解剖性前列腺癌根治术.ppt

解剖性前列腺癌根治术,在美国已超越肺癌成为男性最常见肿瘤2009年新确诊病例：192,280例死亡病例：27,360例约占所有男性肿瘤：27%在我国，前列腺癌也成为男性常见肿瘤之一，但由于筛查体系不健全，晚期前列腺癌发病率高,流行病学,在全球范围内，前列腺癌的死亡率近年来呈下降趋势，有赖于：1、前列腺癌的自身生物学特性2、早期诊断：前列腺特异性抗原(PSA)检测的普及3、公众意识的增加4、积极的治疗及治疗手段的提高5、相关药物的不断问世,治疗现状,目前，根治性切除仍是治疗局限前列腺癌最有效的方法，激素、化疗均不能替代之，放疗及其他物理治疗也无法去除所有癌细胞。,随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜前列腺癌根治术（laparoscopic radicalprostatectomy,LRP)己经成为临床上治疗局限性前列腺癌的有效手段，成为推荐术式。,适应证,1、健康状况良好2、预期寿命10年3、临床分期：T1T2C，对于T3期尚有争议，有主张对其予新辅助治疗后行根治手术，可降低切缘阳性。4、PSA或Gleason评分高危处理：对PSA20或Gleason 8分的局限性前列腺癌符合上述分期及预期寿命条件的，根治术后可予其他辅助治疗 CUA指南,根治性切除术的目标,切除前列腺及肿瘤 提高局限性肿瘤的治愈率保留患者泌尿系统的功能保留患者的勃起功能通过术后对前列腺的病理分析来评估癌复发的风险性。,制约根治手术的因素,1、手术解剖视野的把握2、术中的出血3、术后尿失禁4、术后性功能丧失 上述是目前推广腹腔镜下前列腺癌根治术及减轻前列腺癌手术患者痛苦的瓶颈,为解决以上问题，我们在仔细研究前列腺及周围盆腔组织的解剖关系的基础上，借助腹腔镜技术，提出腹腔镜下解剖性前列腺癌根治术,解决方法,1、术前认真熟悉并研究前列腺的局部解剖，术中仔细辨认重要的解剖标志，寻找正确的解剖层次，来指导手术，如双侧筋膜反折、耻骨前列腺韧带、精囊、狄氏筋膜等。暴露筋膜反折 提起精囊,2、充分利用腹腔镜的放大作用，找到正确的解剖平面是控制失血的关键，确切止血，避免盲目钳夹、烧灼，妥善处理阴茎背深血管复合体，可以减少大量出血。,a、充分暴露双侧盆底筋膜反折，离前列腺包膜稍远切开筋膜反折，避免损伤前列腺包膜，引起出血。左侧筋膜反折 右侧筋膜反折,b、缝扎阴茎背深复合体时，应尽量紧贴耻骨缝扎，而离断后尿道时，应紧贴前列腺，防止离断时切断缝线，引起出血。,c、处理前列腺侧韧带时，为避免损伤血管神经束，通常采用“冷处理”，为防止出血，可预防性钳夹Hem-o-lok，“边夹边切”,3、保护好尿道括约肌及周围正常结构是防止术后尿失禁的关键a、有关是否离断耻骨前列腺韧带有一定争议利：离断后，缝扎复合体更为方便弊：可能影响尿控，引起不必要的出血处理：不强求，如暴露充分，可以予超声刀离断，也可保留，利于术后尿控,b、分离背侧时，切开狄氏筋膜，沿直肠前间隙紧贴前列腺分离，最大程度的游离出后尿道，紧贴前列腺锐性剪开尖部,尽可能保护盆底括约肌，以达到最大程度的保护尿道括约肌目的。,4、术后性功能的保留有赖于术中对血管神经束的保护，我国实际情况比文献报道要低，与我国国情相符1）患者年龄较大，自身功能差，且这方面要求不高2）与医师水平有关原则：术前充分沟通，以根治性切除为目的,局部解剖,Wein:Walsh-Campbell Urology,9th Edition,2006,支配阴茎海绵体的神经发自盆腔神经丛，在前列腺基底部的后外侧，即狄氏筋膜和盆侧筋膜融合处（狄氏筋膜外面5点和7点处）形成前列腺的神经血管束(NVB)，沿前列腺基底部再延伸至尖部，在尖部神经束更加向近端的3点和9点处靠近，并继续沿尿道两侧行走，穿过尿生殖膈阴茎海绵体,a、前列腺筋膜与肛提肌筋膜之间用剪刀锐性切割，遇到出血点结合双极电凝止血，可降低包膜撕裂的可能性，同时也减少了钝性撕裂造成的神经血管束的损伤。,b、需要重点指出的是,在保留神经血管束时,尤其强调分离过程中使用“无热能”或“低能”技术(如双极电凝止血),尽量避免用普通的电灼止血,减少对海绵体神经的热损伤,使患者术后尽快恢复勃起功能。,