肠内、全胃肠外营养制剂 .ppt
第三章 营养支持及护理,1、掌握肠内、全胃肠外营养支持的概念；常见并 发症及防治；肠内、全胃肠外营养的输注途径 及护理。2、熟悉营养状况的评定指标；肠内、全胃肠外营 养的适应症及禁忌症。3、了解应激状态下机体三大营养素的代谢特点；肠内、全胃肠外营养制剂。,学 习 目 标,概述,肠内营养支持,肠外营养支持,营养支持病人的护理,第一节,第二节,第三节,第四节,一、应激状态下机体三大营养素的代谢特点,1、糖代谢特点2、蛋白质代谢特点3、脂肪代谢特点,肝糖原分解，空腹血糖。,应激骨骼肌消耗，尿氮，氨基酸的糖异生。,应激儿茶酚胺脂肪氧化利用率,二、营养状况的评定,(一)人体测量指标,1、体重：2、体质指数(BMI)：,男性理想体重(kg)身高一105(cm)女性理想体重(kg)身高1052.5(cm),体重 90理想体重为异常,理想值：18.523.9，18.5消瘦，24超重,体重/身高(m)2,3、三头肌皮褶厚度(TSF)：4、臂肌围(AMC)：,男性11.313.7mm女性14.918.1mm标准值低10，提示营养不良,男性22.827.8cm女性为20.925.5cm标准值低10，提示营养不良,上臂中点周长(cm)3.14TSF(cm),(二)实验室指标,1、三甲基组氨酸测定：观测值越大，体内分解代谢越亢 进，负氮平衡越明显。2、血清蛋白质测定：血清清蛋白、转铁蛋白和前白蛋白3、氮平衡试验：氮平衡24小时摄人氮量一24小时排出氮量 24小时排出氮量24小时尿中尿素氮+4 摄入氮排出氮正氮平衡 摄入氮排出氮负氮平衡4、淋巴细胞总数：1500常提示营养不良。,一、定义 肠内营养支持(EN)是指经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。,1、胃肠道功能正常，但营养摄入不足或不能摄入者2、胃肠道功能不良者3、胃肠道功能基本正常，但伴有其他脏器功能不良者,二、适应证,三、禁忌证,严重肠道感染、腹泻、肠梗阻、活动性消化道出血吸收不良者慎用,四、肠内营养制剂,(一)以整蛋白为主的制剂：(二)以蛋白水解产物为主的制剂：,特点：1、渗透压低2、经口或经喂养管摄入3、适用于胃肠道功能正常者,特点：1、渗透压高2、无需消化、可直接被吸收3、适用于胃肠道消化、吸收 功能不良的病人。,（三)特殊配方制剂：,1、高支链氨基酸(BCAAs)配方：,特点：支链氨基酸浓度高用途：适用于肝功能不良者,2、必需氨基酸配方：,适用于肾衰竭病人,3、免疫增强配方：,对机体免疫有正性调节作用,(四)调节性制剂：,五、肠内营养的实施,(一)投入途径：,1、经鼻胃管或胃造口：,多用于仅需短期肠内营养支持且胃肠功能良好的病人。,2、经鼻肠管或空肠造口：,分鼻十二指肠管和鼻空肠管两种适用于胃功能不良、误吸危险性较大或消化道手术后必须胃肠减压、又需长期肠内营养支持者。,(二)输注方式1、分次给予：2、连续输注：,适用于喂养管头端位于胃内及胃功能良好者 每次量约为100300ml（推注者于1020分钟内完成，输注者于23小时内完成，每次间隔23小时）,适用于喂养管头端位于十二指肠或空肠内及胃肠道功能较差的病人。