炎性指标及临床(药学)应用总结.ppt

炎性指标 及其意义,WBC 白细胞计数Endotoxin 内毒素IL-6 白介素-6IL-10 白介素-10TNF 肿瘤坏死因子ESR 红细胞沉降率CRP C反应蛋白Procalcitonin 降钙素原Protein CsTREM-1.,临床常选择的实验室指标,炎性指标及其意义,一、WBC 白细胞计数,白细胞是什么白细胞计数 参考值 增多减少的意义 白细胞随年龄增长的变化白细胞分类 中性粒细胞 淋巴细胞,白细胞,白细胞是周围血的有核细胞，通过不同方式，不同机制消灭病原体，消除过敏源和参加免疫反应，产生抗体，是机体抵抗病原微生物等异物入侵的主要防线。,白细胞计数：单位体积血液中各种白细胞的总数 参考值：成人 4-10109/L 新生儿 15-20109/L 6个月-2岁 11-12109/L 白细胞增多：10109/L白细胞减少：4109/L 白细胞or，主要受中性粒细胞的影响 生理或病理情况下均可有变异增多：常见于急性细菌性感染、严重组织损伤、大出血、中毒和白血病等。减少：镇痛药、磺胺类药的服用；病毒感染；免疫系统衰弱；放化疗的影响。,WBC随年龄的变化,N与L的两次交叉:6-9天N与L大致相等;以后L上升，婴儿期L较高，可达70%;2-3岁后L下降，N上升；4-5岁N与L基本相等-青春期与成人基本相同,白细胞分类：涂片，染色 中性粒细胞（杆状核和分叶核）嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞 淋巴细胞 单核细胞白细胞分类计数 求各种类型白细胞的比值（百分数）,WBC,分类值,计数值,4-10109/L(4000-10000)mm3,中性杆状核 0.0100.5,中性分叶核 0.500.70,嗜酸性分叶核 0.0050.05,嗜碱性分叶核 00.01,淋巴细胞 0.200.40,单核细胞 0.030.08,N中性粒细胞,中性粒细胞,减少,增多,病理性,生理性,广泛的组织损伤或坏死,急性感染或炎症,急性溶血,急性失血,急性中毒,恶性肿瘤,下午,运动,寒冷,妊娠,激动,高温,感染性疾病,血液系统疾病,物理、化学因素,单核-巨噬细胞系统功能亢进,其他,L淋巴细胞,淋巴细胞,增多,减少,病理性,相对性,感染性疾病,淋巴细胞白血病、淋巴瘤,急性传染病的恢复期,组织移植后的排斥反应,再生障碍性贫血,粒细胞减少症或缺乏症等,应用肾上腺皮质激素治疗等,接触放射线等,免疫缺陷性疾病等,二、红细胞沉降率-血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）,红细胞沉降率表示的意义 原理 影响因素 参考值 临床意义 血沉增快 生理性 病理性 血沉减慢,红细胞沉降率-离体抗凝血静置后，红细胞在单位时间内沉降的速度【原理】红细胞下沉力/血浆的阻遏力红细胞表面带负电荷(胞膜表面唾液酸)互相排斥，彼此分散悬浮，下沉缓慢血浆中白蛋白带负电荷球蛋白与纤维蛋白原带正电荷,影响因素血沉增快的关键是红细胞之间排斥力减小而导致的缗钱状形成血浆中各种蛋白的比例红细胞数量和形态、红细胞直径大小、红细胞聚集参考值1.魏氏法（1）50岁：男性020mm/h，女性030mm/h。（3）85岁：男性030mm/h，女性042mm/h。（4）儿童：010mm/h2.潘氏法：成人：男性010mm/h，女性012mm/h。,临床意义血沉增快,1.生理性：12岁儿童、月经期、妊娠、老年人、高原地区 生理性增快只能是轻度加快，可能与生理性贫血或血浆纤维蛋白原含量增加有关 25以下轻度 50以下中度 100以下重度 大于100极度增快,2.病理性：各种炎症急性细菌性炎症由于血中急性期反应物质迅速增多，于感染23天即可出现血沉增快慢性炎症如结核病、结缔组织病、风湿热等于活动期血沉增快，病情好转时血沉减慢，非活动期血沉可正常,组织损伤和坏死：较大手术创伤可致血沉增快如无合并症多于23周内恢复正常，心肌梗塞时可见血沉增快，并持续23周，而心绞痛时血沉正常鉴别恶性肿瘤：增长迅速的恶性肿瘤血沉每增快可能与肿瘤细胞分泌糖蛋白（属球蛋白）、肿瘤组织坏死、继发感染或贫血等因素有关 血沉可作为恶性肿瘤的普查筛选试验 良性者血沉多正常 恶性肿瘤手术切除或治疗较彻底时血沉可趋于正常，复发或转移时又见增快,各种原因导致的高球蛋白血症：如系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、亚急性感染性心内膜炎、黑热病、肝硬化、慢性肾炎等贫血：血红蛋白低于90g/L时血沉可因红细胞数量稀少下沉摩擦阻力减小而致增快 严重贫血时，因红细胞过少不易形成缗钱状聚集，故血沉的加快并不与红细胞的减少成正比 明显贫血的病人测血沉时应进行贫血因素的校正，报告其校正后结果高胆固醇血症,临床意义血沉减慢,血沉减慢：见于红细胞数量明显增多/减少、球形红细胞增多症及纤维蛋白原含量严重减低时，如严重贫血、相对性及真性红细胞增多症及DIC(弥漫性血管内凝血）的晚期,三、C-反应蛋白(C-Reactive Protein，CRP)1、CRP是什么 2、CRP生物学特点 3、CRP指导抗菌药物的合理使用 4、CRP检测临床应用 白细胞和C反应蛋白结合分析 WBC、ESR与CRP 比较,是什么急性时相反应蛋白,定义：血液中的一类特定蛋白质，由肝细胞产生，随着损伤，炎症或各类疾病迅速增加或减少。