干眼症诊疗新进展.ppt

干眼症诊疗新进展,内 容,关于干眼的定义及诊断的新观点国内外的常用药物治疗,泪膜：是覆盖于眼球钱表面的一层液体，为言表的重要组成部分，分眼球前泪膜（结膜表面）和角膜前泪膜（角膜表面）。,泪膜分为三层：（自内向外）黏液层：由结膜杯状细胞分泌，黏液层厚度为0.020.05毫微米；水样层：由泪腺和副泪腺分泌，泪膜的主体，在角膜前平均厚度为610毫微米，占 泪膜厚度的98%，作用：保持角膜、结膜的湿润；脂质层：由睑板腺体分泌，厚度在0.050.5毫微米之间；防止水样的泪液直接与空气接触而减少蒸发。,干眼的新定义（2006年修改）,干眼是由于各种原因引起的泪液以及角结膜上皮损伤的慢性疾患，伴有眼部不适、视功能异常。旧定义泪液的质或量的异常而引起的角结膜上皮损伤。,干眼的定义,泪液质 泪液量 泪膜不稳定和/或眼表面的异常 泪液动力学+伴有眼部不适症状的一类疾病 干眼,导致,过去的观点,（泪液的质或量异常）,过去的观点,眼表泪膜不稳定,角结膜上皮损伤,泪液分泌低下,紫外线,精神因素,药物毒性,口服药,外 伤,糖尿病,睑板腺炎,结膜松弛,戴隐型眼镜,手 术,眼睑闭合困难,睫毛乱生,炎 症,老 龄,现在的观点,眼表泪膜不稳定,角结膜上皮损伤,泪液质或量异常,恶性循环,过敏,干眼的基本分类,干眼症（Dry Eye）病因不明确以眼不适症状为主，影响生活质量、工作和学习体征缺乏特征性预后不严重干眼综合症（Severe Dry Eye Syndrome)因全身或局部明确的原发疾病破坏分泌泪液的组织，泪膜部分或完全缺如，角膜缘功能部分或完全缺失，角膜上皮结膜化、新生血管化代表性疾病：Sjgen综合征，Stevens-Johnson综合征，眼类天疱疮病，严重的眼热化学烧伤预后很差,新诊断标准,病人的自觉症状 泪液质以及量的异常 1)Schirmers test 5mm 2)泪膜破裂时间（BUT）5秒以下 二者中有一项异常即为阳性 角结膜上皮损伤 1)荧光染色 3点以上（9点为满点）2)虎红染色 3点以上（9点为满点）3)绿丝胺氯 3点以上（9点为满点）2006年日本眼科学会修改版,按新诊断标准判定,新诊断标准对门诊诊断的影响,干眼临床检查：与旧诊断标准无区别患者自觉症状：由于更重视问诊项目，发现患者中主诉干 眼不适症状的人远远多于主诉环境因素和视力降低的人。提示：患者的主诉对诊断的重要性。,病 史,工作环境及性质：空调开放、空气不流通、电脑药物：抗青光眼药及抗病毒眼液、全身药物、滥用眼药损害角膜缘干细胞或基质的手术及治疗：化学伤、热烧伤、眼类天疱疮、角膜缘多次手术或冷凝其他因素：长期配戴接触镜、眼部过敏症、既往严重的微生物感染、头部放疗、颅脑手术、慢性角膜缘炎、糖尿病等,症 状,常见症状：眼疲劳、干涩感、异物感、烧灼感、眼胀感、眼痛感、畏光、眼红诱发或加重因素：夜间，烟尘重，看书时症状是持续还是间断性 症状是诊断干眼的主要指标,体 征,裂隙灯检查：泪河高度，眼表改变临床检查：Schirmer系列试验、BUT 活体染色（FL、RB、丽丝胺绿）泪膜镜或干眼仪检查辅助检查及实验室检查,角结膜上皮损伤程度,耳侧结膜 角膜 颞侧结膜,09分,09分,09分,角膜荧光素染色评分标准：角膜被分为4个部分，每一部分0-3级,OD,OS,干眼诊断时的注意点,重视病人的自觉症状干眼可以引起视功能的异常干眼病人以结膜损伤为主 注意观察结膜 干眼症患者的上皮损伤 结膜角膜,有特征性的临床表现,聚集的结膜、角膜上皮点状染色 角膜的染色多集结于下方结膜病变重于角膜病变角膜丝状分泌物结膜上皮的损伤治愈速度比角膜慢！,裂隙灯检查,a.泪河高度（不小于0.3mm）b.角膜改变：角膜上皮的改变c.角膜表面及下穹隆部的碎屑d.睑球粘连e.结膜：充血、乳头增生,眼睑检查MGD睑缘充血、不规整、增厚、变钝、外翻腺口为黄色粘稠分泌物阻塞，模糊不清压迫腺体或无脂质分泌物排出，或者排出过量的形态异常的脂质污浊黄色、泡沫样、颗粒状或牙膏状,MGD,Blepharitis:lid congestion,结膜堆积动力学异常,年轻人的干眼症 蒸发过快性干眼症（VDT、CL、LASIK）老年人的干眼症 分泌减少性干眼症（女性较多见）蒸发过快性干眼症（MGD）,BUT缩短,弥漫性SPK合并角膜黏液斑（干燥粘稠黏蛋白和变性上皮混合物）,辅助检查及实验室检查,泪液清除率(TCR)-有无泪液清除延迟 采用荧光光度测定法(FCT)或ST试验检测TCR泪液功能指数：SIt/TCR(KCS70岁),泪液蕨样变（羊齿状物）试验（TFT）：反映泪液电解质和糖蛋白含量的比例结膜印迹细胞学：了解眼表上皮细胞表型角膜地形图检查：了解角膜表面规则性 血清学检查：了解自身抗体的存在（SS）SS：抗ANA、抗DNA、抗ENA(SS-A、SS-B、RNP、FR)抗体、类风湿因子阳性,诊断顺序,症状病史泪河高度或Schirmer试验BUTFL、RB乳铁蛋白检测角膜地形图检查、泪膜镜,干眼症诊断实验标准Schirmer试验 15mm（与年龄相关）0-40岁 12mm 40-60岁 10mm 60岁以上 8mmBUT 10（与年龄相关）0-40岁 10 40-60岁 8 60岁以上 6FL染色 0-34 2Rb染色 0-34 2泪河 0.3mm乳铁蛋白检测 正常值：1.460.32mg/ml，干眼：70岁),干眼的建议分类,脂质异常性干眼水液异常性干眼粘蛋白异常性干眼泪液动力学异常性干眼混合性干眼（两种或两种以上干眼同时存在）,治疗方法,药物 人工泪液 抗生素 激素 免疫抑制剂 促进泪液分泌药物 性激素 泪点封闭 手术 其他,减小眼表炎症 眼表上皮正常生长,改善神经反馈,减小泪腺炎症 改善泪腺功能,恢复正常泪膜,治疗的目标,干眼症的治疗,根据不同病因选择适宜治疗方法:一、泪液缺乏性干眼症(ATD)的治疗二、蒸发过强型干眼(LTD)的治疗三、泪液动力学异常所致干眼的治疗四、粘蛋白层异常所致干眼的治疗五、混合型干眼的治疗,泪液缺乏性干眼的治疗（治疗方法）,1 泪液成分的替代治疗 1）人工泪液的应用 2）自家血清 3）手术治疗：颌下腺移植2 保存泪液:湿房镜 泪小点栓子及泪小点封闭3 增加泪液分泌:匹罗卡品、雄激素、短波透热法等 4 抗炎：激素，免疫抑制剂5 与Sjogrens综合征相关疾病的内科治疗,泪液缺乏性干眼的治疗（选择步骤）,1.首选人工泪液，如每天需要应用人工泪液2次以上者则首选泪小管栓子治疗2.如眼表炎症明显者，加用低浓度激素、CsA、FK506，但需注意引起的副作用3.以上治疗无效，可用促进泪液分泌药物4.以上治疗仍无效，可采用自家血清及戴角膜接触镜5.十分严重干眼并可能导致盲目，可用手术（如颌下腺移植）,蒸发过强型干眼的治疗（1）,睑板腺的炎症1.眼睑清洁：热敷、按摩和擦洗2.局部应用抗生素眼液及激素眼液3.症状明显者加用人工泪液,蒸发过强型干眼的治疗（2）,睑板腺分泌不足（障碍）或蒸发过强1.首选脂质替代治疗（目前我国尚无此类治疗药物）2.局部人工泪液治疗，如每天需要应用人工泪液2次以上者则首选泪小管栓子治疗3.如眼表炎症明显者，加用低浓度激素、CsA、FK506，但需注意引起的副作用4.如无效，可考虑性激素的应用,泪液动力学异常所致干眼的治疗,1.联合人工泪液及甾体类激素眼药或抗组胺眼药，人工泪液主要是清洗眼表的毒性产物2.如无效，则进行手术治疗：切除多余球结膜（结膜松弛综合症）,粘蛋白层异常所致干眼的治疗,轻症者1.首选无防腐剂的人工泪液或泪小管栓子植入2.有眼表炎症（结膜充血），加用低浓度激素、CsA、FK506，但需注意引起的副作用3.可应用羊膜滴眼液严重者1.首选手术治疗：羊膜及角膜缘移植（自体）2.手术后应选用无防腐剂的滴眼液,混合型干眼的治疗,按病情轻重 轻度：人工泪液，需要2次/天以上者应选用泪小 管栓子植入 中度：首选泪小管栓塞（暂时，永久），根据症 状再加用人工泪液，有炎症时加用激素 重度：先行泪小管栓子植入，加用无防腐剂或防 腐剂毒性较少的人工泪液，有炎症时加用 激素及免疫抑制剂（0.01或0.05%CsA、FK506），无效者可手术治疗,透明质酸钠的药理特点,在组织中广泛分布于结缔组织细胞外基质中（如眼玻璃体/脐带/皮肤/关节滑液等）,生物相容性良好 无种属差异,生理功能：保水和润滑作用 促进细胞移动和增殖，促进创伤愈合,理化性质特点：假塑性-非牛顿流体特性,缺损部,FN,治 愈,上皮损伤,接着伸展,增殖分化,透明质酸FNEGF,透明质酸EGF,维生素A,细胞移动方向,参与修复的因子,角膜上皮修复阶段,角膜上皮损伤愈合过程,玻璃酸钠和纤维连接蛋白在角膜上皮 接着和伸展过程中存在协同作用,Corneal blocks-culture,Cornea,18(6):686-692,1999,最接近人角膜上皮受伤时创面周围组织中的FN浓度,最接近爱丽0.1在人角膜上皮受伤的作用效果,最接近爱丽0.3在人角膜上皮受伤的作用效果,HAFN 相加作用(细胞伸展粘着）,主要阐述：HA有效延长BUT,稳定泪膜的作用研究目的：这项研究主要是评估局部应用透明质酸后其在房水中的流动性及其本身的动力学特点研究方法：荧光素盐水溶液为对照品试验采用两种不同的荧光染料：溶解于0.1%HA中的荧光素溶液溶于盐水的0.1%HA与荧光素结合（F-HA）液。各溶液取20ul用于10名健康志愿者点眼。在角膜中央测试荧光素在角膜表面泪膜中的强度，每分钟测一次，共测10分钟。荧光素辐射强度与时间关系的曲线以半对数及平均值表示。,（用荧光光度计测量透明质酸点眼后在角膜表面的停留时间）,HA分子本身的生化特性可以使其黏附在眼表，长时间滞留，从而使HA能够增强泪膜稳定性长达数小时,从本试验获得了特征性的结果，在试验者中，F-HA组、溶于HA的荧光素组、盐水组的荧光素辐射强度分别是7.6%/min，19.4%/min和28.1%/min。显示F-HA的流出率最低。证实了透明质酸在眼表可以滞留很长时间。,3种溶液的代谢率比较（0.1%HA与荧光素结合的溶液（F-HA）、溶解于0.1%HA中的荧光素溶液、荧光素盐水）,盐水、0.1%HA 和0.1%F-HA的代谢率分别是 31.0%/min、21.7%/min 和8.1%/min。和另外两种溶液相比，F-HA的代谢率显示显著的统计学差异（比HA为P=0.00012,比盐水为P=0.00000022）。代谢明显较其他两组低。,HA分子本身的生化特性可以使其黏附在眼表，长时间的滞留可有效延长BUT,起到稳定泪膜的作用。,常见的和干眼相关的疾病 以及相关治疗,泪液分泌低下,紫外线,精神因素,药物毒性,口服药,外 伤,糖尿病,睑板腺炎,结膜松弛,戴隐型眼镜,手 术,眼睑闭合困难,睫毛乱生,炎 症,老 龄,与干眼相关的疾病和因素,眼表泪膜不稳定,角结膜上皮损伤,泪液质或量异常,恶性循环,过敏,干 眼,糖尿病性角膜病变相关性干眼,1型DM患者中有57患有干眼，2型为70瞬目次数减少，泪液分泌降低角膜上皮细胞增生减少、局部细胞变性容易引起药物毒性上皮损害上皮基底膜异常：肥厚、断裂，连接减弱上皮下神经密度降低，角膜知觉减退上皮下糖化最终产物（糖原粒）沉着,2型糖尿病与干眼症的相关性研究,糖尿病（Diabetes mellitus,简称DM）可以引起多种眼部并发症，包括视网膜病变、白内障、屈光改变和新生血管性青光眼等。