胰腺疾病 第七版.ppt.ppt
胰 腺 疾 病,1、掌握急、慢性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊断和治疗。2、掌握胰头癌、壶腹周围癌的临床表现、检查和治疗。3、熟悉胰腺的解剖生理。4、了解胰腺囊肿，胰岛素瘤，胃泌素瘤的诊断和治疗。,目的要求,第一节 解剖生理概要Anatomy of Pancreas,胰腺疾病-解剖（1）,熟悉内容,1.大小:15-20X3-4X2cm，重75-125g，分头、颈、体、尾四部分及钩突部,胰腺疾病-解剖（2）,2.血供：胰头部：胃十二指肠动脉-胰十二指肠上动脉 肠系膜上动脉-胰十二指肠下动脉 胰体尾部：脾动脉-胰背动脉，及其分支胰横 动脉；脾动脉-胰大动脉、胰尾动脉 静脉回流：入脾静脉、肠系膜上和门静脉,胰腺疾病-解剖（3）,3.淋巴：胰头部：淋巴结汇入胰十二指肠上下淋巴结 胰体部：淋巴结汇入胰上和胰下淋巴结 胰尾部：淋巴结汇入脾门淋巴结 以上淋巴注入腹腔动脉旁和肠系膜上淋巴结4.神经支配：交感和副交感神经：胰腺分泌和血管舒缩 感觉神经：内脏反射和疼痛,胰腺疾病-解剖（4）,5.胰管：主胰管（Wirsung管）：直径2-3mm，85%的人主胰管与胆总管汇合成Vater壶腹，形成共同通道开口于十二指肠乳头；部分主胰管和胆总管虽共同开口，但两者之间有分隔；少数两者分别开口。副胰管（Santorini管）：在主胰管开口上方，单独开口于十二指肠,胰腺疾病-解剖（5）,主胰管（Wirsung管）,副胰管（Santorini管）,胰腺疾病-解剖（6）,6.功能 外分泌：分泌物为胰液，由腺泡细胞和导管产生，碱性，750-1500ml/d，主要成分为水、碳酸氢盐和消化酶，消化酶为胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等 内分泌：来源于胰岛，B细胞产生胰岛素，A细胞分泌胰高血糖素，D细胞分泌血管活性肠肽，G细胞分泌胃泌素等,胰腺疾病-解剖（7）,第二节 胰腺炎Pancreatitis,胰腺疾病-胰腺炎（1）,急性胰腺炎Acute Pancreatitis,胰腺疾病-胰腺炎（2）,掌握内容,定义,急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，在不同的病理阶段，可不同程度地波及邻近组织和其它脏器系统。,胰腺疾病-胰腺炎（3）,病因,胆道结石酒精高脂血症高钙血症感染创伤 外伤 手术 ERCP胆、胰管梗阻 胆道蛔虫 肿瘤 胰腺分裂畸形 十二指肠乳头狭窄,药物缺血 休克 心肺血循环短路 动脉性栓子 血管炎遗传性混合型-两个以上的致病因素存在特发性-原因尚未确定,胰腺疾病-胰腺炎（4）,胆道疾病：共同通道学说,解剖78%其他如蛔虫、肿瘤、乳头狭窄,胆汁中的细菌可还原成游离胆汁酸,急性胰腺炎的致病病因学说,胰腺疾病-胰腺炎（5）,胆道疾病：共同通道学说,解剖78%其他如蛔虫、肿瘤、乳头狭窄,胆汁中的细菌可还原成游离胆汁酸,急性胰腺炎的致病病因学说,胰腺疾病-胰腺炎（6）,酒精 直接：损伤胰腺 间接：胰腺分泌致压力增高 括约肌痉挛致压力增高 蛋白栓子 二者均致胰管破裂胰蛋白酶进入组织，酶原被胶原酶激活，引起一系列酶的激活,产生自体消化。