第八章外科感染.ppt

第八章,外科感染病人护理,教学目标,2,掌握,熟悉,了解,外科感染的特点常见外科感染临床表现及治疗,外科感染的病因与分类,外科感染的概念常见外科感染病人的护理,3,第一节 概 述,外科感染（surgical infection）指需要外科手术治疗的感染性疾病,包括创伤、手术及烧伤等并发的感染。,4,（一）外科感染的特点,多种细菌混合感染,局部症状、体征明显,化脓、坏死愈合后瘢痕功能障碍,特点,5,（二）外科感染分类,非特异性(化脓性/一般):多数属此类,有金葡 菌、溶血链球菌、大肠杆菌等引起。特异性(破伤风/气性坏疽):一种致病菌仅引 起一种特定性感染，防治措施各异。,急性(3W内)、慢性(超2月)、亚急性,原发性/继发性、外源性/内源性、条件/院内,1.按致病菌和病变性质分类,2.按病程进展分类,3.按感染的发生情况分类,6,(三)感染的病因,Content 02,病菌入侵与致病因素,1.致病菌产生粘附因子或荚膜2.致病菌释放多种病菌毒素3.致病菌的数量与增殖速度,1.局部因素:皮肤、粘膜破损、管腔阻塞、血供障碍、水肿2.全身因素:严重创伤、休克、免疫抑制、营养不良3.条件因素:联合应用抗生素治疗引起二重感染,机体的易感性,（四）感染的转归,7,转 归,取决与病菌数量、毒性、抵抗力及治疗护理措施.,炎症完全吸收消退,炎 症扩 散,局限性 脓肿,转为慢性炎症,（五）临床表现,8,急性感染:红、肿、热、痛、功能障碍。慢性感染:溃疡、硬结或肿块、窦道。,破伤风有颈项强直；气性坏疽局部皮下捻发音。,T、P、R、头痛、乏力等;多器官功能障碍或衰竭。,局部表现,全身表现,特异性表现,（六）处理原则,9,局部治疗,全身治疗,抗感染体液平衡营养支持对症处理,制动用药理疗,非手术治疗,手术治疗,10,第二节浅部软组织化脓性感染,疖(furuncle),痈(carbuncle),急性蜂窝织炎(acute cellulitis),11,一.疖 furuncle,（一）临床表现,初期为红、肿、痛小硬节,逐渐增大化脓后中央软化、坏死呈黄白色脓栓脓栓脱落后破溃流脓炎症逐渐消退愈合面部危险三角区疖受挤压后可致颅内感染,12,多发疖,单发面疖,13,一.疖 furuncle,（二）处理原则,初期热敷、外敷中药或理疗出现脓头将脓栓剔除或点涂苯酚禁忌挤压,尤其面部疖脓肿形成时及时切开引流全身反应严重的疖病应用抗生素 营养支持、卧床休息,好发于皮肤较厚的颈部和背部 多见于免疫力差的老年和糖尿病人 致病菌多为金黄色葡萄球菌,14,二.痈 carbuncle,指相邻的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染,可由多个疖融合而成,15,二.痈 carbuncle,初期小片皮肤肿硬,色暗红,界限不清；随感染发展肿硬范围增大,出现多个脓点,周围组织水肿,局部和区域淋巴结肿痛；脓点中央部破溃流脓,组织坏死呈紫褐色,坏死组织脱落后疮口呈蜂窝状；多伴寒战、发热、乏力,严重者脓毒症,（一）临床表现,颈部痈,16,17,二.痈 carbuncle,（二）治疗原则,全身治疗 根据药敏选择足量广谱抗生素 营养支持与充分休息局部治疗 出现多个脓点或破溃时切开引流“+”切口引流,切口内填塞N-S纱条 使用生肌散促进伤口肉芽生长,18,19,（三）疖/痈 护理要点,保持疖/痈周围皮肤清洁,避免挤压未成熟疖/痈,尤其危险三角区,伴全身反应者注意休息和营养支持,切开引流者严密观察,及时更换敷料,病菌多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌致病菌释放溶血素、透明质酸酶等，加之 组织疏松，病变发展迅速不易局限，与周 围组织无明显界限。常累及临近淋巴结，可导致明显脓毒症。,20,三.急性蜂窝织炎(acute cellulitis),发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染,急性皮下蜂窝织炎：局部红、肿、痛,指压可稍 退色,边界不清,临近淋巴结肿大;厌氧菌感染者可 有皮下捻发音,病变加重者皮肤呈褐色或破溃出脓。深部急性蜂窝织炎局部不明显,全身中毒症状明显。颌下急性蜂窝织炎：多见小儿,迅速波及咽喉部 引起喉头水肿压迫气管,导致呼吸困难甚至窒息。,21,急性蜂窝织炎(acute cellulitis),临床表现,22,表浅,深部,颌下蜂窝织炎,23,急性蜂窝织炎,24,急性蜂窝织炎,局部治疗 早 期：患处制动、中西药湿热敷、理疗。脓肿形成：尽早多处切开减压,清除坏死组织,厌氧菌感染用3%过氧化氢冲洗并湿敷。全身治疗 及时应用抗生素、营养支持、充分休息。,25,急性蜂窝织炎(acute cellulitis),处理原则,监测体温,高热者及时降温与补水；局部抬高并制动,减轻疼痛；颌下部位者应严密观察,预防发生窒息；及时应用抗生素,厌氧菌感染者创面用3%过氧化氢冲洗和定时湿敷,并观察效果；加强营养支持,卧床休息,促进愈合。,26,急性蜂窝织炎护理,27,全身性感染,脓毒症(sepsis)指伴有全身性炎症反应如有T.P.R等明显改变的外科感染的统称。,菌血症(bacteremia)指在脓毒症基础上血培养检出致病细菌者。,指致病菌侵入人体血液循环并在体内生长繁殖或产生毒素引起严重的全身性感染或中毒症状。,抵抗力低下如老年、幼儿、营养不良化脓性病灶处理不当长期禁食、静脉置管肠外营养长期应用免疫抑制剂、激素、抗生素常见致病菌 革兰阴性杆菌 革兰阳性球菌 无芽孢厌氧菌 真菌,28,全身性感染,病 因,突发寒战高热达40-41或T不升头痛头晕、P细速、R、面色苍白/潮红、出冷汗、烦躁、表情淡漠、谵妄/昏迷、肝脾肿大、皮下出血、感染性休克、多器官功能障碍等WBC显著、血培养阳性,29,全身性感染,临床表现,彻底处理原发灶,去除感染因素据细菌培养与药敏联合足量应用 抗生素,真菌感染用窄谱抗生素支持治疗,纠正贫血/低蛋白血症对症治疗高热、防治休克,30,全身性感染,处理原则,31,全身性感染,护理诊断,1 体温过高:与疾病感染有关2 焦虑/恐惧:与突发寒战高热等有关3 潜在并发症:感染性休克、水电失衡,1.控制感染，维持正常体温严密观察T，高热者及时降温。应用抗生素，补充水电解质。营养支持，卧床休息。寒战高热期间及时做血培养。,32,全身性感染,护理措施,2.减轻焦虑/恐惧 及时沟通疏导 讲解病情和治疗 提供心理支持,33,全身性感染,护理措施,3.并发症的观察与护理严密观察意识、T.P.R.BP、尿量、面色、WBC计数等，警惕感染性休克发生。补液的同时定时监测电解质及出入水量，维持体液平衡,防治休克。,34,全身性感染,护理措施,35,特异性感染,一、破伤风 tetanus,指破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖、产生毒素所引起的一种急性特异性感染。,致病菌:革兰氏阳性厌氧芽孢杆菌,存在泥 土粪便中,不能侵袭正常皮肤粘膜致病条件:开放伤口和局部缺氧环境;侵入 体内细菌数量多,加之伤口狭窄、缺 血缺氧、引流不畅、填塞过紧及 混合需氧菌感染时更利于发病。,36,破伤风病因,37,病理生理,痉挛 运动 抑制 运动神经破 外 毒素 神经核 递质 兴奋过度 伤 毒风 素 溶血 细胞 心肌 局部组织 毒素 溶解 损害 坏死,交感神经BP.HR.T.出汗,潜伏期：一般6-12天,个别1-2天;越短预后越差前驱期：头痛乏力、咀嚼肌酸胀、烦躁、呵欠等发作期：张口不便牙关紧闭颈项强直头后 仰角弓反张屈肘握拳膈肌痉挛 呼吸困难发绀、流涎、大汗、磨牙并发症：窒息、骨折、水电失衡、心衰、尿潴留特 征：苦笑面容,神志清,声/光可诱发抽搐病 程：3-4周,第1周发作频繁,1周后逐渐缓解,38,临床表现,39,处理原则,清除毒素来源：彻底清创并仔细检查伤口中和游离毒素：TAT、破伤风免疫球蛋白控制/解除痉挛：镇静、解痉、冬眠防治并发症：窒息、水电失衡、感染等,40,治疗原则,健康相关因素:伤口深度 污染 缺氧身体状况:潜伏期 前驱症状心理与社会:神志始终清醒,41,护理评估,42,护理诊断,1.窒息的危险:与喉头痉挛水肿及气道堵塞有关2.体液不足的危险:与抽搐和大量出汗有关3.有受伤的危险:与强烈的肌肉痉挛有关4.营养失调:与肌肉痉挛消耗和摄入障碍有关,43,护理措施,补充液体和电解质,纠正因痉挛、出汗 和咀嚼障碍导致的水电失衡保持输液管道通常,以防抽搐导致脱落 或阻塞影响治疗,出汗多者鼓励多饮水；及时观察记录体液失衡征象,44,维持体液平衡,护理措施,应用合适的牙垫避免发作时舌咬伤使用护栏病床,必要时应用约束带固定，防止痉挛发作时坠床或自我伤害关节处放软垫保护,防肌腱断裂或骨折病情较重者设专人护理(ICU),45,加强保护 防止受伤,护理措施,病情允许经口进食者,给于营养丰富易消化饮食,少量多餐,避免误咽或误吸。病情重者应给予鼻饲或静脉营养支持。,46,加强营养支持,护理措施,环境要求：住单人隔离病房，安静、避光。减少刺激：减少探视,治疗护理集中在用药后 30分内进行,避免声、光等刺激。用药护理：及时、准确、定时用药,观察效果.消毒隔离：执行接触隔离,用物专用,用后严 格消毒灭菌,伤口敷料应焚烧。,47,特殊护理,由梭状芽胞杆菌引起的以肌组织坏死或肌炎为特征的急性特异性感染。感染发展迅速，预后差。,48,气性坏疽 gas gangrene,致病菌：产气荚膜杆菌(厌氧菌),存在于泥 土和粪便中,仅能无氧环境生存；产生多种外毒素和细菌酶。致病条件：抵抗力下降和伤口缺氧环境。混合感染：常为多种致病菌同时感染。,49,病 因,50,病理生理,硫化氢 组织间 组织急 张力急剧 外细 气体 积聚 剧膨胀 增加毒菌素霉 溶解组 细胞坏死 组织 织蛋白 渗出 缺血坏死 毒素吸收 脓毒症 迅速扩散 卵磷脂霉 细菌繁殖,特点：病情发展迅速,常在12-24h内迅速恶化局部：早期伤肢沉重、过紧感或疼痛呈胀裂样 剧痛,压痛显著,止痛剂无效;伤口周围皮肤 水肿、苍白、发亮,迅速变为紫红色紫黑 色,周围可扪及捻发音,轻压伤口有气泡溢出 或恶臭血性分泌物流出。全身：烦躁、口唇苍白、大汗，PT,溶血性 贫血、黄疸、酸中毒、谵妄/昏迷。,51,临床表现,紧急清创：与抗休克同时进行多处切开：切口敞开，不予缝合应用抗生素：首选青霉素、甲硝唑高压氧治疗：提高组织含氧量营养支持：改善全身营养状况对症处理：镇痛、吸氧、降温必要时截肢：挽救生命、残端不缝合,52,处理原则,1.严格隔离：最好使用一次性物品2.观察病情：严重创伤有“炸裂样”剧痛者3.应用抗生素：控制感染,维持正常体温4.疼痛护理：心理支持、强镇痛剂5.伤肢功能锻炼：理疗、康复训练6.感染性休克的预防和观察7.截肢患者的健康指导、心理疏导,53,护理措施,54,思考与练习,1.外科感染的特点下列哪项错误 A.常与创伤有关 B.局部症状多较突出 C.均为化脓性感染 D.多数为多种细菌引起的混合感染 E.常以手术治疗为主,55,思考与练习,2.疖的处理应禁忌 A.热敷 B.挤压 C.2%碘酊涂抹 D.石碳酸烧灼顶部 E.待其自行吸收,56,思考与练习,3.痈较易发生于 A.高血压患者 B.白血病患者 C.糖尿病患者 D.心脏病患者 E.肾脏病患者,57,思考与练习,4.全身化脓性感染血培养最佳时机是 A.寒战、高热时 B.滴注抗生素前 C.滴注抗生素后 D.滴注抗生素的过程 E.随时均可,58,思考与练习,5.下列疾病中属于特异性感染的是 A.疖 B.痈 C.急性蜂窝织炎 D.破伤风 E.急性阑尾炎,59,思考与练习,6.破伤风患者早期注射大量TAT的目的 A.控制痉挛 B.中和游离毒素 C.减少毒素产生 D.抑制破伤风杆菌生长 E.增加免疫力,60,思考与练习,7.破伤风最初出现痉挛的肌肉是 A.咀嚼肌 B.面肌 C.颈项肌 D.背肌 E.四肢肌群,61,思考与练习,8.破伤风最早出现的症状是 A.角弓反张 B.张口不便 C.苦笑面容 D.牙关紧闭 E.四肢抽搐,62,思考与练习,9.开放性损伤预防破伤风的关键是.立即彻底清创,注射青霉素.立即彻底清创,注射破伤风抗毒素.立即彻底清创,注射破伤风类毒素.立即彻底清创,注射氨苄青霉素.以上都不是,63,思考与练习,10.破伤风最常见的致死原因是 A.不能进食 B.严重感染 C.水电解质紊乱 D.窒息 E.心力衰竭,64,思考与练习,11.气性坏疽临床表现错误的是 A.患肢有“胀裂样痛”B.局部明显肿胀和压痛 C.轻压伤口有气泡溢出 D.伤口周围皮肤呈青铜色 E.触诊伤口周围皮肤有捻发感,65,思考与练习,7.需注射TAT的患者皮试结果阳性应采取 A.停止注射TAT B.改用破伤风类毒素 C.先用抗组织胺药物再用TAT D.采用脱敏注射法注射TAT E.以上方法均不对,