,1、误吸致吸入性肺炎：常见人群：年老体弱、昏迷、胃潴留、经鼻胃管 喂养的病人 常见原因：胃排空迟缓 喂养管移位 体位不当 造成营养液反流 咳嗽和呕吐反射减弱或消失 意识障碍,六、常见并发症及其防治,2、胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘和腹泻 最常见并发症 常见原因：营养液的输注速度过快或温度过低 营养液的浓度过高 营养液的渗透压过高 营养液污染 部分伴同药物副作用,为主要原因，故强调匀速、缓慢输入,3、鼻咽部和食管粘膜损伤：,4、喂养管阻塞：,一、定义 肠外营养(PN)是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。当病人被禁食，所需营养素全部经静脉途径提供时，则称之为全胃肠外营养(TPN)。,二、适应证 当病人出现下列病症而不能或不宜经口摄食超过57天者，都是肠外营养的适应证：营养不良 胃肠道功能障碍 因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足；高分解代谢状态 抗肿瘤治疗期间。,1、葡萄糖：浓度：25或50 每日用量：300400g（占总能量的5060）2、脂肪乳剂：特点：稳定性好 用量：l-2g/(kgd)（占总能量的20-30）常 脂肪与葡萄糖(1：2)(2：3)的比例配制 3、复方氨基酸溶液：4、电解质：5、维生素：6、微量元素：,三、肠外营养制剂,1、周围静脉途径：特点：短期(2周)使用 用于部分营养支持或中心静脉置管和护理有困难时,2、中心静脉途径：特点：长期使用 适用于全量营养补充时,四、输注途径,1、全营养混合液(TNA)方式优点：热氮比好，营养素多简化输液过程，节省护理时间；24小时内匀速输注，并发症发生率 全封闭输液系统，污染率渗透压，可静脉输注,五、输注方法,2、单瓶输注：将氨基酸与非蛋白质能量溶液合理的间隔输注,六、并发症及其防治,1、气胸 原因：误入胸腔 表现：胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱 处理：观察、胸腔穿刺排气或胸腔闭式引流 2、血管损伤：原因：在同一部位反复穿刺损伤血管而致 表现：出血或血肿形成 处理：立即退针，并行局部压迫止血,(一)与静脉穿刺置管有关的主要并发症,3、胸导管损伤 原因：常见于左侧锁骨下静脉穿刺者 表现：有清亮的淋巴液渗出 处理：立即退针或拔除导管,4、空气栓塞（最严重）预防：病人平卧位，屏气；及时、妥善连接输液管道；导管塞旋紧 处理：立即置病人于左侧卧位,5、导管错位或移位 6、血栓性浅静脉炎：,1、高渗性非酮性昏迷：原 因：单位时间内输入过量葡萄糖或体内胰岛素 相对不足。表 现：血糖(40mmol/L)、尿量（1000ml/h)脱水、电解质紊乱、NS功能受损、昏迷 处理措施：停用含糖溶液 低渗盐水(0.45)以250ml/h的速度输入 输入胰岛素(1020U/h)，促葡萄糖入细 胞内，降血糖,(二)代谢性并发症,2、低血糖性休克,原因：突然停用高浓度葡萄糖或胰岛素用量过大表现：心率，面色苍白、四肢湿冷、乏力，休克处理：静脉推注高渗葡萄糖或输注含糖溶液,3、高脂血症或脂肪超载综合征4、肝功能损害,1、导管性脓毒症 原因：无菌操作技术不严 表现：突发性寒战、发热、甚至感染性休克 处理：停 拔管，细菌培养 换,(三)感染性并发症：,2、穿刺部位感染：置管数天或数周后 表现：红肿、热、痛 预防：无菌操作，局部日常护理3、肠源性感染：,(一)健康史(二)身体状况(三)辅助检查(四)心理社会状况,一、护理评估,1、病人年龄、身高、体重；2、既往病史；3、近期有无较大的手术、严重创伤、严重感染及大面积烧伤等应激状态或慢性消耗性疾病史；4、有无较长时间不能正常进食的状况，有无消化道梗阻、出血、严重腹泻、腹部手术等不能经胃肠道摄食的因素。