,酒精致病学说,胰腺疾病-胰腺炎（7）,发病机制,提前激活,酶,损害胰腺,酶,局部损害,坏死、脓肿出血、穿孔,全身脏器损害,死亡,+细胞因子,多器官功能障碍,（胰蛋白酶）（胰脂肪酶）（弹力蛋白酶）（磷脂酶A2）（激肽）,致病因素,休克,胰腺疾病-胰腺炎（8）,病理分型,水肿型出血坏死型,间质水肿型胰腺炎坏死型胰腺炎 无菌性坏死 感染性坏死急性期后胰腺假性囊肿胰腺脓肿,胰腺疾病-胰腺炎（9）,临 床 表 现,腹痛、腹胀、恶心呕吐腹膜炎体征消化道出血、休克、黄疸、发热Gray-Turner征、Cullen征,胰腺疾病-胰腺炎（10）,Gray-Turner征发生率约3%，为重症急性胰腺炎的表现,胰腺疾病-胰腺炎（11）,严重腹胀-腹腔间隔室综合症,胰腺疾病-胰腺炎（12）,诊断 临床表现(症状与体征）,腹痛腹胀恶心、呕吐发热腹部及腰部体征黄疸休克表现,胰腺疾病-胰腺炎（13）,实验室检查,血淀粉酶尿淀粉酶血淀粉酶同工酶淀粉酶/肌苷清除率 血象增高血钙降低血糖增高,严重程度,诊断,胰腺疾病-胰腺炎（14）,淀粉酶的变化规律,血淀粉酶 312小时始升高，2448小时达高峰，25天后正常尿淀粉酶 1224小时始升高，持续12周。淀粉酶的高低并不一定反应疾病的严重度。血清淀粉酶可来自胰外的组织或器官。,胰腺疾病-胰腺炎（15）,可引起血和尿淀粉酶升高的各种原因,一、胰腺疾病 1.胰腺炎 4.巨淀粉酶血症(1)急性胰腺炎 5.烧伤、电击伤(2)慢性胰腺炎、胰管堵塞 6.糖尿病酮症酸中毒(3)胰腺炎的并发症 7.妊娠 胰腺假性囊肿 8.肾移植 胰源性腹水 9.脑外伤 胰腺脓肿 10.药物影响 2.胰腺外伤 3.胰腺癌 三、其他腹部疾病二、非胰腺疾病 1.胆道疾病 1.肾功能不全 胆囊炎 2.腮腺病变 胆石症 腮腺炎 2.消化性溃疡穿孔 腮腺结石，腮腺管梗阻 3.肠梗阻 放射性涎腺炎 4.异位妊娠破裂 颌面部手术后 5.腹膜炎 3.肿瘤性高淀粉酶血症 6.动脉瘤 肺癌 7.慢性肝病 食管癌 8.手术后高淀粉酶血症 乳腺癌和卵巢癌,胰腺疾病-胰腺炎（16）,诊断性穿刺,方法意义 1 排除其它急腹症：胆汁或胃肠内容物 2 诊断：血性（红葡萄酒色或咖啡色）淀粉酶 涂片查细菌、细胞,胰腺疾病-胰腺炎（17）,影像学诊断,腹部x片超声诊断CTMRI,胰腺疾病-胰腺炎（18）,正常胰腺与其他比邻器官的平面解剖图,胰腺疾病-胰腺炎（19）,正常胰腺的CT图像,胰腺疾病-胰腺炎（20）,急性胰腺炎的CT图像,胰腺疾病-胰腺炎（21）,急性胰腺炎的CT图像,胰腺疾病-胰腺炎（22）,急性胰腺炎后胰周脓肿形成,胰腺疾病-胰腺炎（23）,治疗,非手术治疗手术治疗,胰腺疾病-胰腺炎（24）,非手术治疗,非手术治疗是治疗的主要手段，几乎所有的轻型和70%80%重型可以用非手术治疗治愈。非手术治疗措施包括西医和中医的综合性治疗措施。,胰腺疾病-胰腺炎（25）,监护胰腺“休息”的措施 禁食、禁水、胃肠减压水、电解质平衡防治胰周感染 营养支持腹腔灌洗 对症处理,中医汤药（柴芩承气汤等）胃管注入或灌肠中药静脉制剂（生脉注射液等）外敷药物（如六合丹等）,西医,中医,胰腺疾病-胰腺炎（26）,手术指征,1.非手术治疗，病情恶化。2.胰腺和胰周组织继发感染或形成胰腺脓肿。3.出现了需要外科处理的并发症，如消化道瘘、腹腔或大出血等。4.出现间隔室综合症。5.暴发性胰腺炎。6.不能排除其它急腹症时。,胰腺疾病-胰腺炎（27）,手术方式,1.规则性胰腺切除术（已少用）2.坏死组织清除、胰周引流术（1）网膜囊引流术（2）开放引流术（3）后上腰腹膜后引流术3.并发症的手术：肠造瘘术 假性囊肿内、外引流术,胰腺疾病-胰腺炎（28）,网膜囊引流术,胰腺疾病-胰腺炎（29）,开放引流术,胰腺疾病-胰腺炎（30）,胰腺疾病-胰腺炎（31）,胰腺疾病-胰腺炎（32）,经后上腰腹膜后引流术,胰腺疾病-胰腺炎（33）,胰腺疾病-胰腺炎（34）,慢性胰腺炎Chronic Pancreatitis,掌握内容,胰腺疾病-胰腺炎（35）,其特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。,胰腺疾病-胰腺炎（36）,病 因,慢性胰腺炎最常见原因为过多饮酒，特别是在西方国家。在我国胆道疾病为主要病因之一。