常用抗菌药物的特点及临床合理应用.ppt

常用抗菌药物的特点及临床合理应用,抗菌药物合理应用讲座,Contents,抗菌药基本概念及分类,常用抗菌药物特点,抗菌药物分级管理,抗菌药物的合理应用,4,1,2,3,一、抗菌药基本概念及分类,基本概念,抗生素（antibiotics）：由微生物在生长过程中产生的抑制或杀灭其它微生物的化学物质。,抗菌药（antibacterial agent）：能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物。包括完全人工合成的抗细菌药物（如磺胺类、喹诺酮类）和抗生素。,抗微生物药（antimicrobial agent）：能抑制或杀伤致病微生物，使其生长、繁殖受阻碍的药物。包括消毒防腐药及临床治疗用抗微生物药物。,化疗药物（chemotherapy agent）：对病原微生物、寄生虫、恶性肿瘤所致疾病的治疗药物。,抗生素后效应(post-antibiotic effect，PAE)：抗生素血药浓度降至最低抑菌浓度(MIC)以下仍残存的抗菌效应。AUC024/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值。Cmax/MIC：血浆峰浓度与MIC比值。,TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间。TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值。,1.浓度依赖性：包括氨基苷类、喹诺酮类、甲硝唑等PAE长；疗效评价指标：AUC024/MIC、Cmax/MIC；可通过提高最大药物浓度来提高临床疗效；但浓度不能超过最低中毒浓度。,抗菌药物分类按抗菌活性分类,2.时间依赖性且PAE较短的抗菌药物多数-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素)，林可霉素类；抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓度关系不大；在MIC 45倍时杀菌率即处于饱和；疗效评价指标：血药浓度超过MIC时间（TMIC)。,-内酰胺类：当浓度4倍MIC时，其杀菌作用不再增强；当tMIC占给药间隔50%60%时，杀菌效果最佳已达有效治疗浓度，进一步增加剂量不一定能提高疗效。可通过增加给药次数来提高疗效。,提 示,例：头孢呋辛 t1/2 80min 用法：0.751.5g ivgtt tid 头孢曲松t1/2 68h 用法：12g ivgtt qd头孢菌素对G+球菌的PAE为13h，bid；对G-菌基本无PAE，tid。,3.时间依赖性且PAE较长的抗菌药物大环内脂类（阿奇霉素等）、碳青霉烯类（亚胺培南等）、糖肽类（万古霉素等）；PAE较长；给药间隔时间可适当延长；疗效评价指标：AUC/MIC。,例：阿奇霉素 t1/2为41h特点：可蓄积于巨噬细胞并缓慢外排，组织和细胞中浓度高于血液浓度，因此PAE长。给药方法：0.5g po/ivgtt qd。序贯疗法：先经过短疗程（34天）静脉注射给药，然后停药23天，或换为口服给药。,抗菌药物分类按化学结构分类,二、常用抗菌药物特点,（一）青霉素类,(1)主要作用于G+菌的药物：青霉素、苄星青霉素。(2)耐青霉素酶青霉素：氟氯西林钠。(3)广谱青霉素：抗菌谱除G+菌外，还包括：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄 西林、阿莫西林；对多数G-杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性 者，如哌拉西林、磺苄西林、美洛西林。,氟氯西林钠（耐酶）特点：抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差。不易被青霉素酶所破坏，对产青霉素酶的耐药金黄色葡萄球菌有杀菌作用；主要用于耐青霉素葡萄球菌感染。对G-菌及耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)不敏感。,氨苄西林、阿莫西林（广谱、不耐酶）对G+葡萄球菌作用与青霉素相仿，对肠球菌作用优于青霉素。对部分G-杆菌亦具抗菌活性，但易耐药。对铜绿假单胞菌无效。,阿莫西林克拉维酸钾（广谱、耐酶）对产酶金葡菌、表葡菌、肠球菌有良好作用。对某些产酶G-杆菌有较强活性。不适用于肠杆菌属、假单胞菌属及MRSA感染。不适用于中枢神经系统（CNS）感染（克拉维酸钾难透过血脑屏障）。,磺苄西林（广谱、不耐酶）对G-杆菌的作用较氨苄西林强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用。对部分厌氧菌有一定作用。适用于铜绿假单胞菌、肠杆菌科及其它G-杆菌所致感染。,哌拉西林他唑巴坦（8:1）（广谱、耐酶）对G-杆菌作用强，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用。对部分G+菌（包括肠球菌）有效。对MRSA无效。适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致感染。,（二）头孢菌素类,主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致感染。,注射剂有头孢唑啉、头孢硫眯等；口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。,1.第一代头孢菌素,头孢唑啉常用于预防手术后切口感染。头孢拉定等口服剂的抗菌作用较头孢唑啉差，主要适用于轻症病例。,头孢硫脒对肠球菌、金葡菌、表葡菌、草绿色链球菌、肺炎球菌的作用较头孢唑啉强；对MRSA作用不及万古霉素和替考拉宁。注射后在体内组织分布广泛，以胆汁、肝、肾、肺、胃肠等处含量为高，不透过血-脑脊液屏障。在机体内几乎不代谢，主要从尿中排出，肾功能减退及老年患者应减量。,2.第二代头孢菌素,注射剂有头孢呋辛、头孢替安等；口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等，主要适用于轻症病例。,头孢呋辛围手术期预防感染推荐用药；95%以上以原形经肾排泄，肾功能不全患者需调整剂量：,头孢替安组织分布广，其中痰、肺组织、扁桃体、肾、盆腔、胆汁中浓度高，不易进入脑脊液中。主要以原形经肾排泄，其次为胆汁排泄，tl/2为0.61.1小时。可致红细胞、粒细胞、血小板减少，嗜酸性粒细胞增多。,对肠杆菌科细菌等G-杆菌具有强大抗菌作用。对G+菌所致感染亦有效，但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌具高度抗菌活性，可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。,3.第三代头孢菌素,注射剂：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等；口服制剂：头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用，不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。,头孢曲松对流感杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌作用最强。易透过血脑屏障、胎盘屏障；60%以原形经肾排泄，40%经胆汁排泄；适用于肝胆系统和CNS感染；肝肾功能不全患者使用较安全。tl/2为8h，每天给药12次。,头孢哌酮对铜绿假单胞菌、沙雷均属作用强。70%经胆汁排泄，适用于肝胆系统感染，肾功能不全患者不需调整剂量。不易透过血脑屏障，易引起肠道菌群紊乱，抑制肠道菌群合成VitK，可引起凝血功能障碍。对-内酰胺酶不稳定，常与酶抑制剂组成复方制剂。,头孢哌酮/舒巴坦抗菌活性是单用头孢哌酮的4倍。头孢哌酮70%经胆汁排泄，肾功能不全患者不需调整剂量；舒巴坦主要经肾脏排泄，每日推荐最大剂量为4g，Ccr为1530ml/min时，最大剂量为2g；Ccr15ml/min时，最大剂量为1g。舒巴坦可透过血脑屏障，但头孢哌酮不易透过，不用于CNS感染。,对部分肠杆菌作用优于三代头孢；对金葡菌作用较三代头孢略强；对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿；对厌氧菌有效。可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。,4.第四代头孢菌素-头孢吡肟,头孢菌素应用注意事项（1）禁用于对青霉素或头孢菌素有过敏史的患者。（2）本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。（3）可引起双流仑样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。,亚胺培南-西司他丁、美罗培南、比阿培南。,对各种G+球菌、G-杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌(MRSA)和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。,（三）碳青霉烯类抗生素,适应证1.多重耐药但对本类药物敏感的需氧G-杆菌所致严重感染。2.脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。3.病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。,亚胺培南-西司他丁,体内分布广泛，肾脏、肺部、胆汁、痰中浓度较高，能通过胎盘，难以通过血-脑屏障。亚胺培南经肾脏肾肽酶分解，西拉司丁是肾肽酶抑制剂，减少亚胺培南破坏，尿液原形药物可升至70%。且西拉司丁能抑制亚胺培南进入肾小管上皮组织，减少亚胺培南的排泄并减轻药物的肾毒性。半衰期约为1h，主要经肾排泄。肾功能减退时，排泄量减少，血药浓度上升，半衰期延长。,注：上述剂量以亚胺培南计。,根据肾功能调整剂量,注意不良反应：,1.严重CNS不良反应：亚胺培南-西司他丁可引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重CNS不良反应，不适用于治疗CNS感染。多发生在原有癫痫等CNS疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等CNS疾病患者避免应用本类药物。,2.肾毒性：肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。,（四）内酰胺类-内酰胺酶抑制剂,阿莫西林 克拉维酸钾阿莫西林 舒巴坦哌拉西林 舒巴坦哌拉西林 他唑巴坦美洛西林 舒巴坦头孢哌酮 舒巴坦头孢哌酮 他唑巴坦,组成：内酰胺类+内酰胺酶抑制剂,优点：1.增强抗菌活性2.扩大抗菌谱,（五）氨基糖苷类抗生素,临床常用的氨基糖苷类抗生素主要有:(1)对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素。