；2可疑；3极轻度；4轻度；5中度；6重度。调查人:审核人:调查日期:年 月 日现场调查表6成人临床氟骨症现场调查表盟（市）旗（区）乡镇（苏木）行政村（嘎查）.自然村是否改水水氟均值（mgL）序姓名性别年龄氟班牙症状及体征诊断结果尿氟含量是否饮用砖茶是否为新发病例备注轻度标准中度标准重度标准持续性休息痛，不受季节、气候变化影响关节僵硬上肢屈曲屈肘搭肩困难摸对侧耳廓困难上举180q困难摸对侧肩胛下角困难下蹲困难音柱僵硬鸵背肘膝关节变形瘫痪颈腰肘膝肩其他填表单位（公章）：填报日期:填表人:审核人:说明：1、轻度：关节疼痛指颈、腰和四肢大关节持续性休息痛症状（3个以上部位），不受季节、气候变化影响，可伴有肢体抽搐、麻木，关节晨僵，腰部僵硬。2、中度：除上述关节疼痛症状外，伴有颈、腰、上肢、下肢关节运动功能障碍体征，生活、劳动能力降低。3、重度：严重的颈、腰、上肢、下肢关节运动障碍，肢体变形，生活、劳动能力显著降低或丧失，瘫痪。4、在诊断依据和诊断结果相应栏下的格内用''1''标注检查结果。临床氟骨症诊断说明及图例L临床氟骨症诊断说明：持续性休息痛：在非劳动、持重或运动状态下，关节仍感疼痛。上肢屈曲：肘关节活动受限，表现为上肢无法伸展。屈肘搭肩困难：屈肘中指不能触及同侧肩峰。摸对侧耳廓困难：经枕后中指不能触及对侧耳廓。上举180度困难：上臂上举不到180度。摸对侧肩胛下角困难：经后背中指从下方向不能触及对侧肩胛骨下角。驼背；脊柱前弯或侧弯，从侧面可见病人脊柱明显后凸出如弓状。2.临床氟骨症诊断图例：双手屈肘中指不能触及同侧肩峰。经枕后中指不能触及对侧耳廓。双肘关节屈曲。驼背。上臂上举不到180。或不能上举。经后背中指摸不到对侧肩胛骨下角。现场调查表7氟骨症病例X线拍片现场登记表市（盟）旗（区）乡（镇、苏木）行政村行政区划代码自然村是否改水水氟均值（mgL）姓名性别年龄诊断依据诊断结果轻度中度重度箕它征象梅骨崎增大、边缘硬化、表面粗糙尺格骨骨间膜轻微骨化胫腓骨骨间膜轻微骨化闭孔膜明显骨化尺檀骨骨间膜骨化胫腓骨骨间膜骨化旋前圆肌附着处骨皮质松化尺模骨间膜、胫腓骨间膜、闭孔膜、能棘韧带、艇结节韧带等多处明显骨化比目鱼肌肌腱骨化正轻度中度重度注：诊断依据和诊断结果栏：是填1,否填0。填表人:阅片人:审核人:现场调查表8氟骨症现症病人随访登记表旗（区）乡（镇、苏木）行政村（嘎查）自然村编号：1患者姓名：性别：男女民族：联系方式：2身份证号：3患者职业：农民牧民工人其他（）4文化程度：文盲小学初中高中大专及以上5是否为建档立卡贫困户：是否卡号：6是否评残：-级二级三级四级否残疾证号：7是否参加农村合或城镇医保：是否是否为移民搬迁户：是否8氟骨症诊断结果：轻度中度重度9是否为本年度新发病例：是否10采取防治措施后病情：减轻加重不变U是否开展了治疗是否（若选否，以下（1）（2）项具体内容跳过不填）（1）药物治疗是否愿意进行药物治疗：口是口否本年度是否开展了药物治疗：是否药物名称：药物治疗费用（元）：其中报销金额（元）：药物治疗效果：痊愈显效基本有效无效（2）手术治疗是否愿意进行手术治疗：是否本年度是否开展了手术治疗：是否术式名称：手术治疗费用（万元）：其中报销金额（万元）：手术治疗效果：痊愈口显效口基本有效无效12是否患有慢性病：口是否现患慢性病种类（可多选）：常见慢性病：高血压病冠心病脑卒中肺心病恶性肿瘤：肺癌肝癌皮肤癌其他癌症代谢性疾病：糖尿病甲状腺功能亢进永久性甲状腺功能减退骨关节疾病：口风湿性关节炎口类风湿关节炎强直性脊柱炎其他：其他慢性病13尿氟含量mg/L14是否完成本年度随访是否未完成原因死亡搬迁未联系到其他调查人:审核人:填报日期: