降脂药物的合理使用.ppt
降脂药物的合理使用,内容提纲,血脂异常及其分类血脂干预的地位降脂药物的合理使用Take Home Message,血脂异常:冠心病“致病性”危险因素,血脂异常是血液中的总胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇，甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇高或低于正常范围的总称血脂异常是目前证实的、引起冠心病的“致病性”危险因素，在我国的人群总数1.6亿,血脂异常的病因类型,原发性：基因或其他,非家族性：摄入或代谢本身,家族性：纯合、杂合子,血脂异常的临床类型,甘油三酯,高密度脂蛋白胆固醇,既往指南：“血脂合适水平”,中国成人血脂异常防治指南(2007)NCEP ATP(2001),单位：mg/dL（mmol/L）,中国 美国,注意：新近的血脂指南 取消“血脂合适水平”！,内容提纲,血脂异常及其分类血脂干预的地位降脂药物的合理使用Take Home Message,4S,WOSCOPS,CARE,AFCAPS/TexCAPS,HPS,血脂干预的大量循证医学证据,LDL-C 和 HDL-C 水平变化和冠心病风险的关系,Third Report of the NCEP Expert Panel.JAMA2001;285(19):2486-2497Boden WE.Am J Cardiol 2000;86(12,S1):19L-22L,调脂治疗降低冠心病死亡事半功倍,美国1968-76新西兰1974-81荷兰1978-85美国1980-90IMPACT 苏格兰1975-94IMPACT 新西兰1982-93IMPACT 英格兰和威尔士1981-2000IMPACT 美国1980-2000芬兰1972-92IMPACT 芬兰1982-97,CHD死亡降低,其他治疗,控制血脂异常,无法解释,ES.Ford et al.N Engl J Med 2007;356:2388-98,血脂异常-侵蚀动脉的无声杀手！,冠心病,肾动脉狭窄肾梗死,脑卒中,高血压,糖尿病,下肢动脉狭窄,血脂异常罪魁祸首,治疗中的冠心病患者1/3血脂未达标,2011年中国多中心研究资料,23.8%,33.9%,67.6%,87.2%,67.1%,32.4%,0.0%,20.0%,40.0%,60.0%,80.0%,100.0%,低密度脂蛋白胆固醇达标,低密度脂蛋白胆固醇未达标,87.3%,80.1%,75.0%,100mg/dl,70mg/dl,130mg/dl,任重而道远！,内容提纲,血脂异常及其分类血脂干预的地位降脂药物的合理使用Take Home Message,心血管危险度决定治疗方式，而非血脂水平 LDL-C是调脂治疗的首要靶目标 他汀可明确降低LDL-C，显著降低心血管事件,调脂治疗正确观念：治疗策略,危险决定治疗锁定靶标LDL-C他汀获益明确,2007年中国成人血脂异常防治指南,2007年中国成人血脂异常防治指南,取消“血脂合适水平”，强调危险分层指导治疗LDL-C仍是首要干预目标极高危人群更多，识别他们！LDL-C目标值更低,2011年ESC/EAS血脂指南主要精神,总体CV风险与危险分层指导治疗策略,总体CV风险,分类a/等级b,不进行血脂干预,不进行血脂干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预，如未控制，则考虑用药,生活方式干预，如未控制，则考虑用药,生活方式干预，如未控制，则考虑用药,生活方式干预，如未控制，则考虑用药,生活方式干预，可考虑用药*,生活方式干预，可考虑用药*,生活方式干预,且立即进行药物干预,生活方式干预，且立即进行药物干预,生活方式干预，且立即进行药物干预,LDL-C水平,1 5,5 10，或高危,10或极高危,分类a/等级b,分类a/等级b,分类a/等级b,生活方式干预,且立即进行药物干预,生活方式干预,且立即进行药物干预,生活方式干预,且立即进行药物干预,生活方式干预,且立即进行药物干预,生活方式干预，可考虑用药*,目前常用的调脂药物,他汀类：肝脏HMG-CoA还原酶抑制剂减少肝脏内源性胆固醇合成降低LDL-C+轻度升高HDL-C 依折麦布新型肠道胆固醇吸收抑制剂主要降低外源性胆固醇，减少肝肠循环的内源性胆固醇可与他汀类合用，协同降低LDL-C单用降LDL-C明确，但获益不明确,目前常用的调脂药物,贝特类 主要降低甘油三酯，轻度降低LDL-C、升高HDL-C临床常用：非诺贝特、吉非贝齐 烟 酸维生素类大剂量可升高HDL-C、降低LDL-C 多不饱和脂肪酸（深海鱼油）明显降低甘油三酯可能升高LDL-C，不能盲目服用！