普外科护理查房——腹腔镜手术.ppt
腹腔镜胆管切开取石术的护理查房,目录,一、病史介绍二、疾病概述三、护理体检四、护理程序五、健康教育,一、病史介绍,12床，陈某某，男，50岁因“发现胆囊结石9月，发现胆总管结石半月余”于2013年9月11日9时47分诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆总管结石”，患者为求手术治疗入住我科。平素身体健康，状况良好。否认冠心病，发现高血压病两年。,体格检查,T：36.4 P：72次/分R：18次/分 BP：108/82mmHg 中医望闻切：神志清，动作灵敏，目光有神，面色红润，表情自然，呼吸均匀，形体中等，营养中等，舌质淡红，苔薄白，脉弦。,9月11日 入院时给予二级护理、低脂饮食，测血压。9月13日（1）晨起给予术前指导（2）经腹腔镜胆囊切除术+胆总管探查术+T管引流术后，遵医嘱予一级护理、禁食水，吸痰吸氧，心电监护，T管引流，腹腔引流外接低负压吸引9月13日21时 停吸氧现 T管通畅,引流液的色、质、量正常,二、疾病概述,结石形成的原因：胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：结石、肿瘤代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成致石基因,解剖生理,胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内,解剖生理,三、护理查体,治疗,非手术治疗禁食,胃肠减压输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素中药溶石或排石疗法*：患者苔薄白，脉弦，综合考虑属于胆石症，湿热之邪蕴结肝胆，日久胆汁不畅淤积成石给予十二味疏肝利胆颗粒,十二味疏肝利胆颗粒,成分：生大黄、金钱草、车前草、柴胡、石苇、厚朴等功能主治：疏肝理气、利胆排石，主治胆囊炎、胆囊结石、胰腺炎及胆石症术后,手术治疗,开腹胆囊切除术 OC腹腔镜胆囊切除术 LC小切口胆囊切除术,腹腔镜手术,腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，它是在腹部的不同部位做数个直径310毫米的小切口，通过这些小切口插入摄像镜头和各种特殊的手术器械，将插入腹腔内的摄像头所拍摄的腹腔内各种脏器的图像传输到电视屏幕上，医生通过观察图像，用各种手术器械在体外进行操作来完成手术。,腹腔镜手术有何优缺点？,缺点？,优点：1手术创伤小；2病人术后恢复快；3住院时间快；4病人术后疼痛轻；5腹部切口瘢痕小，美观 6治疗效果与开腹手术相同,腹腔镜缺点,1.腹腔镜设备昂贵操作较复杂。2.术前难以估计手术时间，特殊情况需要术中改为开腹手术。3.腹腔镜手术在特殊情况下手术危险增加 4.腹腔镜手术指征和禁忌症比开腹手术要求更严格。,四、护理程序,1、护理诊断/问题疼痛：与结石嵌顿致胆道胆囊梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关体温过高：与胆管结石梗阻导致急性胆囊炎有关有皮肤完整性受损的危险：与胆管梗阻、胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关知识缺乏：缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识潜在并发症：胆瘘、出血及感染等,2、护理目标 1）患者术后疼痛缓解或得到控制 2）患者体温降至正常范围 3）保持患者住院期间皮肤完整 4）患者掌握与疾病及康复有关的知识 5）及时发现患者出现的并发症并给予治疗,3、护理措施,疼痛：提供适宜的环境，做好患者的心理护理 禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松观察疼痛的程度性质及时告知医生，抗感染，遵医嘱给予消炎利胆、解 痉止痛的治疗协助患者取舒适体位,体温过高：采用物理或药物降温法，观察疗效及不良反应 补充营养和水分，给予高热量高蛋白高维生素易消化流质或半流质饮食，多饮水保证充足的休息做好口腔及皮肤护理促进患者舒适做好患者的心理护理,有皮肤完整性受损的危险：向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施协助患者修剪指（趾）甲保持皮肤清洁保持床单位清洁干燥做好各引流管周围皮肤的护理,知识缺乏：经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。,并发症的预防和护理：出血：多由于术中结扎线脱落所致，应加强观察。术后早期腹腔引流引出血性液体 100ml/h，3小时以上或有休克征象，提示有腹腔内出血，应立即汇报医生，并配合医生给予相应的急救处理。胆漏：胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管引流不畅等引起。加强观察：有无发热、腹痛、腹胀等腹膜炎的表现；腹腔引流呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆漏。妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流情况。感染：肺部感染、切口感染、腹腔感染、尿路感染等。