,胰腺疾病-胰腺炎（37）,病 理,胰腺缩小变硬呈管状，胰管狭窄伴节段性扩张，其内可有胰石形成，也可有囊肿形成。组织学表现为胰腺组织的不可逆破坏，如腺泡细胞丢失，胞体皱缩，纤维增生，钙化和导管狭窄。,胰腺疾病-胰腺炎（38）,临床表现,腹痛：反复发作伴血清淀粉酶和脂肪酶升高体重下降后期可能出现内分泌功能不足（糖尿病）和外分泌功能不足（脂肪泻）,胰腺疾病-胰腺炎（39）,诊 断,CT:可见胰腺实质钙化，结节状，密度不均，假囊肿形成或胰管扩张等。ERCP:可见胰管扩张，平时见不到的、级小分支也显影，显示主胰管多处狭窄伴窄后扩张，结石影，也可见假囊肿形成。,胰腺疾病-胰腺炎（40）,慢性胰腺炎的临床症状-特征性疼痛-消化不良症状（服用消化酶可以改善临床症状）-血浆胰蛋白酶或粪便弹力蛋白酶水平异常,筛选试验腐部X光平片、腹部B超,腹部CT（+ERCP）,功能试验,慢性胰腺炎,功能低下,临床再评估（36月）,其他问题,？,胰腺疾病-胰腺炎（41）,CT显示胰腺导管扩张和结石,胰腺疾病-胰腺炎（42）,治 疗,镇痛饮食疗法糖尿病者，应用饮食控制，控制血糖营养支持,主要目的在于控制腹痛，处理内分泌和外分泌不足。非手术治疗包括：,胰腺疾病-胰腺炎（43）,外科手术目的是缓解疼痛和去除并发症如胆道梗阻等，主要有引流术和切除术,引流术胰管纵行切开减压胰肠侧侧吻合术,胰十二指肠切除术保留十二指肠的胰头切除术,胰体尾或胰尾切除术,切除术,胰腺疾病-胰腺炎（44）,胰管切开减压和取石、胰肠吻合术,胰腺疾病-胰腺炎（45）,胰腺疾病-胰腺炎（46）,胰腺疾病-胰腺炎（47）,胰腺疾病-胰腺炎（48）,保留十二指肠的胰头切除术,胰腺疾病-胰腺炎（49）,胰腺疾病-胰腺炎（50）,胰腺疾病-胰腺炎（51）,第三节 胰腺囊肿Pancreatic Cyst,胰腺疾病-胰腺囊肿（1）,了解内容,假性囊肿：是急性胰腺炎的并发症，少数是由外伤引起，囊壁无上皮细胞真性囊肿：可为先天或后天因素所致，囊壁为上皮细胞，又称潴留性囊肿肿瘤性囊肿：囊腺瘤和囊腺癌,胰腺疾病-胰腺囊肿（2）,胰腺假性囊肿Pancreatic Pseudocyst,胰腺疾病-胰腺囊肿（3）,急性胰腺炎或胰腺损伤后，胰腺实质和胰管破裂，胰液外溢，刺激周围脏器腹膜形成纤维包膜，构成囊肿壁。,胰腺疾病-胰腺囊肿（4）,胰腺疾病-胰腺囊肿（5）,临床表现和诊断 压迫症状：压迫胃和十二指肠，上腹饱 胀不适，恶心呕吐；压迫胆 总管下段，黄疸 上腹胀痛，上腹肿块：血尿淀粉酶升高：B超、CT：,胰腺疾病-胰腺囊肿（6）,了解内容,胰腺疾病-胰腺囊肿（7）,胰腺疾病-胰腺囊肿（8）,胰腺疾病-胰腺囊肿（9）,治 疗囊壁尚未成熟，6cm应手术治疗：内引流术：囊肿-空肠或囊肿-胃吻合术 外引流术：适用于明显感染，囊壁时间 短，不能行内引流者,胰腺疾病-胰腺囊肿（10）,了解内容,胰腺疾病-胰腺囊肿（11）,第四节 胰腺癌Pancreatic Carcinoma,胰腺疾病-胰腺癌（1）,掌握内容,胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤。40岁以上好发，男性比女性多见。90%的病人在诊断后一年内死亡。5年生存率仅1%3%。,胰腺癌概念,胰腺疾病-胰腺癌（2）,胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌等，90%的胰腺癌为导管细胞腺癌，另外还有黏液癌和腺鳞癌。最常见的部位是胰头部，称为胰头癌。,胰腺疾病-胰腺癌（3）,发病情况,胰腺癌发病率有逐年增多的趋势男性比女性多见好发部位胰头多见,胰腺疾病-胰腺癌（4）,致病因素,与年龄增长有关与富含脂肪和蛋白质饮食有关与吸烟饮酒有关与糖尿病有关与慢性胰腺炎有关,胰腺疾病-胰腺癌（5）,组织分类,胰管癌胰管上皮细胞癌，约占90腺泡细胞癌胰岛细胞癌,胰腺疾病-胰腺癌（6）,转移和扩散途径,淋巴转移 癌浸润门静脉、肠系膜上静脉胰内转移跳跃式转移、多灶癌腹腔内播散性转移血行转移肝、肺、骨,胰腺疾病-胰腺癌（7）,临床表现（不典型）,腹痛 上腹痛和上腹饱胀不适。