抗菌药物临床应用管理与药物应用评价.ppt

1,抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理与 药 物 应 用 评 价,2,加 强 医 疗 机 构 抗 菌 药 物临 床 应 用 管 理,3,医院减少或避免不合理使用抗感染药物的对策抗菌药物临床应用指导原则卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部,卫医发【2004】285号,4,2008年3月19日 卫办医发200848号 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 严格按照抗菌药物的分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管,5,2009年3月25日 卫办医发200938号 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 严格执行抗菌药物分级管理制度 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,6,（一）加强围手术期抗菌药物预防应用的管理-纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象,7,加强围手术期抗菌药物预防应用的管理,（1）严格执行抗菌药物临床应用指导原则中关于预防用药指导原则的有关规定。（2）围手术期的预防用药，参照常见手术预防用抗菌药物表选择用药。,8,围手术期抗菌药物应用究竟有无作用?围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？,外科围手术期抗菌药物使用问题,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,11,外科手术预防用药目的,预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期,此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。,12,切口分类是 决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据,但手术切口的确切分类一般在手术后作出，外科医生在术前应进行预测，作为决定是否需要预防性使用抗菌药物的依据。,13,类 别 标 准类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者 类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷(如开胸心脏按压）者类（污秽-感染）有失活组织的陈旧创伤手术；切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术,手术切口分类,14,预防性应用抗菌药物的适应证,类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物一般清洁切口手术 即手术野为人体无菌部位，局部无炎症、损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，注意严格的无菌技术及细致的手术操作，常不需预防用抗菌药物。头颈、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗菌药物。,15,预防性应用抗菌药物的适应证,类切口清洁手术，手术范围大、手术时间长、创伤大、污染机会增加涉及重要器官，一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、眼内手术、门体静脉分流术、脾切除术等）类切口清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）类切口清洁手术使用人工材料或人工装置的手术,16,预防性应用抗菌药物的适应证,类清洁-污染切口及部分类污染切口手术：上、下呼吸道,上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。严重污染的类切口及类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防用药。,17,怎样选择预防用抗菌药物？,18,围手术期选药的原则,临床围术期选药要结合手术部位常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素，原则上应选择相对广谱，效果肯定，(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物头孢菌素类抗菌药物为首选头孢2代对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性，特别适用于清洁-污染手术的预防,19,围手术期预防用药的选择应注意：,氨基糖苷类有耳肾毒性，选择应特别注意一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术大环内酯类药属抑菌剂,一般不作为预防用药,20,围手术期预防用药的选择应注意：,病人对-内酰胺类药物类过敏 G+球菌（葡萄球菌、链球菌）克林霉素 G-杆菌氨曲南万古霉素一般不做为预防用药耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,什么时候开始用药？