房颤的药物治疗.ppt

2023/12/12,1,房颤的药物治疗,2023/12/12,2,AHA/ACC/ESC 房颤处理指南,2023/12/12,3,房颤的分类,首次发作,阵发性,自行终止,持续性,不能自行终止,永久性,2023/12/12,4,孤立性房颤“Lone AF”,60岁没有心肺疾病的临床和超声证据预后较好(血栓和死亡少),2023/12/12,5,心电图：宽QRS（RR）频率过速，可达200次/分以上 听诊：心音心率不超过150次/分 脉搏：有短缺脉（房颤表现）治疗：延长旁道不应期、阻断旁道传导、消除旁道前传增宽的QRS口服奎尼丁、静脉普鲁帕酮（心律平）电转复无此作用,WPW 伴房颤发作，有三个不一样,2023/12/12,6,病因和相关的疾病,房颤的急性病因:饮酒(节日综合征)、手术、触电、MI、心包炎、心肌炎、肺栓塞、甲亢等。特点：病因去除、房颤大多消除与心血管疾病无关的房颤：年轻人中 3045的阵发性房颤，2025的持续性房颤为孤立性房颤。,2023/12/12,7,病因和相关的疾病,与心血管疾病相关的房颤：瓣膜病、冠心病、高血压（LHV）睡眠呼吸暂停综合征（Sleep Apnea Syndrome）：机制不清神经源性房颤（Neurogenic AF）迷走神经性 肾上腺素性,2023/12/12,8,迷走神经性房颤（Vagal AF）,1、男：女4：12、发作年龄大约在4050岁3、常与孤立性房颤相关4、很少发展成永久性房颤5、常在夜间、休息、饭后、饮酒后发作6、房颤发作前有心动过缓必须指出：Blocker，洋地黄等可能 增加房颤的发作频率或介导AF的发作,2023/12/12,9,肾上腺素能性房颤,男女发病相当发病年龄约50岁发病率低于迷走神经性主要在白天发作通常由运动或精神刺激诱发blocker可用于治疗，而且效果好,2023/12/12,10,2023/12/12,11,非瓣膜性房颤,特指非风湿性瓣膜狭窄和人工瓣膜引起的房颤,2023/12/12,12,发病率:人群发病率0.4%,随年龄增加而增高,2023/12/12,13,美国房颤病人的估计人数(不同年龄组),2023/12/12,14,房颤的预后,2023/12/12,15,房颤病人中风和死亡率增加,2023/12/12,16,房颤病人中风和死亡率增加,房颤缺血性中风的发生率:5%/年,2-7倍每6人中风患者有1个是房颤病人风心病人伴房颤者中风发生率是同龄的17倍死亡率是正常窦律的2倍,2023/12/12,17,临床表现,无症状首发症状：栓塞常见症状：心悸、胸痛、呼吸困难、疲乏无力、头晕眼花、晕厥 多尿、心律失常性心肌病（特别无症状者室性心率快者多见）,2023/12/12,18,房颤的处理,控制心律控制心率,(避免心肌病的发生)防治栓塞（治疗原发病）,2023/12/12,19,房颤的转律,电转律药物转律,2023/12/12,20,AF转复,(1)电复律(2)立即转律的指征 急性心衰 低血压 CAD心绞痛(3)转复可带来栓塞的危险，故一般情况在复 律前做抗凝预防(4)当AF维持48h，栓塞危险性已增加,2023/12/12,21,药物转律与电转律,(1)二者都有效，电转律比药物转律有效(2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与转律方式无关(3)电转律需镇静、麻醉、药物转律无需麻醉(4)通常选用药物转律，它的缺点有促心律 失常作用,2023/12/12,22,药物转律,(1)AF发生7天内药物转律有效率较高(2)一般自发复律发生在24-48h，超过7天者很少 能自动复律(3)推荐用于AF转律的药物在不同的国家有区别(4)药物转律宜在医院后进行,2023/12/12,23,电转复律,（1)前后位电极板(胸骨-左肩胛)所用电量小，成功率高(87%)于前侧电极(心尖-右锁下)(76%)(2)采用短效麻醉剂(3)单相波形输出，建议150j，双相波形输出建 议100j,2023/12/12,24,电转复律,(4)3天内首次成功率86%，1年后保持窦性者仅占 23%，2年者16%，复发病例用抗心律失常药 物重复转律，1-2年维持窦性分别40%、33%，再复发第三次转律，1-2年维持窦律分别 54%、41%，可见电复律后很大一部分病人可维持窦律，但复发率高，除非加用抗心律失常药物(5)持续性AF，一次电击成功，不用药物预防，4 年保持窦性者小于10%,2023/12/12,25,2023/12/12,26,推荐用于短于或等于7天的AF复律的药物,药物 给药途径 推荐级别 证据水平证明为有效药物 多非利特 口服 I A氟尼卡 口服或静脉 I A依布利特 静脉 I A心律平 口服或静脉 I A胺碘酮 口服或静脉 IIa A奎尼丁 口服 IIb B 