门诊病案管理制度.docx

门诊病案管理制度一、为加强我院门诊病历书写质量和管理，根据医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范，制订本制度。二、本制度中所指的门诊病历是指就诊者到我院门急诊就诊时建立的门急诊病历，包括门诊电子病历、纸质病历、各科专用表格式门诊病历表以及产前保健随访记录本，门急诊诊疗过程中所形成的检查化验报告单、专用手术记录、各知情同意书等医疗文书、血液净化室的病历记录均属于门诊病历管理范畴。三、门诊病历原则上由就诊者本人保管，就诊时提供给医务人员使用。就诊时所形成的单页检查化验报告单、手术记录、各知情同意书等应要求就诊者黏贴入门诊病历，以防遗失。四、科室根据科研、随访需要，可以向病案管理科申请保管就诊者门诊专用病历。申请保管就诊者门诊病历的，应具备病历保管的基本场地、设施条件，并有门诊病历编目、登记、保管、使用流程，科室应有专人负责保管。保管病历的人员应由病案管理科培训并授权后,方可从事病历临时保管工作。五、门诊涉及重要手术操作的科室，应严格履行知情同意相关制度，使用相关知情同意书，在履行签字同意手续后方可实施手术操作。知情同意书应一式两份，原件科室保存，复写件交就诊者存入门诊病历口六、死亡患者门诊病历由急诊抢救室暂存。七、各保管门诊病历的科室应每年将已完整诊疗过程的门诊病历资料整理并清点后交病案管理科集中保管，病历交接时做好病历交接记录。门诊病历的保存时间不少于15年。八、各专科根据自身工作需要，可建立专科、专病的门诊病历记录模板。门诊病历记录模板在使用前应报科室医疗质量与安全管理小组审核批准。九、各级医务人员应严格执行首诊医师负责制，病历记录由首诊医师按门诊病历书写规范（见附件）书写，询问病史要详细，体格检查要系统，辅助检查要合理，掌握病情要全面，书写病历要认真、详实，字迹要清晰可辨，标点符号要准确。十、门诊病历质量由门诊部负责督查。十一、本制度自发布之日起实施，解释权归医院病案管理委员会。附:门诊病历书写要求一、门诊病历书写基本要求1、门诊病历应使用门诊电子病历系统书写，纸质版门诊病历应使用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。2、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。3、门诊初诊病历应包括：日期时间、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。4、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。5、诊断证明、病假证明均应在病历上记录。6、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。7、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。8、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者需签署知情同意书9、处方中药名必须注明总量及每片（支）的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。二、初诊病历记录要求1、一般项目：要求有就诊日期年、月、日、时、分（根据病情记录具体时间）、科别、患者性别、年龄。2、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。3、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。4、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。5、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。6、诊断：(1)临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。(2)不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。7、处理意见：(1)记录所开各种化验及影像学检查项目；(2)记录所采取的各种治疗措施；(3)处方应有药物名称、总剂量及用法；(4)出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；(5)记录向患者交待的重要注意事项。(6)如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。8、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。三、复诊病历记录要求1、一般项目：就诊日期、科别。2、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写"病史同前73、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。4、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。5、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。6、诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。7、处理意见：(1)对进行有创检查、门诊手术病人必须有患者及家属的知情同意并签名；术前常规检查齐备；要有有创检查操作记录或手术记录。(2)余栗求同初诊病历。8、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。