肝硬化门脉高压症并巨脾行脾原位切除术的临床应用.docx

肝硬化门脉高压症并巨脾行脾原位切除术的临床应用陈官明张岩（天津市第二人民医院外科300192）作者简介：陈官明，男，19两-3硕士，副主任医师，专业：普通外科研究方向：门脉高压，邮箱：电话：摘要：目的回顾性分析肝硬化门脉高压症合并巨脾行脾原位切除的疗效及安全性.方法选择我院肝炎后肝硬化门脉高压症并巨脾96例行脾切除治疗，其中原位脾切除56例，传统脾切除术40例，并比较分析两组手术时间、术中出血量、术后门静脉及脾静脉血栓形成等并发症情况。结果：原位脾切除组和传统脾切除组的手术出血量、门静脉及脾静脉血栓形成、腹水及胸腔积液等并发症总发生率指标存在显著统计学差异，P<0.5:其中门静脉及脾静脉血栓方面更为明显。结论：原位脾切除术后并发症明显减少，且安全、有效，尤其在门脉系统血栓形成方面显著，更适用于门脉高压症合并巨脾患者。关键词：肝硬化：门脉高压：原位脾切除；巨脾ClinicalapplicationofsplenectomyinpatientswithlivercirrhosisandportalhypertensionAbstract:!ObjectiveToretrospectivelyanalyzetheportalhypertensionassociatedwiththeefficacyandsafetyofsplenectomyforsplenicresectionomethodSelectedinourhospitalafterhepatitiscirrhosisandportalhypertensionandsplenomegaly96caseswithspleenexcision,includinginsituspleenresectionof56cases,40casesoftraditionalsplenectomyandcomparativeanalysisoftwogroupsofoperationtime,intraoperativehemorrhagevolumeandpostoperativeportalveinandsplenicveinthrombosisformationofcomplications.Results:insituspleenresectiongroupandtraditionalspleenresectiongroup,thebleedingvolumeinoperation,portalveinandsplenicveinthrombosis,ascitesandpleuraleffusioncomplicationoccurrencerateindexthereisasignificantdifference,P<0.05.Theportalveinandsplenicveinthrombosisismoreobvious.Conclusion:Orthotopicsplenectomyissafeandeffective,especiallyintheportalvenoussystemthrombosisformationsignificantly,moreapplicabletoportalhypertensionwithpatientswithsplenomegaly.Keywords:1ivercirrhosis;portalhypertension;orthotopicsplenectomy;megalosplenia肝硬化门脉高压症患者合并巨脾较为常见，因巨脾体积大，易合并脾周围炎，并与周围组织粘连以及建立广泛的侧支循环。传统脾切除术式可发生多种严重并发症如大出血、门静脉及脾静脉血栓等。近几年国内孙文兵、许军等提出复杂脾原位切除方式，相继改进，效果良好1:本文通过我院将脾原位切除应用于肝硬化门脉高压症合并巨脾患者，并与传统手术方式比较，并发症减少，效果显著，现报道如下。1.临床资料1.1本院2016年2月-2020年6月收治肝硬化门脉高压合并巨脾脏96例（肝炎后肝硬化62例，酒精性肝硬化34例），其中56例行原位脾切除为研究组，40例患者行传统脾切除为对照组，全部行脾切除联合选择性贲门周围血管离断术，研究组术前肝功能ChiId-PUghA级10例，B级46例，男性32例，女性24例，平均年龄（52+11.3岁），对照组术前肝功能ChiIdA级6例，ChiIdB级34例，男性25例，女性15例，平均年龄（51+10.1岁），两组病例患者心肺肾功能良好，无手术禁忌。两组患者一般资料差异均无统计。方法研究组：肝硬化门脉高压患者脾动、静脉明显迂曲、扩张，尤其巨脾患者脾周围血管扩张成巨大蚯蚓或肿瘤状，脾蒂及侧支循环血管的处理难度极大，需要尽量行分级处理脾蒂，其中12例患者分离脾蒂中出血量大，分别结扎脾动、静脉残端，采用缝扎与集束处理法结扎相结合的方法处理脾蒂。