DM眼表改变可以表现为干眼症、角膜上皮损伤、角膜知觉减退等。严重的泪膜不稳定，如干眼可导致角膜结膜上皮角化和鳞状上皮化生。眼表上皮的病变也会引起泪膜的异常。,基底膜异常（糖化最终产物沈着）,神经麻痹性角膜病变（三叉神经）,糖尿病性角膜病变（PEE SPK PED）,醛糖还元酶,细胞功能异常,干 眼,神经病变,泪腺功能,糖尿病,高血压,DM患者眼表的泪膜改变,DM,泪膜质与量的改变,schirmer test、BUT，角膜荧光素染色 结膜杯状细胞数,瞬目减少泪膜蒸发过快,原因：角膜神经营养障碍、DM控制不佳、DM性视网膜病变等,眼表面干燥感觉减退，降低对泪腺的刺激，影响泪液分泌,提示：动物试验发现，DM可诱发小鼠泪腺的重量和泪膜的容量降低。杯细胞减少粘蛋白生成泪膜改变,DM患者角膜上皮改变,DM,角膜上皮改变,泪膜不稳定,原因：与视网膜病变的程度、血糖控制不佳有关,反复的上皮糜烂、上皮再生迟缓、持续性上皮缺损、浅点状角膜炎、浅层角膜溃疡,角膜上皮超微结构改变，细胞增生减少，细胞变性，上皮与基底细胞连接减弱，角膜厚度不规则。,DM患者角膜神经改变,DM,角膜神经敏感度改变,角膜知觉减退,瞬目减少泪膜蒸发过快,原因：角膜神经知觉减退与视网膜病变,外周神经病变和血糖控制不佳有关,眼表面干燥感觉减退，降低对泪腺的刺激，影响泪液分泌,提示：DM病人的一个重要的临床表现是多发性神经病变。,DM干眼症状与眼表损伤的治疗原则,延长BUT，稳定泪膜。修复角膜上皮，恢复角膜上皮的神经营养。注意控制糖尿病人的全身情况。控制糖尿病性视网膜病变的程度。,DM干眼症状与眼表损伤的治疗,延长BUT，稳定泪膜 人工泪液（爱丽0.1）修复角膜上皮 人工泪液（爱丽0.1）严重时爱丽0.3注意控制血糖水平，从而恢复角膜上皮的神经营养。积极治疗糖尿病性视网膜病变。,68岁、男、糖尿病合并右眼SPK，局部应用抗病毒药点眼达7个月之久。角膜中央持续性上皮缺损，基质混浊、后弹力膜皱褶停用抗病毒药点眼，改用玻璃酸钠滴眼液自家血清点眼治疗，2周后上皮缺损修复，上皮下残留少量混浊,儿童过敏性结膜炎和干眼,特征：具有过敏性结膜炎的特征，伴有干眼的症状。常为双眼，4-6%患儿影响视力。,原因：嗜酸性细胞的活化、炎症因子释放、杯细胞受损丢失、黏液层缺乏导致干眼。,儿童过敏性结膜炎流行病学：美国占儿童总人口的9.7%。中国无大样本统计。常于青春前期起病，持续5-10年。男女比例2：1,过敏性眼表病相关性干眼的发病机制,嗜酸性粒细胞活化 角膜上皮细胞 黏液层缺乏 炎性因子释放 杯状细胞受损 泪膜稳定性,干眼,无足够泪液冲刷过敏原及炎性因子,干眼,加重干眼,干眼 眼表损害 刺激三叉神经 神经肽分泌旺盛 容易引起眼表过敏反应,过敏性结膜炎和干眼的临床,自觉症状：瞬目次数增加、眼痒、眼红、畏光、眼睛不适。,临床检查所见：Schirmer 和均减少、BUT明显缩短、荧光素染色阳性、伴有明显的角膜上皮受损、泪液镜检查大于3级（3级以上可诊断干眼）。,过敏性眼表病相关干眼表现,成人干眼发病率高达62.583.3,泪膜镜4级,儿童过敏性结膜炎引起干眼时的治疗,以治疗过敏为主 包括去除过敏源、使用抗过敏药物、使用激素、或免疫抑制剂。