效果较差或尚未研究 普酰胺 静脉 IIb C地高辛 口服或静脉 III A索他洛尔 口服或静脉 III A,2023/12/12,27,2023/12/12,28,推荐用于超过7天AF病人复律的药物,药物 给药途径 推荐级别 证据水平有效药物多非利特 口服 I A胺碘酮 口服或静脉 a A依布利特 静脉 a A氟尼卡 口服 b B心律平 口服或静脉 b B奎尼丁 口服 b B效果较差或尚未充分研究普酰胺 静脉 b C索他洛尔 口服或静脉 A地高辛 口服或静脉 C,2023/12/12,29,2023/12/12,30,推荐用于AF复律有效药物和剂量（1）,药物 给药途径 剂量 不良反应胺碘酮 口服 住院病人，1.2-1.8g/d分次 低血压、心动过缓 直到总量10g后0.2-0.4/d QT延长，TdP(少)维持或30mg/kg，单剂 消化道症状 门诊病人 0.6-0.8/d，分次 直到总量10g后0.2-0.4/d 静脉 5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d 连续静滴，或分次口服，到 总量10g，0.2-0.4/d维持,2023/12/12,31,推荐用于AF复律有效药物和剂量（2）,药物 给药途径 剂量 不良反应 肌酐清除率多非利特 口服 60ml/min 0.5mg Bid QT延长，TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 根据肾功能，体表面积、20-40ml/min 0.125mg Bid 年龄调整剂量 10-20min 传导依布利特 静脉 1mg/10min，必要时可重 QT延长，TdP 复1mg心律平 口服 450-600mg/kg 低血压，AFL时加快AV 静脉 1.5-2.0mg/kg 10-20min 传导奎尼丁 口服 0.75-1.5分次 大于6-12h QT延长，TdP、消化道症状、低血压,2023/12/12,32,AF病人用于维持窦律药物剂量,药物 剂量 副作用 胺碘酮 100-400mg/d 光敏、肺纤维化、甲功异常 丙吡胺 400-750mg/d Tdp、HF、青光眼、尿潴留 多非利特 500-1000mg/d Tdp、氟尼卡 200-300mg/d VT、CHF、加强AVN传导 普酰胺 1000-4000mg/d Tdp、狼疮样变 心律平 450-900mg/d VT、CHF、加强AVN传导 奎尼丁 600-1500mg/d Tdp、CHF、SB(AF-AFL)施太可 240-320mg/d 加重哮喘,2023/12/12,33,2023/12/12,34,2023/12/12,35,2023/12/12,36,阵发性、持续性AF病人维持窦律,心脏病？无 有 氟尼卡 HF CAD HD 普罗帕酮 索他洛尔 胺碘酮 索他洛尔 LVH1.4cm LVH(-)多非利特 无效 胺碘酮 胺碘酮 氟尼卡 胺碘酮 多非利特 普罗帕酮 多非利特 双异丙吡胺 胺碘酮 普酰胺 多非利特 奎尼丁 索他洛尔 双异丙吡胺 普酰胺 非药物治疗 双异丙吡胺 奎尼丁 普酰胺 奎尼丁,2023/12/12,37,孤立性AF维持窦律,首选受体阻滞剂 氟卡尼、心律平、施太可也很有效 胺碘酮、多非利特作为替代药物 奎尼丁、普酰胺、丙比胺没有太多优点，仅用于胺碘酮失败/或不使用的病例,2023/12/12,38,与自主N有关的AF病人、维持窦律,迷走神经介导的AF 不适用心律平(它有弱的内源性B活性)不适用Bs 肾上腺素能介导的AF B为首选药物 其次为Sotalol、amiodarone,2023/12/12,39,心室率控制（Rate Control）,目标：减轻/消除症状 预防心律失常型心肌病的发生02ACC会上：公布了（1）AFFIRM（Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management）（2）RACE（Rate Control vs Electrical Cardioversion for Rersistent Atrial Fibrillation）,2023/12/12,40,Rate control vs Rhythm control,AFFIRM入选4060例65岁或有其它危险因素的病人，随机接受抗心律失常药物复律或控制心室率，随访5年（平均3.5年），死亡数在心室率控制组和复律组分别为306和356（P=0.058）。次要终点包括脑卒中、严重出血和心脏骤停在两组间也无显著差异。两组的住院率分别为70%和78%。尽管心律控制组比心室率控制组有更多的病人保持窦性心律（60%比30%），但前一组的脑卒中稍多于后者。