,正急性时相反应蛋白CRP血清淀粉样A蛋白纤维蛋白原1抗胰蛋白酶,负急性时相反应蛋白白蛋白前白蛋白转铁蛋白维生素A1结合蛋白,CRP的生物学特点,1.反应快速，增量大，随着恢复下降也快；敏感！,感染、创伤、手术等情况下快速上升，610hr 明显改变48hr（2472 hr）到高峰，102103倍的变化半衰期67hr，较快反映病情的变化例图：术后CRP等变化病毒感染没有标志性升高,受影响因素少：不受生理活动的影响，不受化疗、放疗和激素治疗的影响能关联疾病活动性：CRP 上升速度、幅度及持续时间与病情及组织损伤的严重程度密切相关,CRP指导抗菌药物的合理使用,鉴别诊断病毒或细菌感染的早期有效监控抗菌药物的疗效3.及时确定抗菌药物的疗程4.及早发现创伤、术后并发感染术前CRP升高者，术后感染发生率远高于术前CRP不高者,监控病情炎症、创伤的严重程度病情进展程度或病情控制程度急性心梗、缺血性脑中风,CRP检测临床应用,CRP检测临床应用,白细胞和C反应蛋白结合分析,白细胞、CRP均升高，以中性粒细胞升高为主：多细菌引起的炎症（肺炎、肠炎、尿路感染等都可能）白细胞升高，以淋巴细胞升高为主，CRP不高：多病毒引起的炎症，白细胞亦可不高，但病毒感染容易继发细菌感染，监测血常规可能提示外周血象升高 白细胞升高，CRP不高：可能是呕吐、腹泻引起的反应性增高，等症状好了，自然就会正常 白细胞、CRP均不高：有可能正常，也有可能是重度感染,WBC、ESR与CRP 比较,四、降钙素原 PCT,PCT的产生、稳定性、清除 外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清PCT浓度变化 PCT 临床意义 细菌感染严重程度判断 指导抗菌药物应用 非典型病原体感染中的PCT水平 脓毒症中PCT的使用 PCT检测的局限性 PCT作为全身严重感染标志物的优势,降钙素原 PCT,血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5 kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性,11号染色体上的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,降钙素原前体,内源多肽酶,降钙素原 PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,正常情况下,PCT,Mller B.et al.,JCEM 2001,CT 降钙素,在细菌感染/脓毒血症状态下PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统,生理情况下主要由甲状腺合成与分泌，感染时多种组织均可产生,PCT体内外稳定性好，有利于检测。血浆中的PCT非常稳定，收集标本24h后，PCT浓度在室温下大约下降12，在4大约下降6 不受以下因素影响*类固醇药物*检测不受采血后细菌污染的影响*自身免疫性疾病*年龄、性別*免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染,PCT清除,未确定PCT排出的特定途径，经肾脏排出很少，严重肾功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高虽然尿液浓度波动范围较大，但尿液PCT/血浆PCT14 因此，对有肾衰竭或接受人工肾替代治疗的病人而言，仍可用PCT来诊断是否细菌感染,Linscheid P,et al Crit Care Med 04;32:1715-21Endocrinology 03;144:5578-84 146:2699-708,在病毒感染时，IFN-(-干扰素)大量产生，将会抑制PCT的激活及产生 因此，病毒感染时，PCT的浓度将会保持在较低的水平,Bacterial Infection(e.g.Endotoxin),此类患者一般在48-72小时以内，PCT血清浓度会明显上升，但是72小时以后、如果患者没有出现细菌性感染，那么PCT血清浓度会急剧下降。因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在48小时左右先进行一次PCT检测，然后在72小时以后（第4天或第5天）再检测一次PCT浓度，如果PCT呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔12天可进行PCT监测。