慢性疼痛的神经外科治疗.ppt

慢性疼痛的神经外科治疗,功能神经外科手术治疗顽固性疼痛的适应证,中枢性疼痛：丘脑痛、脑手术后疼痛等脊髓损伤后疼痛、马尾神经损伤后疼痛等臂丛神经撕脱或腰丛神经撕脱伤后疼痛截肢痛、幻肢痛、复杂区域疼痛综合征三叉神经痛、舌咽神经痛背部手术失败综合征带状疱疹后遗痛癌性疼痛预计生存期超过6个月糖尿病性周围神经病合并明显精神、性格和情绪改变的慢性疼痛,手术解剖部位,脊髓背根入髓区(DREZ)切开术,DREZ 解剖,背根分支,后外侧束,后角最外层(Rexed的层),背根分支外侧部分细神经纤维,后外侧束的兴奋性内侧部分,后角第层(兴奋性和抑制性部分),DREZ切开术范围,原 理,消除脊髓后角的异常电生理活动,永久性破坏伤害性传入通路的二级神经元，即破坏了正常的伤害性传导通路,Pancoast综合征肿瘤侵犯腰骶神经丛周围神经、神经丛、神经根肿瘤等,适应症,较长的生存期,能承受全麻下手术,疼痛部位较局限,癌性疼痛,01,适应症,最好的适应症之一,疼痛呈节段性,疼痛区域与脊髓损伤水平和范围相一致,T10（脊髓圆锥）以下损伤,臂丛神经撕脱后疼痛,02,03,脊髓或马尾神经损伤后疼痛,马尾神经损伤，L5以下区域疼痛，与损伤水平相一致，行双侧L5-S5 DREZ切开术,周围神经损伤后疼痛,04,阵发性闪电样疼痛、痛觉异常或痛觉过敏,幻肢痛：DREZ切开术最好的适应症之一开胸术后肋间神经痛残肢痛枕大神经痛,感染皮肤区域浅表疼痛 痛觉异常、过敏,疗效尚有争论 手术需要慎重,05,带状疱疹后遗痛,痉挛状态合并疼痛,06,阻断肌伸张反射的传入 降低肌张力 改善痉挛状态,手术技术,全麻，俯卧位，显微镜下进行；半椎板或全椎板切除；脊髓节段的定位：解剖定位 电生理定位,手术技术,在小支根进入后外侧沟入口的腹外侧纵向切开DREZ区，直达后角，深约3mm显微双极电凝低功率烧灼，扩大毁损范围,需保护的结构,脊髓后外侧动脉后柱,并发症,脊髓损伤,一过性痛觉过敏,副作用 对患者生活质量几乎没有影响,后柱损伤导致同侧本体感觉障碍皮质脊髓束损伤导致的同侧肢体无力,与毁损节段相应的节段性感觉减退或缺失,伤口愈合不良,脊髓电刺激术(SCS),交感神经功能失调和周围血管性病变引起的顽固性疼痛范围较大的肩背痛、腰背痛和周围神经病理性疼痛部分幻肢痛和脊髓损伤后疼痛背部手术失败综合征、缺血性疼痛,大多数学者认为脊髓电刺激的止痛机制可能是由于电刺激引起了脊髓内某些神经递质的改变，或者是由于电刺激抑制甚至阻断了疼痛的某些传导通路,感觉未完全消失,感觉缺失,SCS,DREZ切开术,对后柱感觉上行传递系统正常或部分保留的患者有效对神经损伤完全破坏后柱感觉上行传导系统的患者无效,脊髓后正中点状切开术,各种盆腔及腹腔脏器肿瘤引起的癌性内脏痛,慢性炎症、放疗、化疗等其他原因引起的顽固性内脏痛,运动皮层刺激术,中枢性疼痛,幻肢痛等,去传入性疼痛,脑深部刺激术,各种范围较大的顽固性伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛,最常用靶点：VPL、VPM、PVG、PAG,已证实有效的刺激部位有：VPL、VPM、CM等丘脑的感觉中继核，以及尾状核头部、隔区、穹窿、PVG、PAG、内囊后肢、杏仁核、视上核和桥脑中缝核等部位,癌痛的选择标准常规应用吗啡类药物治疗疼痛没有明显减轻出现难以忍耐的副作用测试成功、无植入禁忌、预期寿命大于6个月排除椎管内转移的疼痛患者,非癌痛的选择标准不适合进一步保守治疗或其他手术介入治疗无药物依赖或成瘾心理状态稳定无植入禁忌症、测试成功,中枢靶控输注系统植入术,典型的周围神经病变症状和体征,神经电生理检查明确存在周围神经病变的表现(皮肤交感反应、神经传导速度等)，血管彩超显示没有严重的动脉狭窄,外周神经减压术-治疗糖尿病性周围神经病,糖尿病患者的多元醇代谢通路紊乱，使大量果糖蓄积在周围神经细胞内，渗透压增高，导致神经水肿，在一些生理性解剖狭窄处(如腕管)就会出现神经嵌压，从而产生症状。手术切开肌腱、韧带或纤维组织，松解神经通路上的解剖性狭窄部位，对受卡压的多处周围神经进行减压，改善神经的血供，增加神经顺应性，以达到有效缓解疼痛，改善肢体麻木的目的。,扣带回毁损术,各种伴有焦虑、抑郁、恐惧、强迫观念或行为等明显精神、情感异常的顽固性疼痛,扣带回在解剖上联系着纹状体、前丘脑、隔区、穹窿、海马、边缘系统和额叶皮质，功能上对控制各种行为、精神状态和情绪反应具有重要作用，是内侧疼痛系统的重要组成部分,立体定向中枢核团毁损术,中枢性疼痛,丘脑核团毁损术中脑传导束毁损术双侧扣带回前部毁损术,