,2023/12/12,41,Rate control vs Rhythm control,RACE的结果显示，主要终点（总死亡率或严重心血管事件）在随机入心室率控制组（256例）为17.2%，在随机入心脏电复律组（266例）为22.6%，组间无统计学显著差异。在有高血压的房颤患者，电复律组的总死亡率、血栓栓塞或其它严重并发症31%，明显高于心室率控制组的19%。,2023/12/12,42,Rate control vs Rhythm control心室率控制与心律控制同等重要,AFFIRM和RACE两个试验的结果表明：控制心室率，其疗效等同于心律控制，而且简便易行，应将心室率控制列为一线干预对策（primary strategy）房颤心室率的控制目标：休息状态：70-80次/分 中等运动：100110次/分,2023/12/12,43,2023/12/12,44,控制心室率静脉用药及其方法,药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 推荐级别硫氮卓酮 0.25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h 低血压、AVB、HF I 艾司洛尔 0.5mg/kg 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 低血压、AVB、SB、HF I美多洛尔 2.5-5mg/kg2min可给到3剂 5min NA 低血压、AVB、SB、HF I普萘洛尔 0.15mg/Kg 5min NA 低血压、AVB、SB、HF I异搏定 0.075-0.15mg/kg 2min 3-5min NA 低血压、AVB、SB、HF I地高辛 0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB IIb,NA=not applicable,2023/12/12,45,2023/12/12,46,控制AF心室率的口服用药,药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 推荐级别 地高辛 0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、AVB、SB I 硫氮卓酮 NA 2-4h 120-360mg/d 低血压、AVB、SB I美托洛尔 NA 4-6h 25-100mg Bid 低血压、AVB、SB I普萘洛尔 NA 60-90min 80-240mg/d 分次 低血压、AVB、SB I异搏定 NA 1-2h 120-360mg/d 分次 低血压、AVB、SB I胺碘酮 600mg/d 7天 1-3周 200mg/d 光敏、甲状腺、肺纤维化 IIb 400mg/d7天,2023/12/12,47,2023/12/12,48,推荐用于控制AF心室率的药物,药物 给药途径 推荐级别 证据水平地尔硫卓 静脉 A艾司洛尔 静脉 A异搏定 静脉/口服 A其他Bs 静脉/口服 B地高辛 静脉/口服 a B,2023/12/12,49,抗栓防血栓栓塞并发症,2023/12/12,50,2023/12/12,51,2023/12/12,52,2023/12/12,53,AHA,2023/12/12,54,2023/12/12,55,非瓣膜病AF血栓栓塞一级预防危险分层,资料来源 高危指标 中危指标 低危指标 美国胸部医师学会 年龄 75岁 年龄65-75 年龄160mmHg 无高危指标 无高血压病史 左室功能障碍 AF研究 65岁 65岁 高血压史 无高危因素 冠心病 糖尿病*Stroke Prevention in Atrial Fibrillation,2023/12/12,56,房颤缺血性中风的预防,AHA/ACC/ESC 2001指南 抗凝治疗,2023/12/12,57,2023/12/12,58,2023/12/12,59,2023/12/12,60,2023/12/12,61,非瓣膜病房颤缺血性栓塞一级预防的危险度分层,2023/12/12,62,2023/12/12,63,基于栓塞危险分层AF病人抗血栓治疗（1）,病人特征 抗血栓治疗 推荐级别60岁，无心脏病(Lone AF)阿司匹林325mg/d，或不治疗 60岁，有心脏病，但无危险因素 阿司匹林325mg/d 60岁，无危险因素 阿司匹林325mg/d 60岁，有糖尿病或CAD 口服抗凝剂(INR2.0-3.0)加用或不加用阿司匹林 b 81-162mg/d75岁，尤其女性 口服抗凝剂 INR2.0,2023/12/12,64,病人特征 抗血栓治疗 推荐级别心衰HF EF0.35，甲亢，高血压 口服抗凝剂 I 风心病(二窄)INR 2.5-3.5或更高 I人工瓣膜以前有过栓塞史TEE上显示出心房血栓,基于栓塞危险分层AF病人抗血栓治疗（续）,2023/12/12,65,如何用好华法林,有适应症的病人，查PTINR华法林3mg qn x 3后查PTINR，根据INR调整剂量，3天后再查如此反复，把INR调整在2.0左右，以后1周查1次，1月后每月查1次,2023/12/12,66,房颤缺血性栓塞的药物防治,2001AHA/ACC/ESC指南抗凝治疗：华法林,35%AF病人服用华法林 可使卒中相对危险性下降68 INR 23(欧美),达标15%国人？