黄疸 黄疸出现的早晚和癌肿在胰头的 部位有关。消瘦 患病初期即有消瘦、乏力，体重 下降。,胰腺疾病-胰腺癌（8）,诊断,实验室检查血尿淀粉酶、肝脏功能、胰腺外分泌肿瘤标记物，如CEA、CA19-9，CA125影像诊断BUS、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET细胞学检查胰液、FNA,胰腺疾病-胰腺癌（9）,胰头癌的CT图像,胰腺疾病-胰腺癌（10）,胰头癌的MRI图像显示胆道和胰管梗阻,胰腺疾病-胰腺癌（11）,早期诊断和鉴别诊断,早期诊断重视相关症状影像学和血清标志物的应用被误作下列疾病:肝炎、胰腺炎、胆石症、胃病、胃癌、肝癌,胰腺疾病-胰腺癌（12）,治 疗,胰腺癌的治疗原则，仍应该提倡早期发现、早期诊断和早期手术治疗。手术切除是胰腺癌治疗的有效方法，放化疗和生物治疗是治疗的辅助方法。,胰腺疾病-胰腺癌（13）,治疗,外科手术治疗 根治性切除术 姑息性手术非手术治 化疗和介入化疗（5-Fu,MMC,健择（氟胞苷）放疗 生物治疗,胰腺疾病-胰腺癌（14）,外科手术治疗,根治性胰十二指肠切除胰头癌根治性胰体尾切除胰体尾癌姑息性胆肠短路手术、胃肠短路手术等,胰腺疾病-胰腺癌（15）,图示保留幽门的胰十二指肠手术,胰腺疾病-胰腺癌（16）,胰十二指肠手术,胰腺疾病-胰腺癌（17）,胰十二指肠手术,胰腺疾病-胰腺癌（18）,胰十二指肠手术,胰腺疾病-胰腺癌（19）,现状与展望,现状转移早、发现晚手术切除率低，根治切除率更低五年生存率018之间展望早期发现高危人群普查肿瘤标记物、B超、CT提高手术的根治性,胰腺疾病-胰腺癌（20）,壶腹周围癌Periampullary Adenocarcinoma,胰腺疾病-壶腹周围癌（1）,掌握内容,壶腹周围癌指胆总管下段、Vater壶腹及十二指肠乳头的恶性肿瘤，包括胆总管下端癌、壶腹癌和十二指肠乳头癌。,胰腺疾病-壶腹周围癌（2）,临床表现 黄疸：除胆总管下端癌外，黄疸程度呈 间断性进展 消化道出血：少量出血，多数粪便隐血 阳性 腹痛：其它：食欲减退、乏力消瘦、恶心呕吐、胆道感染,胰腺疾病-壶腹周围癌（3）,掌握内容,诊 断 ERCP MRCP 十二指肠镜及活检,胰腺疾病-壶腹周围癌（4）,掌握内容,胰腺疾病-壶腹周围癌（5）,胰腺疾病-壶腹周围癌（6）,治 疗 根治手术：胰十二指肠切除术（Whipple手术）姑息手术：胆道引流术，伴十二指肠 梗阻时，胃空肠吻合术 辅助治疗：放疗、化疗、生物学治疗、中医药治疗,胰腺疾病-壶腹周围癌（7）,掌握内容,第五节 胰腺内分泌瘤Pancreatic Endocrine Neoplasm,胰腺疾病-胰腺内分泌瘤（1）,了解内容,胰腺内分泌瘤的类型和临床症状肿瘤名称 细胞类型 分泌激素 症状胰岛素瘤 B 胰岛素 低血糖胃泌素瘤 G 胃泌素 Zollinger-Ellison综合症肠肽瘤 D1 血管活性肠肽 Verner-Morrison综合症胰高糖素瘤 A 胰高糖素 糖尿病、皮炎生长抑素瘤 D 生长抑素 糖尿病、脂肪泻、胆结石胰多肽瘤 PP 胰多肽 无症状或腹泻神经降压素瘤 NT 神经降压素 低血压类癌 EC 5-羟色胺 类癌综合症,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（2）,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（3）,胰岛素瘤Insulinoma,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（4）,来源于胰腺B细胞，占胰岛细胞瘤 