胸腔积液诊断进展.ppt
胸腔积液诊断进展,胸膜腔内液体的异常积聚称之为胸腔积液，是胸膜肺疾患或全身疾患常见的临床表现，由于其病因的复杂性，临床诊断、鉴别诊断有一定的困难。正确的诊断胸腔积液及其病因，是临床医生经常遇到的问题。,一、胸腔积液形成机制新观点,传统观点认为，胸液是从壁层胸膜进入胸膜腔。由于壁脏层胸膜之间的静水压，胶体渗透压和胸膜腔内负压的压力差，而从脏层胸膜吸收，正常情况处于动态平衡。,现代观点确认，胸液从体循环支配的壁层胸膜上的毛细血管滤过进入胸膜腔，然后经壁层胸膜上的淋巴管微孔重新吸收，脏层胸膜对胸水的形成与吸收几乎无作用。胸液的形成与吸收缓慢而平衡，成人每天约产生、回收100200ml的胸液。,现代观点_胸腔积液的流向示意图,壁层胸膜,胸膜腔,胸液的流向,cmH2O,脏层胸膜,腔内负压-5,胶体渗透压+5,胶体渗透压+34,胶体渗透压+34,静水压+30,静水压+24,35-29=6,29-29=0,+35,+29,+29,+29,胸液的吸收,二、胸腔积液分类及病因分析,漏出性胸腔积液 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎、心包填塞 上腔静脉综合症 肝硬化 尿毒症 低蛋白血症,渗出性胸腔积液 感染性疾病：结核菌感染、细菌真菌感染、寄生虫感染、病毒感染 肿瘤性疾病：原发胸膜肿瘤、转移性胸膜肿瘤 结缔组织疾病 肺栓塞 消化系疾病：胰腺炎、食道穿孔等 生殖系统疾病：麦格氏综合症等 药物反应诱发胸腔积液,血性胸腔积液 肿瘤 结核 肺栓塞 其它乳糜性胸腔积液 胸导管外伤或阻塞引起的真性乳糜胸 胆固醇性胸膜炎或假性乳糜胸 肺淋巴管肌瘤病,综合国内不同地区十余所医疗机构近三年报告的3822例胸腔积液，其病因如下：,恶性胸腔积液608例病因分类,肺癌 441 72.5%胃癌 6 0.98%乳腺癌 53 8.7%胰腺癌 6 0.98%淋巴瘤 15 2.46%白血病 5 0.82%肝癌 15 2.46%卵巢癌 4 0.65%间皮瘤 11 1.8%胸腺癌 3 0.49%肠癌 10 1.6%胆管癌 2 0.32%食道癌 10 1.6%骨肉瘤 2 0.32%肾癌 7 1.15%鼻咽癌 1 0.16%多发骨髓瘤 1 0.16%未明来源 16 2.8%,结缔组织疾病：,系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎等,三、胸腔积液的诊断,渗出液与漏出液的判定 现在公认的是Light标准（light1972年提出）：胸液/血清 蛋白 0.5 胸液/血清LDH 0.6 胸液LDH大于正常血清LDH上限的2/3 满足上述标准的一个或以上可诊断为渗出液,Light标准确定渗出液其敏感性可达98%，但其特异性相对较差，约在80%90%之间，平均为83%。某些实际为漏出液可能误诊为渗出液大约占10%20%。如临床综合分析为漏出液，而light标准判为渗出液，可测定血清和胸液白蛋白水平。如血清胸液白蛋白差值大于12g/L则为漏出液。还有研究表明，胸液中胆固醇大于1.17mmol/L和LDH大于200lu/L判定为渗出液。敏感性93%，特异性88%98%。胸液中胆红素（TBIL）/血清胆红素(TBIL)大于等于0.6判定渗出液，特异性敏感性可达85%96%。检测胸液中C反应蛋白（大于4.0mg/L)，铜兰蛋白(大于200mg/L)，触珠蛋白(大于2300mg/L)对鉴别渗漏出液有一定价值。,胸液实验室检查及其成份分析,1胸液PH测定：正常胸液PH7.57.6，肺炎旁积液PH小于7.20，提示脓胸常需引流，恶性胸液PH小于7.2时细胞学阳性率较高，预后差，结缔组织疾病致胸腔积液PH低。2胸液葡萄糖：正常胸液及漏出液葡萄糖含量与血液接近。3.3mmol/L多见于脓胸、风湿性胸膜炎,结核，恶性胸液葡萄糖浓度低下提示累及胸膜广泛预后差。3胸液中肿瘤标志物：CEA：研究认为，胸液中CEA与血清CEA比值大于1提示为恶性胸液，CEA敏感性较差，约40%60%，但特异性好，可达90%。多见于肺腺癌、小细胞癌，而胸膜间皮瘤CEA不增高，可用于鉴别。,NSE（神经元特异性烯醇化酶)：一项75例胸腔积液研究表明小细胞肺癌胸液NSE较非小细胞癌与结核性胸液显著升高。是小细胞肺癌胸液有价值的诊断指标。CYFRA211（细胞角质蛋白211片段)：总体特异性低于CEA，但对鳞癌有较好的敏感性与特异性。端粒酶活性测定：恶性胸液中端粒酶活性测定敏感性与特异性可达90%。联合检测胸液中多项肿瘤标志物可提高恶性胸液的诊断率。