抗血小板治疗：阿司匹林 325mg/d(欧美)国人？华法林阿司匹林：不推荐新的药物？,2023/12/12,67,ACEI Reduced Incidence of Atrial Fibrillation in Patients with Hypertension,资料分析比较ACEI和CCB对高血压AF发生率的影响,03AHA,2023/12/12,68,03AHA,2023/12/12,69,03AHA,2023/12/12,70,03AHA,2023/12/12,71,ACEI Reduced Incidence of Atrial Fibrillation in Patients with Hypertension,ACEI比CCB更能降低高血压病人房颤的发生率。这需要进一步的循证医学的证实。03AHA,2023/12/12,72,他汀调脂联合降压对中风的影响,ASCOT：降压联合（他汀类）降脂比单纯降压治疗更能减少中风发生的相对危险性。,2023/12/12,73,Losartan Intervention For Endpoint reductionin hypertension study1,An investigator-initiated,multinational,double-blind,double-dummy,randomised,active-controlled,parallel-group study from 945 centres,1.Dahlf B et al.Lancet 2002;359:995-1003.,Steering Committee,Chair:Cochair:B.Dahlf R.B.Devereux,73,2023/12/12,74,Comparable Blood-Pressure Reductions1,1.Dahlf B et al.Lancet 2002;359:995-1003.,74,AtenololLosartan,Systolic,Diastolic,Mean arterial,Atenolol 145.4 mmHg*,Atenolol 102.4 mmHg*,Atenolol 80.9 mmHg*,Losartan 144.1 mmHg*,Losartan 102.2 mmHg*,Losartan 81.3 mmHg*,*Mean BP at last visit.,mmHg,180,170,160,140,150,130,110,120,100,90,40,80,60,70,50,Time(months),42,36,24,30,12,18,6,0,48,54,2023/12/12,75,Reduction in the Risk of the Primary Endpoint:Combined CV Events1,Number at risk,Losartan(n),4605,4524,4460,4392,4312,4247,4189,4112,4047,3897,1889,901,Atenolol(n),4588,4494,4414,4349,4289,4205,4135,4066,3992,3821,1854,876,1.Dahlf B et al.Lancet 2002;359:995-1003.,Risk reduction=relative risk vs.atenolol.No significant difference in CV death and MI vs.atenolol.,75,Atenolol,Proportion of patients with first event(%),10,12,14,16,0,2,4,6,8,0,6,42,30,12,18,24,36,48,54,60,66,Time(months),Losartan,Adjusted risk reduction 13.0%,p=0.021Unadjusted risk reduction 14.6%,p=0.009,Composite of stroke,CV death,and MI,2023/12/12,76,Reduction in the