青光眼的合理用药2.ppt.ppt

青 光 眼 的 合 理 用 药和 新 药 的 发 展,一 青光眼定义：现在认为:当眼球的压力(眼压)超越了眼球内部组织,特别是视神经所承受的限度,引起视神经萎缩和视野缺损称为青光眼。病理性眼压增高是主要危险因素。,青光眼不是单一的疾病 一组有独特的视神经损伤的不同疾病组 最后导致视网膜神经节细胞死亡,二 靶眼压的确定,1 正常眼压眼压：眼球内容物作用于眼球壁的压力；睫状体的房水产生率与前房角处房水 流出阻力及上巩膜静脉压之间的平衡；正常眼压：维持正常视功能的眼压；,眼压21mmHg，发生视神经及视野损害？对某一个特定的患者来说：什么样的眼压是安全的？个体能耐受什么程度的眼压？,靶眼压,2 靶眼压（target pressure）概念 靶眼压即个体耐受压，或域值眼压（threshold pressure):在治疗或随访过程中，患者不发生进一步的青光眼视神经损害时的平均眼压即该眼压状态下视网膜神经节细胞丢失率不大于年龄所致的视网膜神经节细胞丢失率。,3 靶眼压的影响因素,最初的眼压 视神经损害的严重程度 年龄 是否伴有糖尿病、动脉硬化、心脑血管疾病 晚期青光眼，眼压必须低于14mmHg,4 靶眼压的确定 美国晚期青光眼干预研究表明：低的眼压可以减少视力丢失。眼压17.5mmHg的比眼压14mmHg的有 较多的视野损害；每次观察眼压均18mmHg的视野缺损指数 低于只有一半观察时间眼压18mmHg的患者。,靶眼压的确定要考虑：,青光眼的相关危险因素；疾病的阶段；青光眼的进展率；“靶眼压”不是一经确定则一成不变,一般来讲。要达到有效靶眼压：,原有视神经损害开始发生时的眼压降低20%；“正常眼压”性青光眼患者，经治疗后眼压必须 在原有眼压基础上再降低30%；,根据病程和视功能损害程度确定不同的 靶眼压值：,POAG早期：1418mmHg;进展期：低于15mmHg;晚期：1012mmHg;NTG:1012mmHg;,三 青光眼诊治的基本观念:,(一)原发性闭角型青光眼,确定周边虹膜切除或激光虹膜切开术为原发性闭角型青 眼早期首选的治疗方法;在术前及术后,如眼压高,应积极使用药物控制;当上述治疗不足以控制病情时应及时做滤过手术;除非患者存在绝对的手术禁忌证,否则不宜以药物治疗作 为长期的治疗方案;在正确诊断的基础上,应尽可能的做预防性的治疗。,（二）开角型青光眼,1 循证医学开角型青光眼诊断的三级证据：一级证据：眼压21mmHg，24h眼压波动5mmHg,双眼压差5mmHg；房角开放；有家族史。二级证据：眼压24mmHg；视乳头凹陷扩大 C/D0.6；双眼视乳头凹陷不对称，相差0.2；房水流 畅系数0.2；房角开放。三级证据：眼压30mmHg；视乳头凹陷垂直性扩大，有 局限性和弥漫性神经纤维层缺损；视野出现青光眼视野损 害；房角开放。,2 开角型青光眼的治疗：,一级证据（弱证据）存在，推荐观察和药物治疗；二级证据（中强证据）存在，推荐药物治疗和激光小梁 成形术；三级证据（强证据）存在，推荐药物治疗联合激光治疗 或滤过手术。,四 青光眼药物治疗原则,最少的药物种类；最低的药物浓度；最少的点药次数；最轻的副作用；控制眼压在预定水平，视功能不发生 进行性损害；,局部降眼压药的适用范围：原发开青；原发闭青和先青术前；激光后或手术后残余青光眼；继青；,联合用药原则,急性发作时，尽快使眼压恢复常态：高渗脱水剂+碳酸酐酶抑制剂+局部点眼,观察2小时,局部用药,单一药物不能控制眼压至预定水平时，可 联合用药：毛果芸香碱+受体阻滞剂；缩瞳剂+拟肾上腺素药；,五 青光眼的局部药物治疗,降眼压药物,拟交感神经药（拟肾上腺素药）,抗肾上腺素药（肾上腺素阻断药）,高渗剂,胆碱能药,碳酸酐酶抑制剂,胆碱能药物毛果芸香碱(pilocarpine)亦称匹罗卡品 1877年 Weber将其用于青光眼的治疗；是闭角型青光眼的首选药物；降眼压作用机制：原发性闭角型青光眼：瞳孔括约肌收缩，减少了虹膜根部的堆积，使房角开放，增加了外引流；开角型青光眼：作用于睫状肌使其收缩，牵拉开巩膜突，改变了小梁结构和Schlemm氏管的形态，增加了小梁网的渗透性；同时，睫状肌收缩，前睫状动脉供血量减少；,临床应用常用浓度为1%2%。点药后1015分钟开始缩瞳，1小时后眼压明显下降，可持续48小时，一般每天点药26次。闭角型青光眼急性发作期：频点，1次/10分，联合其它 药物，2小时后观察瞳孔缩 小后，减少次数；（全身毒蕈碱样副作用；瞳孔麻痹、虹膜缺血坏死）临床前期：12次/日；开角型和慢性闭角型青光眼：与肾上腺素能受体阻滞剂或拟肾上腺素药物联合应用；23次/日，不超过6次/日；,主要副作用 局部：调节性近视；眶周、眉弓部疼痛；瞳孔缩小，暗光下视力；全身：较少：头痛、眶上神经痛；偶有恶心、呕吐等。,2 拟肾上腺素药 新福林、地匹福林等；可使眼压下降10%30%；作用机制：兴奋-受体可增加房水排出；兴奋-受体减少房水产生。临床应用：开角型青光眼；高眼压症；闭角型青光眼术后；,副作用 结膜充血、水肿，滤泡增生；角结膜色素沉着，角膜水肿；泪道阻塞，黄斑囊样水肿；自觉烧灼感、异物感等，为瞬间反应。,3 肾上腺素能受体阻滞剂受体阻滞剂：溴莫尼定（阿法根）等；受体阻滞剂：噻吗心安、左旋布诺洛尔（贝他根）；,受体的选择性是区分不同-受体阻滞剂的重要因素 非选择性药物1和2受体(噻吗心胺，盐酸左布诺洛尔(贝他根)等.)1-选择性药物对1 受体选择性高(倍他洛尔,贝特舒)选择性影响疗效和安全性,作用机制,-受体阻滞剂减少睫状体产生房水，而降低眼压证据显示噻吗心胺只在白天有降低眼压作用而在睡眠中没有,Coakes RL,Brubaker RS.The mechanism of timolol in lowering intraocular pressure.Arch Ophthalmol.1978;96:2045-8,睫状体表面双层上皮产生房水,哮喘严重慢性阻塞性肺病心动过缓II或III心脏传导阻滞或严重的充血性心脏病,受体阻滞剂的禁忌征,Ohno Y,Iga T,Yamada Y,Nagahara M,Araie M,Takayanagi R.Pharmacokinetic and pharmacodynamic analysis of systemic effect of topically applied timolol maleate ophthalmic gelling vehicle.Curr Eye Res.2005 Apr;30(4):319-28.,老年人出现-受体阻滞剂的副作用的风险比较高,4 碳酸酐酶抑制剂（CAIS）,乙酰唑胺（diamox)等;首量500mg，24小时产生最大降眼压反应，至少持续6小时，维持量125250mg,23次/日；降眼压机制：抑制碳酸酐酶。,副作用 肾脏：尿路结石；神经系统：感觉异常：手足末端、颜面及口角 麻木；胃肠道功能障碍；耳鸣、眩晕、定向障碍等；电解质平衡失调：低钾血症；酸中毒等；特异性反应：骨髓抑制、剥脱性皮炎、过敏性 肾炎等。,六 新型降眼压药物,1.前列腺素衍生物：0.005%Xalatan(Pfizer)0.004%Travatan(Alcon)2.a2肾上腺素能受体激动剂：0.2%Alphagan3.碳酸酐酶抑制剂：2%Trusopt（多佐胺）1%Azopt（布林佐胺，派立明）,派立明,作用机制：抑制睫状体碳酸酐酶产生，减少房水生成；对正常人和青光眼患者的昼夜房水形成都 有抑制作用。