的70-80%90%以上是单发良性，直径一般 1-2cm,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（5）,诊 断 临床表现 发作性低血糖：低血糖脑部症状：头痛、复视、焦虑、行为 异常、神志不清；或一过性惊厥、癫痫发作 低血糖一般症状：出汗、心慌、面色苍白、脉速,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（6）,Whipple三联症：空腹时发生低血糖症状 空腹或发作时血糖低于2.8mmol/L 进食或静脉注射葡萄糖后症状缓解,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（7）,实验室检查 反复测定空腹血糖25U/ml 病人经一夜禁食，胰岛素/血糖0.4,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（8）,影像学检查 B超、CT、MRI、超声内镜（EUS）、放射性核素、选择性动脉造影、经皮经肝门静脉置管分段取血测胰岛素（PTPC）、动脉刺激静脉取血试验（ASVS）、术中B超,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（9）,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（10）,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（11）,治 疗 一经确诊，手术治疗 方法：肿瘤摘除术 肿瘤局部切除术 胰体尾切除术,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（12）,胃泌素瘤Gastrinoma,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（13）,来源于胰腺G细胞，发生率仅次于 胰岛素瘤70%散发，也可发生于胰腺外，如 十二指肠、胃、空肠等部位60%为恶性,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（14）,Zollinger-Ellison syndrome(1955)高胃酸分泌 顽固性溃疡 胰岛非B细胞肿瘤,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（15）,诊 断 临床表现 消化性溃疡：多数十二指肠球部溃疡 腹泻：水样泻，夜间重，可伴水电解 质紊乱,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（16）,实验室检查基础胃酸分泌量（BAO）15mmol/h血清胃泌素水平500pg/ml促胰液素刺激试验，增高200pg/ml,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（17）,影像学检查 B超、CT、MRI、超声内镜（EUS）、放射性核素、选择性动脉造影,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（18）,治 疗 手术治疗：肿瘤摘除术 肿瘤局部切除术 胰体尾切除术 胰十二指肠切除术,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（19）,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（20）,