(2)对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等G-杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、阿米卡星、依替米星。,半合成四环素类包括多西环素(强力霉素)和米诺环素等。,（六）四环素类抗生素,四环素作为首选药物可用于下列疾病：(1)立克次体病;(2)支原体感染如支原体肺炎等；(3)衣原体感染如衣原体肺炎、沙眼衣原体感染等；(4)其它：回归热、布鲁菌病、霍乱、鼠疫等。,个案购药,老大环内酯类：红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素等。新大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等。,（七）大环内酯类抗生素,1.作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染:,溶血性链球菌、肺炎链球菌所致呼吸道感染;敏感溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者。,2.军团菌病。3.衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖 系统感染。4.其他:口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。,适应症：,对酸稳定胃肠道刺激弱在呼吸道组织内（特别是巨噬细胞）浓度较血浆浓度高100倍，PAE强,优点：,与红霉素比较,1.抗菌作用,阿奇霉素,2.破坏细菌生物膜：,阿奇霉素在低于MIC浓度即可抑制细菌生物膜藻酸盐的产生，破坏生物膜稳定性。增强机体免疫对细菌的吞噬和清除。增强其它抗菌药穿透细菌生物膜的能力。,与其它抗菌药协同,慢性支气管扩张伴感染患者，体内细菌已耐药，用头孢三代无效，但联用阿奇霉素后23周，细菌才得以消除。,临床药师工作实例,3.免疫调节作用,抑制炎症介质的产生：IL-1、IL-6、TNF等；抑制炎性细胞（中性粒细胞、嗜酸性细胞等）聚集和激活；抑制气道炎性粘液的分泌，减少痰液生成。,抗炎作用,主要用于长期慢性肺部炎症及慢性免疫性疾病患者；与GCS联用于慢性炎症性疾病时，GCS可酌情减量。,临床药师工作体会,序贯疗法：先经过短疗程（34天）静脉给药，然后停药23天，或换为口服给药。,阿奇霉素用法,阿奇霉素特点：半衰期长(41h)、较强的PAE,序贯疗法优点：缩短静脉给药时间，减轻患者痛苦，增加依从性 节约医疗费用,发挥抗菌作用,小剂量长程疗法：250500mg qd、qod或tiw，长期应用，可长达2年。,Albert RK,Connett J,Bailey WC,et al.Azithromycin for prevention of exacerbations of COPDJ.N Engl J Med.2011;365(8):689-98.,发挥调节免疫或影响生物膜作用,文献报道,阿奇霉素预防COPD急性发作,分 组 Azithromycin250mg po qd，疗程1年（双盲法）Placebo 外形相同的安慰剂,适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属(肠球菌属除外)及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。,（八）林可霉素类,克林霉素,万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁,（九）糖肽类,万古霉素及去甲万古霉素（1）适用于耐药G+菌所致的严重感染，特别是耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；（2）粒细胞缺乏症高度怀疑G+菌感染的患者。（3）口服用于甲硝唑无效的假膜性肠炎患者。,注意事项,1.不宜用于：预防用药；MRSA带菌者；粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；局部用药。2.有肾毒性和耳毒性，应定期复查肾功能。肾功能不全、老年人应调整剂量，疗程一般不超过14天。3.万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。,诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星：主要作用于G-菌；左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星（呼吸喹诺酮类）：对肺炎链球菌、化脓性链球菌等G+球菌的抗菌作用增强。,（十）喹诺酮类,注意事项：1.影响软骨发育，18岁以下患者、妊娠期及哺乳期患者避免使用本类药物。2.制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用；必须合用时应间隔24h。3.可透过血脑屏障，抑制GABA结合，使CNS兴奋性增高，不宜用于有癫痫或其他CNS基础疾病的患者。4.可引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂、心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。