只适用于单纯的高甘油三酯血症,他汀调脂最重要，规范使用很关键 他汀的获益特点 LDL-C降幅越大，获益越大 治疗持续时间越长，获益愈大 心血管危险分层越高，获益愈大 与治疗前LDL-C水平关系不大 他汀的安全性 警惕横纹肌溶解：肌痛、乏力 必须熟知他汀的药物相互作用（若未同服增加肌病危险的药物，则肌病发生率仅0.1%0.2%）轻度肝酶升高并不意味肝脏损害 总体耐受性良好，不良反应发生率低 获益与风险：不吃他汀的心血管危险？,调脂治疗正确观念：药物选择,他汀最重要规范最关键安全勿过虑,调脂治疗正确观念：他汀流程,1.评估患者总体心血管风险2.管理患者心血管风险因素3.确定患者所处的危险分层的LDL-C目标值4.计算为达到该目标LDL-C需降低的百分比5.选择一个能达到该目标值的他汀6.调量：根据他汀治疗反应，逐渐滴定至合适剂量7.如果单用他汀不能达标，考虑联合用药,常用他汀种类,不同他汀对LDL-C和HDL-C的作用程度来自VOYAGER数据库的结果（32 258名患者）,Barter et al,JACC 2009;53:A209,剂量 LDL-C HDL-C（mg）n LSM%较基线变化 n LSM%较基线变化,瑞舒伐他汀类 5 668-38.8 6705.51011650-44.1 116906.120 3551-49.535547.040 2981-54.729937.9阿托伐他汀类10 7804-35.578374.520 3896-41.439083.540 1324-46.213242.480 2070-50.220722.3辛伐他汀10 165-27.4 1654.220 2923-33.029295.040 542-38.9 5485.080 478-45.0 4795.3,他汀治疗相关肌毒性的危险因素,Bottorff MB.Prev Med Manag Care.2004;4:S30-37.,高水平或提高他汀的剂量,与CYP450 抑制剂发生药代动力学相互作用，升高他汀血药浓度,与其他肌毒性药物发生药效学相互作用，导致额外的不良效应,肌毒性,肌肉安全性,女性、老年人(尤其是年龄65岁),肾功能不全、甲状腺机能减退,亲水性他汀不易进入肝外组织，肌毒性小,Rosenson RS.Am J Med.2004;116(6):408-16.,他汀与某些药物或食物合用时，增加他汀血药浓 度，使 肌肉损伤等严重不良反应的发生机率增大，需对此高度关注-贝特类（吉非贝齐）-环孢霉素-红霉素、克拉霉素、酮康唑、伊曲康唑（斯皮仁诺）-维拉帕米、胺碘酮等-免疫抑制剂-每天饮用超过200毫升以上的西柚汁,牢记不宜与他汀合用的药物,他汀治疗相关肝毒性的危险因素,肝脏安全性,Bottorff MB.Prev Med Manag Care.2004;4:S30-37.,高水平或提高他汀的剂量,之前存在肝炎,之前存在转氨酶水平升高,肝毒性,合用CYP450抑制剂,合用具有肝毒性的药物,孤立性肝脏转氨酶升高并不意味着肝功受损 大量证据表明，长期使用任何他汀不增加肝功能损 害或肝衰竭的发生危险 转氨酶升高在正常值上限的1-3倍以内无需停用他汀 若因孤立的转氨酶轻度升高而断然停药，将丧失他汀 的积极保护作用 脂肪肝患者血管事件的风险明显增加，虽常伴转氨酶 升高，但他汀非但不增加肝毒性的危险，还可改善肝 密度，降低转氨酶及炎性反应,肝脏损伤勿过虑,效益和风险应全盘考虑,RISKS,BENEFITS,他汀获益远远大于其安全性风险,甘油三酯不是动脉粥样硬化的直接致病因子，与心血管疾病的危险性明显弱于胆固醇 贝特类降低心血管事件的疗效不确定 血中的甘油三酯水平的轻、中度升高，以改善生活 方式为主，无须使用贝特类药物 只有血中甘油三酯 5.6mmol/L（500mg/dL），为预防胰腺炎，才建议用或加用贝特类药物,调脂治疗正确观念：关于甘油三酯,重视“胆固醇”，而非“甘油三酯”,内容提纲,血脂异常及其分类血脂干预的地位降脂药物的合理使用Take Home Message,血脂异常的治疗,“人与动脉同寿”，而血脂异常无声侵蚀动脉应定期监测血脂水平、动态评估心血管危险治疗策略取决于心血管危险度而非血脂水平治疗靶点首推LDL-C、危险度决定降幅坚持健康的生活方式为治疗基础药物选择首推他汀、他汀应用重在规范权衡利弊，正确对待他汀安全性问题甘油三酯5.6mmol/L才建议贝特类治疗,