降眼压效果：2次/日，3月后，降低基线眼压19.5%；3次/日，3月后，降低基线眼压20.0%；+噻吗酰胺后，在噻吗酰胺降眼压基础上 再降20%左右,派 立 明,适应症：青光眼高眼压症 使用方法：单独治疗用药:2h后达峰值，2月后疗效稳定协同治疗药物：与噻吗心胺、贝它根、美开朗、贝特舒等受体阻滞剂等合用降眼压幅度最大,不良反应 味觉异常；局部短暂的视物模糊、眼部不适、异物感；角结膜充血；,2 前列腺素衍生物0.005%拉坦前列腺素(适利达）；0.004%曲伏前列腺素（苏为坦）；0.03%贝美前列腺素（卢美根）；0.15%乌诺前列酮;,良好降压效果(2035%)，适应于：开角型青光眼 高眼压症 慢性闭角型青光眼,前列腺素衍生物“一线降眼压药”,*p0.0007,平均眼压(mm Hg),研究随访(月),*,*,*,*,*,*,*,Travoprost(n=197),Timolol(n=195),在 10 AM 时的平均眼压 美国12个月关键性研究,Latanoprost(n=193),苏为坦:IOP降低9mmHg(美国)Netland PA et,et al.Am J Ophthalmol.2001;132:472-484.,苏为坦:单一剂量有效控制眼压超过 24 小时,小时,mmHg,苏为坦:有效控制眼压波动在正常范围,3.6mmHg,临床疗效:1次/日,平均降眼压幅度达33%(9mmHg)，平稳持 续降眼压效果（9mmHg)可长达3年以上；能有效控制昼夜眼压波动（眼压波动范围 3.6mmHg),保持眼压稳定，减少眼压波 动对视功能的影响；与其它降眼压药物有较好的协同作用。,副作用：,局部和全身的不良反应少；长期用药，眼部不良反应有：眼眶皮肤和虹膜色素增多，睫毛变黑、变长、增多、变粗等；,表示 各种药物的疗效比较.药物 降压幅度 备 注.1 贝美前列胺 35%+2 拉坦前列素 可达35%深虹膜和夜间降压效果好=曲伏前列素 可达35%3 非选择-阻滞剂 2030%深虹膜和夜间降压效果差=阿法根 2027%=缩瞳剂 2030%深色虹膜效果较差4 乌诺前列酮 20%=CAIs 1923%=贝特舒 1525%.增加外流的降眼压药对稳定眼压的昼夜波动和日常一过性升高有重要作用。,一线药物是循证医学提供的一般考虑。在青光眼药物中，一线或二线药物目前尚未规范。例如：Primary（A）List Secondary（B）List.-阻滞剂 缩瞳剂 非选择性 其它 选择性 对氨基可乐定 阿法根 地匹福林 拉坦前列素 口服碳酸酐酶抑制剂 局部碳酸酐酶抑制剂.Becker-Shaffer Diagnosis and Therapy of the Glaucomas首选药物（优选过程）最佳药物：“个体化治疗”的独特选择,七“一 线 药 物”与 相 关 概 念,欧美发达国家POAG一线药物：,前列腺素衍生物类药物：拉坦前列腺素；曲伏前列腺素；,我国青光眼一线药物：,闭角型青光眼：缩瞳剂+局部 肾上腺素能受体 阻滞剂（噻吗心胺、贝他根、美开朗等）；开角型青光眼：肾上腺素能受体阻滞剂;,需联合用药时，临床常用方案：,二联药,：,肾上腺素能受体阻滞剂,+,前列腺素衍生物,局部CAI药物,2肾上腺素能受体激动剂（阿法根）,三联药,：,：,肾上腺素能受体阻滞剂,+,局部CAI药物,+,前列腺素衍生物,2肾上腺素能受体激动剂（阿法根）,起始用药：单一药物：采取强效“一线药物”，根据：患者病情和治疗要求 药物作用机制和降压幅度等单眼试用：观察降压效果,中途调药：确定“最佳用药方案”避免多个同种低效药物联用 反应良好 维持和随访 没有反应或不能耐受 换用其它作用机制不同的单一药物 未能达到预期目标 加用其它作用机制不同的单方药物；改用复方药物：,定期停药以验证连续用药的有效性 疾病自身病生和病情的演变 适时权衡用药方案的利弊及其与其它治疗 手段间的利弊关系用药利弊-提高用药顺应性-减少生活质量干扰其它手段-协同药物-激光-手术,降低眼压,增加血流量,神经保护作用,青光眼治疗的目的：,