,4结核标志物：腺苷脱氨酶（ADA）活性测定对结核性胸液确诊 有重要意义。一项研究表明99.6%（253/254）结核性胸膜炎患者胸液ADA水平高于40u/L，虽风湿性,脓胸时ADA明显升高，但临床表现较易区分，结核性胸液中ADA主要为其同工酶2（ADA2），如检测ADA2意义更大。-干扰素（1FN）结核性胸膜炎升高。结核抗体：一项22例胸液测定显示，结核性胸液结核抗体阳性率达81.8%，明显高于癌性12.8%。,5胸液细胞学检查：白细胞计数分类:渗出液白细胞计数多50010 6/L，而漏出液多在10010 6/L以下，肺炎旁积液、结核性积液、恶性胸液、肺栓塞、胰腺炎可达1010 9/L以上，中性粒细胞增多（大于50%）常提示胸膜急性炎症，多见于肺炎旁积液、肺栓塞、结核性胸膜炎早期。恶性胸液中约16%中性粒细胞50%，单核细胞占优势提示胸液为慢性过程，常见于恶性胸液与结核。淋巴细胞占优势常见于结核性胸液及风湿病、结节病、淋巴瘤等引起胸液。红细胞计数:胸液中红细胞超过510 9/L即可呈淡血色。血性胸液多见于恶性肿瘤、结核、肺梗塞、创伤等。,间皮细胞:结核性胸液、间皮细胞5%，否则可除外结胸。肿瘤细胞:胸液中找到恶性肿瘤细胞是确诊恶性胸水的可信依据，胸液细胞病理学检查应列为常规，特别是临床怀疑恶性胸液时应多次反复送检。阳性率与病理技术病理医师水平有关，平均阳性率可达50%，其中转移性腺癌阳性率最高可达70%。6病原微生物检查:临床疑胸液为感染性时可送胸液做致病微生物涂片检查及培养。,影像学检查:常规胸片与超声检查是发现胸腔积液的最主要方法，同时可了解除胸液外有无伴随异常。CT可发现少量胸水并明确胸水、胸膜、肺之间 的关系，有助于胸液量、位置的准确判定，还可了解胸膜有无增厚、肿块，肺内有无肿块，肺门纵隔有无淋巴结肿大，有助于胸液性质的综合判断。气管镜检查:影像检查除胸液外，还发现有气管、支气管狭窄、肺门区肿块的病例气管镜检查有强烈指征。对单纯性胸液（影像检查除胸液外无其它异常）气管镜检查也有重要意义。,经皮胸膜活检在胸腔积液定性诊断中有重要价值。国内一组54例影象检查胸膜有异常的胸腔积液患者经皮穿刺有50例获病理组织，确诊转移恶性肿瘤17例（31.5%），恶性间皮瘤3例（5.67%），212例不明原因的胸腔积液经皮穿刺胸膜活检179例获阳性结果，其中结核43例（20.28%），转移性恶性肿瘤29例（13.68%腺癌24例 鳞癌5例），恶性间皮瘤11例（5.19%），良性间皮瘤7例（3.3%），非特异性慢性炎89例（41.98%）。经皮胸膜活检受病例选择与术者操作影响，影像引导穿刺可显著提高阴性率。,内科胸腔镜:内科胸腔镜为侵入性检查,阳性率可达95%，开胸 活检是不明原因胸腔积液诊断的最后选择。结核性胸腔积液特点：多见于中青年，大部分胸水为草黄色，少部分血性，渗出液。白细胞分类淋巴为主，间皮细胞小于5%，ADA大于40u/L，结核抗体可阳性，PPD阳性，抗痨治疗有效。恶性胸液特点：多见于中老年，大部分为血性渗出液，白细胞分类淋巴可以占优势，胸液肿瘤标志物可阳性，胸液中可能查到病理细胞，胸膜活检可查到肿瘤细胞。,病毒性胸腔积液特点：起病急，之前有上呼吸道感染表现。发热、胸疼明显，胸水增多胸疼不缓解，胸液极易发生包裹粘连，经治疗后吸收快，有自限性。胸液草黄,渗出液.可查到病毒抗体。肺炎旁积液和脓胸：与肺炎、肺脓肿或支气管扩张等肺部感染有关的胸腔积液称作肺炎旁胸腔积液，亦称类肺炎性胸腔积液。如胸液外观浑浊，具有脓性特征则称作脓胸。,其分期特征如下：,四、胸腔积液鉴别诊断临床思维,详细了解病史特点，认真体格检查，并做必要的影像及实验室检查。穿刺抽液-胸液外观 清亮草黄：见于漏出液、结核性胸膜炎 血性：多见于恶性胸液、肺梗塞、创伤，少数结核及其它病因 脓性：细菌性 黑色：可能为曲菌感染 巧克力色：阿米巴 乳糜性：纵隔肿瘤、淋巴结核、丝虫病、胸导管断裂,确定漏出液、渗出液根据胸液外观、实验室检查、病史特点、全身状况等临床特点初步判定性质。上述检查不能明确，则进一步检查（影像、内镜、胸膜活检等）。确诊或倾向确诊后采取治疗观察，进一步肯定或修正诊断。胸腔积液的病因多达100余种,临床表现极其复杂,诊断与鉴别诊断的核心是全面检查,综合分析.以下是基本的诊断流程:,临床资料,病史,查体及影像等,胸腔积液,可能病因,心衰,肝硬化肾衰等,治疗,有效,无效,继续治疗,不明诊断,胸液穿刺,实验,病理检查,漏出液,渗出液,明确诊断,治疗,气管镜,胸膜活检,不明,开胸活检,随访观察,临床治疗,谢谢!,