动脉的处理：采用左肋缘下L斜切口，悬吊式拉钩，术野充分暴露；于胃体大弯侧中部区域先切开胃结肠韧带.分离胃后壁与胰腺间组织，胰腺上缘处切开后腹膜，探及并游离脾动脉，以7号丝线双重结扎、切断，适度挤压脾脏，使脾脏内血回流，脾脏体积缩小，利于下一步手术操作脾周围韧带处理：在保持脾脏原位和直视下分离最上的胃短血管和脾膈韧带.脾肾韧带、以及脾脏与后腹膜问形成的侧支血管.离断时应该遵循由浅入深、先易后难、逐步离断原则。首先结扎离断表浅、容易显露的脾胃韧带，再处理下方的脾结肠韧带，最后处理脾肾、脾膈韧带，巨脾上方可与膈肌、左肝膈面发生粘连，粘连带中可存在大量的交通血管，分别结扎、切断，膈肌面渗血7号丝线缝扎。对照组：游离切断脾胃韧带，并处理胃短静脉，再游离牌肾韧带、脾膈韧带等，将啤脏托出腹腔，睥蒂处理采用三钳法，于靠近脾门脾蒂钳处切断脾蒂,然后大块缝扎处理脾蒂的残端，必要时将脾动静脉断端分别结扎。最后行脾窝处的腹膜化及止血，并常规放置引流。统计学方法：本组资料采用SPSS13.0软件系统进行分析，计量资料行单因素t检验，P<0.05为差异有统计学意义。结果：原位脾切除组和传统脾切除组的手术出血量、门静脉及脾静脉血栓形成、腹水及胸腔积液等并发症总发生率指标存在显著统计学差异（见表1、表2）。表1两组患者术中指标情况比较组别手术时间（min）术中补液（ml）术中出血量（ml）观察组56215+651980+468418+107*对照组40298+422840+680500+195*p<0.05表2两组患者术后并发症情况*p<0.05组别n胸腔积液腹水脾窝积液门静脉及脾静脉血栓形成总发生率(%)观察组56432413(23)*对照组40657725(62)*讨论：肝硬化门静脉高压可巨脾，周围扩张、迂曲的血管尤为显著，巨大脾脏使脾脏周围的解剖间隙非常的狭窄，显露极其困难，术中极易发生撕裂脾脏出现难以控制的大出血，同时异常肿大的牌脏合并解剖位置变异，以及凝血机制障碍、静脉压力异常增高、显著增加了手术风险，门脉高压巨脾生理解剖特点门脉高压脾静脉回流受阻血管内外渗透压差致浆液渗出等诸多原因常形成脾脏周围无菌性纤维素性炎继发广泛性粘连并建立侧支血管循环腹腔感染、脾栓塞及射频消融等医源性因素导致主要指脾脏炎性反应、脾周广泛粘连、侧支循环建立、脾脏梗死等导致大量纤维素机化增生，进一步形成广泛性血管性脾脏周围粘连。传统脾脏切除术式先离断脾周围的韧带，分解黏连，将脾移出腹腔后结扎切断脾蒂，常因脾肾、脾膈韧带致密黏连且巨脾完全占据术野，导致深部血管不能在直视下钳夹、切断、结扎，常造成大出血，尤其是脾膈韧带、脾肾韧带与后腹膜连处撕脱、创面出血。而这些出血部位的位置深，出血不宜控制，只能大束钳夹、切断，快速切除脾脏，以期减少出血，这样可造成伤胃壁、胰尾损伤，导致术后胃漏、胰漏的发生，局部组织大块结扎，脾静脉受损，造成脾静脉、门静脉血栓形成，后果严重2同时巨脾患者脾门处血管密集、脆弱，脾蒂大束钳夹后脾门血管可出现血管回缩，止血更加困难，术后线结脱落或小血管再出血的机会增加，造成再出血等严重并发症。原位脾切除的重点是脾脏的原位与精准解剖，具体操作中首先处理脾门曲张血管，减少脾静脉内膜损伤导致脾静脉血栓形成的机率，同时脾脏原位解剖游离，避免脾脏搬动，从而避免了因强行搬脾等造成的周围组织器官的损伤以及脾静脉撕裂、牌周小血管撕裂出血，减少手术中大出血的发生率和手术出血量，遵循的原则：由浅入深、先易后难、步步为营。本研究组56例巨脾患者行原位脾切除，在手术出血量、门静脉及脾静脉血栓形成、腹水及胸腔积液等并发症总发生率指标存在显著统计学差异(P0.5),其中门静脉及脾静脉血栓方面较为明显,本组研究56例肝硬化门脉高压巨牌患者行原位脾切除术在出血量、脾静脉及门静脉血栓形成方面显著减少，同时因相关静脉血栓形成的减少对于患者远期门脉高压的控制意义重大。原位脾切除术因手术难度大，对术者要求高，因此有一定的适用范围，对于单纯外伤脾破裂、部分血液病及肿瘤，脾脏肿大不明显者，适宜采用传统脾切除术，本文研究结果证实原位脾切除术更加适于肝硬化门解脉高压症形成的巨脾切除f参考文献1孙文兵，张珂，张效东等.原位脾脏切除术256例体会J.中华肝胆外科杂志，2003,9(2)；602604.2.许军，孙备.刘昶，等.改进巨脾切除操作技术的体会J.中华普通外科杂志,2005,20(2)；131132.3.周鸿，陈炜，蒋春晖，等门静脉高压症巨脾切除术的技术改进和临床应用J.外科理论与实践.2012.(7(6)：639-641.4.姜洪池.陆朝.巨脾切除外科操作技术的改进J中国实用外科杂志200525(8)：468-469.5.汪圣毅，杨文书，郑立平，选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的研究进展J浙江临床医学,2012,14(2)：236-238.