,有无毛发脱落、皮肤干燥、指甲无光泽、肝脏肿大、肌力减弱、活动能力及握力减弱、肢体水肿或腹水等营养不良征象。,体重、血红蛋白、血清蛋白、三甲基组氨酸、细胞免疫功能、氮平衡和心肺、肝、肾功能检查值。,病人及家属认识、态度和看法、经济状况承受能力等。,二、护理诊断,1、有误吸的危险：与胃排空障碍、意识障碍、导管移位、管饲体位不当等有关2、有感染的危险：与胃肠造口、中心静脉置管、营养液污染 病人营养不良、抵抗力下降及长期禁食致 肠粘膜屏障受损有关,3、腹泻：与肠内营养液浓度、温度、输注速度、喂养管 位置不当等有关4、舒适的改变：与留置喂养管及静脉导管；高渗液体刺 激血管及长时间输液致活动受限有关5、潜在并发症：气胸、空气栓塞、血栓性浅静脉炎及代 谢紊乱,三、护理目标1、病人不发生呛咳、误吸；2、体温维持正常、无局部和全身感染征象；3、无腹泻发生；4、自诉不适感减轻或无不舒适感；5、无气胸、空气栓塞、血栓性浅静脉炎及代谢紊乱 等并发症发生，或发生的并发症被及时发现和处理,四、计划与实施,(一)肠内营养的护理 1、预防误吸(1)选择合适的体位：半卧位：随意卧位：经鼻肠管或空肠造口管滴注者,(2)估计胃内残留量：每4小时，残留量100150，延迟或暂停输 注，减少每次灌注量，必要时加 用胃肠动力药物。(3)误吸处理：立即停止肠内营养，排出吸入物,2、减少胃肠道症状(1)控制营养液输注量和速度：先少量，57天至全量 始为2040ml/h 后维持在100120ml/h。(2)控制营养液浓度和渗透压：从低浓度开始，逐步递增(3)调节营养液的温度：以接近体温为宜(4)避免营养液污染变质(5)避免伴同药物的副作用,3、喂养管道的护理：(1)妥善固定(2)保持喂养管通畅4、并发症的观察和处理：5、维持粘膜和皮肤完整性：,(二)肠外营养的护理 1、并发症的预防和护理(1)控制输液速度：葡萄糖的输入速度应小于5mg/(kgmin)20的脂肪乳剂250ml约需输注45小时 加强观察,(2)导管护理：1)穿刺部位局部护理：局部清洁、干燥 穿刺部位消毒、更换敷料 观察 2)管道护理：妥善固定 维持管道通畅 不从中心静脉导管采血、给药、输血,(3)感染的预防与护理：无菌技术：营养液配制和更换 密切观察，积极处理,2、TNA液的保存和输注：现配现用 在24小时内输 暂时不输保存于4冰箱内，TNA液体内禁忌添加治疗用药3、心理护理,病例分析,王某，男，78岁，意识清醒，平卧位。在鼻饲过程中突然出现频繁呛咳、呼吸急促、口吐泡沫样痰，自诉心悸。查体：口唇发绀，P124次/分，R32次/分，听诊双肺闻及较明显的湿啰音。请问：该患者出现了什么并发症？其可能的原因是什么？应如何护理？,并发症：鼻饲液误吸。原因：年老体弱、胃排空迟缓、喂养管移位、体位不当 造成营养液反流、咳嗽和呕吐反射减弱或消失。护理：采取半卧位，头部抬高至少30度。每次输注前，每间隔4小时抽吸并估计胃内残 留量，若残留量大于100150ml，则延迟或暂 停输注，减少每次营养液灌注量，必要时按医 嘱应用胃肠动力药物，立即停止肠内营养，并将胃内容物吸尽，同时 鼓励和刺激患者咳出气管内液体，或采用吸痰 法吸出气管内的营养液。,参考答案,