,抗生素给药时机与手术感染率的关系,抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用,2847例选择性清洁或清洁污染切口 Classen DC,et al.NEJM 1992;326(5):281286,细菌污染,定植,感染,一次性用药,用药24h,用药4872 h,数小时,从10余小时到数10小时,用药时机不同，用药期限也应有不同,首剂用药时机极为关键应在手术开始前2030 min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度(MIC90)在手术室给药而不是在病房给药 应静脉给药,2030 min 内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入,否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用,围手术期抗菌药物应用方法,25,抗菌药物用多长时间？,26,围手术期抗菌药物应用方法,手术时间较短(1500 ml)，应给第个剂量，必要时还可用第次，如选用半衰期长达78 h 的头孢曲松,则无需追加剂量,27,围手术期抗菌药物应用方法,接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能进一步提高预防效果。结直肠手术除术中预防用药外，术前1d分次口服不被吸收的肠道抗菌药物(新霉素、庆大霉素、红霉素等)34 次,便能在手术日将肠道细菌浓度降到最低，不宜连用3天。,28,短时间预防性应用抗菌药物的优点,减少毒副作用 不易产生耐药菌株 不易引起微生态紊乱 减轻病人负担 减少护理工作量,29,预防用药易犯的错误,适应证的掌握 时机不当 时间太长 选药不当 缺乏针对性 起点高 用法用量不当,30,如何评价围手术期病人抗菌药物使用合理性？,31,增加手术部位感染的因素,病人因素 老年人 肥胖 营养不良 糖尿病 免疫系统损害 疾病 其他因素 皮肤病,手术因素 皮肤未充分消毒 紧急情况 人工植入 手术时间拖延 手术技术欠佳 未预见的污染,术前原因 术前过长的准备时间 备皮 预防用抗菌药物用量不足,环境因素 金黄色葡萄球菌 在手术室过度活动 防腐剂受污染 通风不足 手术设备消毒不充分,围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准,类切口为清洁手术,通常无须预防用抗菌药物,须预防用抗菌药物的病历可参考此表评价轻度污染的类切口手术,预防用抗菌药物的病历可参考此表评价；严重污染或已有感染的类切口手术，按治疗性应用抗菌药物原则进行评价。,33,抗菌药物的“局部预防”应用,局部抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）,34,内科领域抗菌药物的预防应用,已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生防止原有感染的复发（如风湿热）预防潜伏感染激活高危人群与易感病原体密切接触后免疫抑制患者机会性感染,35,预防性应用指征,或特定人群高危状况下的病原体感染,内、儿科种特定菌感染,霍乱、鼠疫、脑流、结核、风湿热,36,以下不应常规预防性应用抗菌药物：,1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者,37,内科抗菌药物预防用药指征,38,（二）加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理,39,2007年121所医院喹诺酮类抗菌药物使用情况,40,加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理,氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理经验治疗应用于肠道、社区获得性呼吸道、泌尿系统感染严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,41,（三）严格执行抗菌药物分级管理制度,42,抗菌药物的分级管理原则,第一线药物（非限制使用）：经长期临床应用疗效肯定、不良反应小、对细菌耐药性影响较小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用管理措施：由病房临床医师（含各级职称的代管床医师）处方签名。,抗菌药物的分级管理原则,第二线药物（限制使用）：疗效好、但毒副反应相对较大或价格比较昂贵的抗生素类药物，或近年来耐药发展较为迅速的品种，属控制使用。管理措施：应由病房带组主治医师以上专业技术任职资格的医师处方后方可使用,44,抗菌药物的分级管理原则,第三线药物（特殊使用）：疗效好但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的保留抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，应严格控制使用。