半卧位，指导深呼吸、有效咳嗽咳痰，给予雾化吸入，保持切口清洁干燥，做好引流管的护理，遵医嘱应用抗生素。,T管引流护理,保持通畅，妥善固定 防止打折、扭曲、受压，避免脱落。T管不宜太短，尽可能不固定在床上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。,T管引流护理,保持T管有效引流 定时挤压引流管，保持通畅。引流液量较多时及时倾倒并记录，防止逆行感染。引流袋放置的位置：病人平卧时，不能高于腋中线；下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁反流逆行感染 引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失过度。长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收。术后57天内禁止加压冲洗引流管。若阻塞，用细硅胶管插入T管内行负压吸引，一周后可行低压冲洗。,T管引流护理,观察并记录引流液的颜色、性状和量 观察有无鲜血或浑浊、碎石及沉淀物，必要时送检查和细菌培养。术后24小时内引流量约300500ml，恢复饮食后可增至600700mld，以后渐减少至200mld左右。若量少，可能因T管阻塞、受压、扭曲、折叠、脱出或肝功能衰竭所致；量多，提示有胆道梗阻或损伤可能。正常胆汁色清亮，稠厚，呈黄或黄绿色。颜色过淡，过于稀薄表示肝功能不良；混浊提示有感染；有泥沙样沉淀提示有结石。,T管引流护理,观察黄疸消退情况及观察大小便颜色，必要时监测胆色素。（胆汁是否引流入十二指肠内）观察病人是否有发热和严重腹痛，并及时与医生联系。（可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎）拔管护理 一般术后两周，无特殊情况可考虑拔管 拔管指征：黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物，可以考虑拔管。,T管引流护理,拔管护理拔管前，在饭前、饭后各夹闭管1小时，拔管前12日全日夹管，观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疸出现，如无，说明胆总管通畅，可予拔管。夹管期间,病人无不适，行T管逆行胆道造影；之后开放引流造影剂（以减少造影后反应和继发感染）23天后拔管。拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。拔管后护理 局部伤口填塞凡士林纱布，12日后自行封闭。拔管后一周内，警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，观察病人体温、有无黄疸和腹痛再发作，以便及时处理。,腹腔引流管的护理,（1）妥善固定引流管和引流袋（2）保持引流通畅，确保持续有效的负压吸引，防止引流管被血细胞凝集块阻塞（3）注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，若术后数日腹腔引流液变浑浊并带有异味同时伴有腹痛和体温下降后又上升，因疑为腹腔内感染，及时通知医生（4）注意观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等情况。（5）疼痛观察：引起病人引流口处疼痛常是引流液对周围皮肤的刺激，或由于引流管过紧地压迫局部组织引起继发感染或迁移性脓肿所致，这种情况也可能会引起其他部位疼痛，局部固定点的疼痛一般是病变所在。剧烈腹痛突然减轻，应高度怀疑脓腔或脏器破裂，注意观察病人腹部体征的变化。（6）每1周更换23次无菌袋，更换时应注意无菌操作，先消毒引流管口后再连接引流袋，以免引起逆行感染。,4、护理评价,1）患者疼痛缓解或得到控制 2）患者体温降至正常范围 3）患者住院期间无压疮发生 4）患者掌握与疾病及康复有关的知识 5）患者未出现并发症,五、健 康 教 育,1.饮食指导：低脂、高蛋白、高维生素易消化的饮食，忌油 腻食物，避免饱餐。2.养成良好的工作、休息和饮食规律:避免劳累和精神紧张。3.指导病人了解有关胆道疾病的知识:胆管结石复发率高，如出现腹痛、高热、黄疸，应及早来院诊治。,4.T管留置者的家庭护理 向病人和家属解释T管留置的意义和重要性。病人尽量穿宽松柔软的衣服；避免盆浴，淋浴时用塑料薄膜覆盖置管处，保护引流管。病人避免提举重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液；观察并记录引流液颜色、性状及量。指导换药：每日换药一次。一旦敷料污染，应马上更换，局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管处皮肤及伤口清洁干燥。T管若有异常或脱管、突然无液体流出时，应及时就医。,胆石类型，小伙伴们知道嘛？,胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,胆石类型,如何做到低盐低脂饮食？,低盐低脂饮食,1、低盐饮食指每日食盐量2g，禁食腌制食品，如咸菜、皮蛋、火腿、香肠、虾米、咸肉等。2、低脂饮食指脂肪含量50g/d，对于该患者建议脂肪40g/d,术前备皮范围,上腹部手术：从乳头至耻骨联合平面，两侧至腋后线。下腹部手术：从剑突至大腿上1/3前内侧及外阴部，两侧到腋后线。,