,莫西沙星,除抗G-菌外，对G+球菌、厌氧菌、支原体、衣原体的活性明显增强（对铜绿假单胞菌无效）；穿透性强，可透过胎盘屏障、乳汁及脑脊液；T1/2为12h，可每日给药1次；可用于上呼吸道、下呼吸道感染的成人（18岁），如慢支急性发作、CAP等。,三、抗菌药物分级管理,1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,2.限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。,(一)分级原则,不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,3.特殊使用：,一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,(二)分级管理原则,1.患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；2.患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。,(三)分级管理办法,3.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。,我院抗菌药物分级管理目录,四、抗菌药物的合理应用,确认抗菌药疗效，“对症”选用抗菌药；经验治疗与药敏检查相结合，尽早实现目标用药；根据PK/PD制定合理用药方案；关注抗菌药ADR，实现个体化给药。,抗菌药物合理应用的原则,抗菌药物预防应用不合理抗菌药物联合用药不合理忽视PK/PD，导致给药剂量、途径和疗程不当细菌产生耐药后继续用原来药物发生严重毒性或过敏反应仍继续用药,常见抗菌药物不合理应用,1.病原菌不明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,（一）抗菌药物联合应用要有明确指征:,（二）抗菌药物预防性应用的基本原则,1.内科及儿科预防用药(1)预防12种特定病原菌入侵引起的感染，可能有效；预防任何细菌入侵，则往往无效。(2)预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。(3)原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。(4)通常不宜常规预防应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用GCS等患者。,2.外科手术预防用药术前预防性用药应符合以下三个标准：1）是否在术前0.52h之内使用抗生素；2）是否按最新临床指南选用安全有效的抗生素；3）是否在术后24小时停用了抗生素。,(1)清洁手术:手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药：,手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。,(2)清洁-污染手术:,由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故需预防用抗菌药物。,由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。,术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,(3)污染手术:,预防术后切口感染，应针对金葡菌选药，如一代头孢菌素。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌、脆弱拟杆菌和厌氧菌有效的抗菌药物，如二代头孢菌素或甲硝唑。,(4)外科预防用抗菌药物的选择:,(三)特殊患者抗菌药物的应用,1.肾功能减退患者抗菌药物的应用,(1)尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。(2)根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。(3)根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。,给药剂量=正常人剂量/剂量调整系数。给药时间间隔=正常人给药时间间隔剂量调整系数,肾功能减退患者剂量和间隔时间调整方法：,万古霉素95%经肾脏排泄，正常情况下0.5g Q8h；当Ccr降至30ml/min时，Fd=3.48，用法调整为 0.5g Qd。,例：,2.肝功能减退患者,抗菌药物的选用及剂量调整需考虑肝功能减退对该药物体内过程的影响程度；肝功能减退时该药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。,肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，需严密监测肝功能。如：红霉素等大环内酯类(不包括酯化物)、克林霉素类,肝功能减退患者应避免使用此类药物。如：氯霉素、利福平、红霉素酯化物（依托红霉素、琥乙红霉素）,(1)药物主要由肝脏清除，无明显毒性反应：,(2)药物主要经肝脏清除，可导致毒性反应发生：,(3)药物经肝、肾两途径清除，药物本身毒性不大：,严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。如：青霉素类、头孢菌素类,(4)药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。如：氨基糖苷类抗生素,