管理措施：应由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，高级专业技术任职资格的医师处方后方可使用,45,紧急或危重情况，可越级使用，但不超过24小时，且48小时内需补办分级管理规定的手续：,1、感染病情严重者:败血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；有混合感染可能的患者。2、免疫功能低下患者发生感染:接受免疫抑制剂治疗；接受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；血WBC1l09L或中性粒细胞0.5109L；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病；先天性免疫功能缺陷者；老年患者。3、致病菌只对二线或三线抗菌药物敏感,46,（四）加强对抗菌药物临床应用的指导和监管,47,加强对抗菌药物临床应用的指导和监管,医疗机构加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作；根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施；逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系；开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。,48,预警、干预措施,对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果用药。,49,预警、干预措施,对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,50,药物临床应用评价,51,药物和治疗学委员会,52,药物与治疗学委员会为什么重要？,使 用,采 购,分 发,遴 选,DTCs,采购,53,药物与治疗委员会(DTC)的职责 委员会负责保证其所在的医疗机构所用的药品的安全、有效具体任务 制定和管理，标准治疗指南(STG)；处方集手册。为处方集遴选药物，并维护处方集系统为药物临床使用的管理制定政策，并落实及完善政策以改善药物的使用 评价药物临床使用情况鉴别药物使用的问题,主要概念,54,药物使用评价（DUE）的定义（指南 P85）,连续的,系统的,标准化的药物应用评价系统可以帮助确定患者个体用药的合理性当发现治疗方法不合理时需要进行干预 DUE 应当完成确定适当的药物使用方案(根据评估标准)建立评估指标，对医嘱、处方调配和使用的药物进行评价发现处方中的用药问题给予反馈意见监督处方问题是否依照评估指标更正,55,问 题需要进行药物应用评价的药物有哪些？需要进行药物应用评价的疾病、人群有哪些？,56,处方、医嘱的用药调查,用量大的药物ADR 发生率高的药物治疗窗较窄的药物价格昂贵的药物抗菌药物（预防、治疗）,关注容易发生问题的高风险药物,注射剂（如中药注射液）针对处方集手册评估非处方适应症用药疗效差的药物复方制剂高危患者的用药,57,建立标准,评价正确用药的指标(运用循证医学)使用：正确的药品适应证，无禁忌症选择：适合临床症状的药品剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程给药方式(尤其是注射)相互作用：无药物之间、药物与食物之间及药物与实验室之间的相互作用准备：包括准备使用药品的步骤应用：包括调配和用药的步骤患者教育(书面指导和口头指导)监测用药(实验室检查)患者治疗结果(血糖,糖化血红蛋白)药房管理指标(正确支出,记账),58,设定目标,建立指标或按标准治疗指南以定性药物使用是否正确依照指标设定预计的目标(如：50的抗菌药物使用率，门诊处方中抗菌药物处方的百分比为30，90%涉及3代头孢菌素的处方是用于重症感染等等),59,设定下列一种药物的评价指标和目标环丙沙星(或其他喹诺酮类药物)万古霉素泰能白蛋白设定类切口手术预防用抗菌药物的评价指标和目标类切口清洁手术剖腹产,60,万古霉素和去甲万古霉素,适应证 万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。,61,注意事项禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。,62,美国CDC万古霉素应用指针,治疗耐-内酰胺类抗生素革兰阳性球菌的严重感染；对-内酰胺类抗生素高度过敏革兰阳性球菌感染的危重病人；对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者；按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且患者对-内酰胺类抗生素过敏者预防用药；在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。,63,不宜使用万古（去甲万古）霉素,选择性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物；消除MRSA定植状态；抗生素相关腹泻的首选治疗；低体重婴儿（体重低于1500g）的常规预防用药；连续非卧床腹膜透析或血液透析者常规预防用药；肾功能不全患者对-内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感染；局部使用万古（去甲万古）霉素或冲洗。