Risk of Stroke1,No significant difference in CV death and MI vs.atenolol.Risk reduction=relative risk vs.atenolol.,Losartan(n)4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925Atenolol(n)4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897,Number at risk,76,1.Dahlf B et al.Lancet 2002;359:995-1003.,Atenolol,Proportion of patients with first event(%),6,7,0,2,3,4,5,0,6,42,30,12,18,24,36,48,54,60,66,Time(months),Losartan,1,Adjusted risk reduction 24.9%,p=0.0010Unadjusted risk reduction 25.8%,p=0.0006,Fatal and nonfatal stroke,8,2023/12/12,77,动脉粥样硬化当前的防治系统,A Aspirin、AntiischemiaB BetaBlocker、BP control C Cholesterol、Cigarette stop D Diabetes（HbAC17.0%）、Diet E Education、Exercise其他：溶拴、抗栓,2023/12/12,78,房颤病人卒中的防治体系,A Aspirin，ACEI，ARBB BP control(DM:130/80)C Cholesterol，Cigarette stop，D Diabetes（HbAC17.0%），Diet E Education，Exercise,ExaminationF WarFarin,2023/12/12,79,New strategies for prevention of ischemic stroke,高血压伴高危因素的病人用下列药物可降低中风的危险性 Statins ACEI ARB,Curr Neurol Neurosci Rep.2003 Jan;3(1):46-51.,2023/12/12,80,Medical prevention of stroke,2003.,一级预防：饮食控制、运动、戒烟、限酒、避免情绪激动 筛选并纠正高危因素（高血压、高血压性、心脏病、颈动脉硬化及狭窄）能更有效地 防中风二级预防：有效药物的降压（ACEI/ARB）、调脂 颈动脉内膜切除术、抗凝 抗血小板,South Med J.2003 Apr;96(4):354-8.,2023/12/12,81,心脑血管疾病的ABCDE防治系统,A Aspirin、Antiischemia（ACEI、CCB等）B BetaBlocker、BP Control、BMIC Cholesterol、Cigarette stop（CAS、CEA）D Diabetes（HbA1C7.0%）DietE Education、Exercise、Examination,2023/12/12,82,小 结,新发的房颤可进一步发展如下之一：阵发性、持续性和永久性房颤。对阵发性房颤如果没有症状，没有心脏病可以不用药物治疗，必要时抗凝,2023/12/12,83,小 结,对持续性的房颤如果发展成永久性，给予心率控制（休息时心率7080bmp，中等运动时100110bmp），控制心率的药物可选用B，地尔硫唑、异博定或地高辛等药物，必要时抗凝。如不是永久性房颤，可进行心律控制，转律和维持窦律，药物可依据病人具体情况选用心律平、氨碘酮等。,2023/12/12,84,小 结,根据房颤病人血栓栓塞的危险度分层进行抗栓治疗，对年龄=60岁，而没有危险因素者，可用阿司匹林抗栓。如果年龄=60岁，伴有糖尿病和冠心病，应给予抗凝治疗。,2023/12/12,85,小 结,如果年龄75岁，或心衰伴甲亢，高血压，或风心，或人工瓣膜，或血栓史，或血栓证据（TEE）要给予抗凝治疗。新的房颤防治药物？：ACEI/ARB需要进一步的循证医学证据。,2023/12/12,86,心脑血管疾病的ABCDE防治系统,A Aspirin、Antiischemia（ACEI、CCB等）B BetaBlocker、BP Control、BMIC Cholesterol、Cigarette stop（CAS、CEA）D Diabetes（HbA1C7.0%）DietE Education、Exercise、Examination,2023/12/12,87,谢 谢！,