“三级医院评审标准”讲解.ppt
,1,三级综合医院评审标准实施细则解读质量管理科,新评审标准简介,本标准共7章72节。第一章至第六章共66节342条标准（核心条款48项），用于医院自我评价与改进，并作为对三级综合医院实地评审。第七章共6节37条检测指标（核心指标27条），用于对三级综合医院医疗质量与安全信息进行日常监测与追踪评价,评审主题：“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”评审工作的转变：强调由各专业技术评价，向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价。,实现“三个转变”,在“三个转变”基础上实现“三个提高”。1、即提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；2、提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；3、提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极。,六章342条标准与48条核心标准条款分布,核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。,第七章 医疗质量与安全测监指标,一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全监测指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理使用抗菌药物监测指标六、医院感染控制质量监测指标,一、住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用,了解住院患者医疗质量的总体况。（监测十八个病种）（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（监测十八项手术）（三）麻醉（监测四项指标）（四）住院患者安全类指标（监测九项指标）,十八种重点疾病,1急性心肌梗死 2充血性心力衰竭 3脑出血和脑梗死 4创伤性颅脑损伤5消化道出血（无并发症）6累及身体多部位的损伤7细菌性肺炎（成人、无并发症）8慢性阻塞性肺疾病9糖尿病伴短期与长期并发症 10结节性甲状腺肿 11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12前列腺增生 13肾衰竭1 4败血症（成人）15高血压病（成人）16急性胰腺炎 17恶性肿瘤术后化疗 18恶性肿瘤维持性化学治疗,重点手术,1髋、膝关节置换术 2椎板切除术或脊柱融合相关手术 3胰腺切除手术 4食管切除手术 5腹腔镜下胆囊切除术 6冠状动脉旁路移植术 7经皮冠状动脉介入治疗（）8颅、脑手术 9子宫切除术 10剖宫产 11阴道分娩 12乳腺手术 13肺切除术 14胃切除术。15直肠切除术 16肾与前列腺相关手术 17血管内修补术 18恶性肿瘤手术,二、单病种质量监测指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21（二）心力衰竭（ICD-10 I11-I13伴I50）（三）社区获得性肺炎-住院（ICD-10 J13-J15，J18（四）脑梗死（ICD-10 I63）（五）髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）（六）冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1）（七）围手术期预防感染与深静脉血栓,三、重症医学（ICU）质量监测指标,（一）非预期的24/48小时重返重症医学科率%（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率（四）中心静脉导管相关性血行性感染率（五）导尿管相关的泌尿系感染率（六）重症患者死亡率%（七）重症患者压疮发生率%（八）各类导管管路滑脱与再插率%（九）人工气道脱出例数,四、合理用药监测指标,(一）抗生素处方数/每百张门诊处方（二）注射剂处方数/每百张门诊处方（三）药费收入占医疗总收入比重（四）抗菌药占西药出库总金额比重（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例,五、医院感染控制质量监测指标,（一）呼吸机相关肺炎感染（二）留置导尿管所致泌尿系感染（三）血管导管所致血行感染（四）手术部位感染%（按手术风险分类）,评审方式的转变,1、从原来的分科室、分专业的评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价。2、从原来的检查文字材料，注重管理制度文件、设备、人员编制，转变为实地检查制度的执行力的评价，注重医院管理的内涵。,性质结果,评分制定遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action），分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现，逐步递增，通过质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展。,PDCA循环,PDCA,PDCA,医院评审的结果应用PDCA的循环方式表达,评审表述方式,评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。-优秀-良好-合格-不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。,标准条款的性质结果,评审结果,第一章至第六章评审结果项目类别 第一章至第六章基本标准 其中，48项核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 90%60%20%100%70%20%乙等 80%50%10%100%60%l0%,