,64,二、抗菌药物的合理使用,65,1928年，亚历山大弗莱明偶然发现从实验盘的霉菌中渗出的青霉素以来，人类与微生物一直在竞赛。第二次世界大战期间抗生素的使用挽救了大量的生命，1946年，医生们就发现葡萄球菌已对青霉素产生耐受，这只是抗生素大量使用后的第五年。,66,如果说二十世纪的医学奇迹之一是发明了抗生素及多种抗菌药物，那么二十一世纪摆在我们面前的最大课题 如何对付细菌对抗菌药物的耐药性。,67,(一)、抗菌药物应用的基本原则,国家于2004年8月颁布了抗菌药物临床应用指导原则 我国提倡循证医学，循证用药。使用抗菌药物也应掌握选用原则。,68,基本原则(1)针对不同微生物感染选用对应的抗菌药物。(2)注意药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄 特征。(3)避免不合理的给药方法。(4)避免不适当的联合用药。(5)避免引起病原菌的耐药性。(6)积极开发老药的新作用。,69,(二)、抗菌药物的临床应用,1.抗菌药物的选择 在应用抗菌药物前，首先应确认该病是否细菌感染，否则不应使用抗菌药物。有资料显示，美国每年医生所开具的1亿张抗菌药物处方中有半数是不合理的。具国家ADR中心统计，我国每年收到的ADR报告中抗生素不良反应报告数约占报告总数的50，应该引起广大医务工作者的高度重视。,70,抗菌药品种繁多，但病人用药不能多，为病人选择使用抗菌药物要做到以下几点：1.明确诊断。（循证医学）2.明确致病菌。（细菌学检查）3.了解所要使用药物的不良反应及相互作用。4.严格用药疗程。（足量短疗程）5.二重感染的预防。6.细菌耐药性的预防。7.根据PAE制定联合用药方案。8.特殊人群用药方法。9.预防性用药。10.治疗后评价。,71,对一般感染性疾病，当抗菌药物使用4872h仍不显效时，不应随意更换药物，应积极查找原因。常见的原因有：1.诊断错误：如非细菌性感染或非感染性 发热（如药物热，肿瘤热）；2.抗菌药物选择不当：如抗菌谱不符；3.用药方法不当：如剂量不足，给药途径不当，到达病灶的药物浓度过低；,72,4.耐药菌感染：如耐青霉素葡萄球菌感染用青霉素无效，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染对绝大多数抗菌药物无效；5.患者体质欠佳，免疫功能低下，机体防御功能减退，从而影响抗菌药物的疗效；6.可能为混合感染，需联合用药。,73,2.抗菌药的合理使用(1)防止滥用、有的放矢 我国抗菌药物的用量很大，住院病人使用率很高。我国1997年由中国药学会进行了一次调查，结果远远超过了规定指标。,74,抗菌药物使用率比较,75,WHO有一项统计，中国儿童一旦出现咳嗽、流涕症状，有1/2的患儿使用抗菌药物治疗。成人患病时，有近50的人使用抗菌药物。全国儿科哮喘组对全国83万名013岁儿童支气管哮喘患病情况调查显示，94以上的哮喘儿童应用抗菌药物，其中多半为盲目的滥用。我国门诊感冒患者中约有75应用抗菌药物，外科手术患者应用抗菌药物的比例则高达95100。,76,2003年8大城市13季度用药（销售额前10位）排序 成都 哈尔滨 沈阳 天津 济南 杭州 武汉 西安头孢噻肟钠 5 0 0 0 0 0 0 0舒巴坦钠/头孢哌酮钠 1 1 1 2 2 4 1 2头孢呋辛 6 4 3 0 10 3 5 8头孢曲松 10 8 0 0 7 5 9 7头孢唑肟（头孢去甲噻肟）3 0 0 0 0 0 0 0头孢噻肟/舒巴坦钠 0 10 0 0 0 0 0 0阿齐霉素 0 0 4 10 4 9 3 4头孢他啶 0 0 5 1 0 7 2 3左氧氟沙星 2 0 6 4 1 1 4 6头孢哌酮 0 0 9 0 0 0 0 0,77,防止滥用的对策,1.加大各级行政干预力度，照法规执行。2.各级医疗机构必须成立“合理使用抗菌药物指导委员会”，加强对各个科室、各级医师的指导。3.医院必须把合理使用抗感染药物和医院感染有关知识作为继续教育的重要内容。每12年举行一次院内研讨会，提高全体人员对抗菌药的认识水平。,78,4.各级医院要加大管理力度。特殊药品的管理做到“一支笔”，例如万古霉素或去甲万古霉素的使用及监测。充分发挥医院药事委员会的管理作用，严把进药品种关，对特殊病人的特殊治疗做到特药特批，尽量杜绝厂家影响、不让医药代表左右医院抗菌药物的使用品种和使用量。,79,(2).抗菌药物使用疗程的界定 一般认为抗菌药物最短疗程是57天。对一般急性感染，在体温恢复正常，症状消失后继续用药约3天。对败血症，应在病情好转，体温恢复正常后继续用药约一周。脑膜炎球菌感染的脑膜炎，静脉给予青霉素1周即可，而肺炎球菌型脑膜炎疗程为23周。下呼吸道感染用药应为2周，而金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、卡氏肺孢子虫、嗜肺军团菌引起的肺炎需用药48周。肺结核、厌氧性肺脓肿、放线菌病及曲霉病常需用药数月至半年。,80,(3).细菌耐药性的预防 引起耐药的原因很多，滥用抗菌药物是首要因素。据统计，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）的发生率，20世纪70年代为5，80年代为24，90年代为60。