,外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清PCT浓度变化,细菌感染严重程度判断,在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化,PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断,指导抗菌药物应用,PCT浓度（ng/ml）临床意义 0.05 无细菌感染 0.050.1 非细菌感染 0.10.25 可能是局部细菌感染，不建 议使用抗菌药物，624小时内复查 0.250.5 局部细菌感染，建议使用抗菌药物 0.52.0 严重细菌感染、脓毒症 2.010.0 重症脓毒症 10.0 重度脓毒症、脓毒性休克或MODS,非典型病原体感染中的PCT水平,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canada,October 25,26,2000.,对脓毒症的诊断、预后及治疗监测各生物学指标的评估性能,诊断,预后,监测,无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCT都体现出最优异的性能,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519,PCT:快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长，12h34到达峰值；快速衰减 半衰期约20-24 小时，且不受肾功能影响，可以快速反映治疗效果CRP:半衰期为19小时CRP至的升高滞后炎症活动变化12小时左右,IL-6的临床意义脓毒症的早期预警指标,IL-6在脓毒症的早期阶段快速升高IL-6 水平的升高提示患者有发生脓毒症的高危风险,脓毒症患者各种生物标志物的水平变化,脓毒症中PCT的使用(ICU),*德国重症学会脓毒症诊断指导方针,PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克,PCT 临床意义指导脓毒症诊断的流程图,Jerome Pugin,et al.2008,PCT 临床意义指导脓毒症病程的监测流程图,Jerome Pugin,et al.2008,严重外伤导致脓毒血症患者，生存者,PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）,连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后,PCT best performing biomarker for bacterial infection/sepsis对于细菌感染/脓毒血症，目前PCT是最好的生物学指标,细菌感染后快速升高,细菌感染时高的灵敏度和特异性,感染的严重程度,快速反映抗菌药物的治疗效果,早期诊断,改善细菌感染/脓毒症的诊断准确性,疾病严重程度及预后评估,治疗决策的支持,非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括:大创伤、大手术、烧伤后的前两天持续性或重症心源性休克，或持续性器官灌注异常的病人免疫刺激药物(OKT3,TNFa,IL-2.)血液透析（长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml）中暑出生48小时以內的新生儿小细胞肺癌和甲状腺C-细胞癌,PCT略微增加感染早期(6-12 小時后重新检测!)之前进行过有效的抗菌药物治疗非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体)局部感染(肾炎),PCT检测的局限性,PCT作为全身严重感染标志物的优势,WBC、ESR、体温、CRP及细胞因子（如IL-6、TNF-)等是临床上常规的感染检测指标。WBC 用于诊断感染的准确性较低，不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素能够影响WBC计数，缺乏敏感性和特异性。ESR可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标，但无特异性，影响因素多。,PCT作为全身严重感染标志物的优势,CRP 由肝细胞产生的一种急性相蛋白质，分子量23KD，IL-6是CRP合成的主要刺激因子。多种感染及非感染因素均可引起CRP升高，血CRP对细菌感染诊断准确性较差。在炎症开始8-12h后才能从血清中检测出，明显迟于PCT水平的升高。在全身严重细菌感染时，血PCT增加较CRP早和快，当感染控制后回到正常范围也较CRP快；但在局部感染时PCT一般不升高，而CRP可升高。所以在没有全身感染时，CRP是一个重要的观察指标，而在全身严重感染时，PCT为一个敏感性、特异性更高的指标。而细胞因子如IL-6、IL-1、TNF-半衰期很短（数分钟至几小时）。IL6：一种前炎症细胞因子，脓毒症时IL6的水平可以诊断感染及判定预后,其他非感染因素也会引起IL6的非特异性升高。相比而言，PCT半衰期较长（20-24h），是个理想的全身严重感染检测指标。,细菌感染可以关注一些什么炎性指标？局部感染,