,同时治疗干眼 使用人工泪液（严重时使用不含防腐剂的人工泪液）使用暂时性泪小点栓,药物治疗,以治疗过敏为主 使用抗过敏药物（研立双）使用激素类（0.02%氟美童 或 0.1%氟美童）,同时治疗干眼 使用人工泪液，爱丽0.1（严重时使用不含防腐剂的爱丽0.3）使用暂时性泪小点栓,药物毒性角膜症的原因和特征,非激素类抗炎药物、抗青光眼药、抗病毒等滴眼剂均可引起角膜上皮细胞的脱落亢进，抑制细胞的分裂。由于防腐剂引起的（BAC）比较多见。整个角膜均可见到浅层上皮点状染色。,角膜上皮损伤延迟不愈的机制,脂层损伤,水层不稳定,药物毒性,上皮细胞损伤,角膜上皮,水 层,恶性循环,相互影响,药物毒性相关性干眼的眼表损伤,表层上皮损害,基底细胞分裂增殖,全层上皮损害,缺,滴眼液引起的角膜上皮病变,细胞毒性 药物毒性角膜上皮病变 变态反应 接触性眼脸结膜炎 假性眼类天疮疱,药物本身 受体阻滞剂，抗病毒药 抗真菌、非甾体消炎药 防腐剂 氯苄烷铵、氯丁醇、洗必泰,药物毒性角膜症的临床表现,药物毒性角膜症的治疗原则,原则上停止一切用药 尽量在停药时不用任何人工泪液。不能停止的药物（如青光眼药）尽量减少使用次数换成对上皮损伤小的药，试用一些不含防腐剂的药，或改用内服药。使用不含防腐剂的人工泪液。使用不含防腐剂的非甾体类、激素类药物。或口服泼尼松龙（1-2片），阿托品点眼。使用治疗用软型隐形眼镜。一定要对患者说明：需长期治疗，最后才能恢复视力。,治疗药物毒性引起的上皮损伤处方提案,药物毒性,药物毒性 干眼症,干眼症,清洗,清洗,继续治疗,处方：爱丽0.1 或不含防腐剂的人工泪液适当选用低浓度的激素药物,完善的治疗,急性结膜炎（病毒和细菌感染）和干眼,细菌性感染的主要致病菌：共36眼 表皮葡萄球菌（60%，22/36）腐生表皮葡萄球菌（31%，11/36）,观察期间及对象：2002年6月-2003年8月在中山眼科医院角膜病科就诊的56位急性结膜炎患者（共112眼）。其中大多为感染患者。,急性结膜炎（病毒和细菌感染）和干眼,自觉症状：结膜炎的外眼症状，包括：眼红、分泌物增多、畏光、眼睛不适。,临床检查所见：Schirmer减少、BUT明显缩短、荧光素染色阳性、角膜上皮受损伴有泪液分布不均 和正常人相比，所有检查项目的数值均为 P0.05，具有统计学意义。,急性结膜炎和干眼的关系,对结膜细胞的损伤：致病微生物直接对结膜上皮细胞造成损伤。使眼表泪液分布不均，干眼症状的发生。,粘蛋白分布不均匀：致病微生物产生的毒性物质对结膜上皮细胞造成损伤。造成结膜炎期间一时性泪液分布不均匀。表现为干眼症状。,只治疗急性结膜炎不治疗干眼的结果,本研究只治疗感染 细菌感染患者应用抗菌滴眼剂治疗。病毒感染患者使用抗病毒药物。,不使用干眼治疗药物 本试验没有应用治疗干眼药物。急性结膜炎合并干眼的症状需要一个月或更长时间才可以缓解。,急性结膜炎合并干眼的药物治疗,以治疗感染为主 细菌感染应用抗菌滴眼剂,如:CRV或TRV。病毒感染患者使用抗病毒药物。,适当使用干眼治疗药物 在急性结膜炎的恢复期，可以适当考虑在应用抗菌滴眼剂的同时，用人工泪液来缓解患者的干眼症状。,金黄色萄葡球菌性边缘性角膜炎,提示:继发抗原-抗体反应和该反应所引起的多形核白细胞反应 50伴发干眼,和干眼相关的因素角膜知觉神经损伤药物毒性术前就存在干眼症,术 后,爱丽治疗后,白内障术后的干眼症,和干眼相关的原因角膜知觉神经损伤药物毒性术前就存在干眼症眼表不平整造成泪液分布不均匀,PKP术后的干眼症,PKP术后,爱丽治疗后,和干眼相关的原因角膜知觉神经损伤术前就存在干眼症,LASIK术后的干眼症,LASIK 术后,爱丽治疗后,