而在MRSA中90100都对青霉素耐药，对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药达到90以上，对四环素耐药率达90100，对氯霉素耐药率达5080，对头孢噻吩耐药率为2444，除万古霉素外，MRSA已经无药可治，遗憾的是国外已经发现耐万古霉素的MRSA株。,81,大肠埃希氏菌对阿莫西林、氨苄西林的耐药性达35，对氟喹诺酮的耐药性已达70。其他各种细菌的耐药性也已经十分严重。开发一种新的抗菌药物一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要2年时间。杜绝滥用抗菌药物是预防细菌耐药的最佳手段。,82,(4).二重感染的预防,二重感染是发生在抗菌药物应用过程中新发生的感染，长期使用广谱抗菌药物或多种抗菌药物合用后易诱发二重感染。年老体弱、免疫功能低下、长期使用激素或抗代谢药物者更易诱发二重感染。二重感染一般发生在用药后的20天，发生率约3。,83,二重感染的病原菌主要有：真菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、肺炎杆菌等。引起二重感染的重要原因是菌群失调。,84,二重感染的防治策略,1.合理使用抗生素（1）小剂量、短疗程。（2）尽量采用窄谱，少用广谱。（3）尽量避免口服。（4）选择性脱污染。,85,2.提倡活菌制剂及生长因子（1）活菌制剂：乳酸杆菌剂（酸奶），双歧杆菌及复合剂（丽珠肠乐、双歧天宝、肠泰口服液），生物耗氧型活菌制剂（促菌生、整肠生），全菌群制剂（正常大便混悬液），皮肤活菌制剂（抑菌生、益肤生），阴道微生态制剂和其他菌种制剂.,86,（2）生长因子 国内目前尚无成熟制剂，国外已有。这是一种能促进乳酸菌生长繁殖的一类结构和性质不同的物质。国内开发的产品有比福多，异麦芽寡糖等。日本研究的较多，品种主要有低聚半乳糖、大豆低聚糖、魔芋低聚糖、异构化乳糖、低聚果糖、低聚葡萄糖等。,87,(3)对菌群失调十分严重久治不愈者，用菌群调整已不能奏效者，则先用肠道中不被吸收的抗生素，如新霉素、卡那霉素和制霉菌素等口服，将肠内大部分需氧菌清扫一下，然后再用全菌群制剂灌肠，在肠道建立一个新的菌群，也可达到治疗效果。,88,(5).孕妇抗菌药物选择,妊娠期最好不要使用抗菌药物，非用不可的，应权衡利弊。妊娠初期最易引起胎儿死亡和致畸，妊娠中期引起胎儿发育异常，妊娠末期是药物向胎儿或新生儿移行过程中产生的副作用。抗菌药物对胎儿影响最大的是器官形成期，这一期应避免用药。,89,器官形成期以前是安全期，胎儿期用药也会造成胎儿发育异常，甚至引起宫内死亡。新生儿期妊娠末期、分娩时给予母体的药物在胎儿出生前不是大问题，但出生后新生儿代谢、排泄能力不足，可出现药物副作用。,90,人体器官的临界期示意图,91,可供孕妇使用的参考药物,青霉素类：只要不过敏，可以考虑使用。头孢菌素类：对孕妇是最适合的抗生素。氨基糖甙类：妊娠初期禁用。四环素类：严禁使用。大环内酯类：妊娠中应用是安全的。氯霉素：妊娠中，晚期或分娩期禁用。喹诺酮类：对孕妇安全性尚未确定，动物实验胎鼠骨骼发育不良，故不宜用。,92,(6).预防性用药,在发达国家，预防使用抗生素已达到总的抗生素的消耗量30-50%，预防性应用抗菌药物应有明确指征，需要应用时，应选择杀菌药物且疗程要短（风湿热，感染性心内膜炎，结核病等慢性病除外）。,93,外科预防性用药前一定要明确两个问题。明确手术是洁净手术或污染手术。预防何种菌感染。,94,一般洁净级手术术后感染发生率仅2%，不用预防用药。污染手术的术后感染发生率为40%，提倡预防用药。预防性用药一般只需一种药物，多数不需联合用药。头孢唑啉是较广泛使用的药物。（对肠道手术应合用一种抗厌氧菌的药物。）,95,预防用药的时间：手术切口前20-30分钟，最好在30分钟之内滴完。给药次数：大多数只需给药1次。而时间长的手术，术中可增加一次给药。预防性用药一般24小时。,96,(7).联合用药,抗菌药物的联合用药是指两种或两种以上的药物同时应用，利用药物之间的协同作用，达到提高疗效，减少副反应的目的。,97,抗生素后效应（postantibiotic effct.PAE），,PAE的发现与研究对临床联合使用抗生素的评价及指导合理制定抗生素的给药方案均有重要意义。PAE是指细菌接触抗生素一定时间后，药物浓度下降至最低抑菌浓度（MIC）或清除时，其生长将受到持续抑制的效应。除青霉素及一三代头孢菌素外，其他抗生素均有PAE。,98,两药联合使用后PAE值比各药单独用的PAE之和延长1小时以上为协同作用；相近为相加作用；与单药PAE较大值相近为无关作用；比单药PAE较小值还小为拮抗作用。同一个药对不同细菌的PAE不同。,99,如果两药联用后PAE呈协同或相加作用，原则上应减少药物剂量，延长用药间隔时间。,100,联合用药必须严格掌握抗菌药物的适应症，熟悉抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性，药动学和药效学特性。根据药敏选用药物。对病原菌未明的严重感染或多种病原菌引起的混合感染，慎重考虑合理配伍后联合应用抗生素。,101,合理的联合用药方案：繁殖期杀菌剂 协同作用 静止期杀菌剂 拮抗作用 快效抑菌剂 累加或协同作用 慢效抑菌剂 累加作用,102,小结 临床使用抗菌药物时要严格掌握适应症，尽量选择窄谱，经济又有效的药物，根据药敏试验选药，掌握撤换药物原则，避免耐药菌株的出现，防止消化道菌群失调，严格控制预防用药，注意特殊群体，精确联合用药，杜绝盲目滥用抗菌药物，为后人留下一个治疗空间。,