医院医疗质量万里行的理论与实践.ppt

医疗质量管理的理论与实践,上海市医院协会副会长 中国医院协会理事 上海市医院评价（评审）中心副主任 上海市基层医疗机构管理主任委员 上海市医学会医疗卫生管理委员会委员 上海市医学继续教育委员会委员 上海市医学服务标准委员会委员 上海市青年卫生人才基金会理事 上海市医学高级职称评审委员会专家组 中国医院杂志、中国卫生质量管理杂志编委,提 纲 全世界关注医疗质量与患者安全 医疗质量和患者安全理念与实践 医疗质量与患者安全管理的体会,全世界关注医疗质量与患者安全,哈佛研究：4%住院病人被不良事件伤害 70%的不良事件导致暂时性失能 14%的异常事件导致病人死亡（the incidents)IOM：4400098000人因medical errore而死亡 高于交通事故和乳癌或爱滋病的死亡数,英国卫生部（The UK Department of health)“一个有记忆的组织”（An organisation with a memory)一份报告中估计住院病人中不良事件发生率为10%，一年有850000件。由此延长住院时间，花费40亿英磅/年，赔款20亿/年澳大利亚卫生保健质量研究(QAHCS)（The Quality in Australian Health Care Stuty)住院病人不良事件发生率为16.6%,欧洲医疗质量专题调查委员会（Europe,s Working Party on Quality Care in Hospitals)可预防和医疗护理相关的不良事件发生率10%新西兰和加拿大的研究表明：不良事件发生率10%中国没有统计资料 医疗纠纷在上升，不良事件发生率高,中国没有统计资料 医疗纠纷在上升，不良事件发生率高 据有关医疗质量调研结果显示，中国医护人员在医疗中常犯的错误为：技术方面的错误占35%；忽略必要的信息占16%；不小心，占11%。,美国IOM2001年3月发表一篇报告：跨越质量障碍：21世纪新的保健系统 提出 21世纪医疗质量改进的目标：安全、有效、及时、以患者为中心、效率和公平“安全”是医疗质量的首要问题和最基本要求,医疗不良事件（The adverse events)原因：1999年美国医学研究所（the Institute of medicine,IOM)犯错是人的本性-构建一个更安全的保健系统（To err is human:building a safer health system）加拿大、丹麦、荷兰、瑞典、OECD均有研究,WHO成立“患者安全国际联盟”未来行动计划：1.2005至2006年“全球患者安全挑战”以“清洁保健，增进安 全”为主题，改进与感染有关的保健工作 2.患者争取自身安全 3.患者安全分类 4.患者安全研究 5.降低卫生保健风险、增进安全的解决方案 6.报告与学习，增进患者安全2004年9月18日在上海举行首届患者安全国际联盟日大会,JCAHO（美国医疗行业协会）2004患者安全目标（NPSGs）：1.改进患者识别的准确性 2.改善医务人员之间沟通的有效性 3.提高使用高危险药物的安全性 4.避免错误的手术部位 错误的手术患者 错误的手术流程 5.改进使用输液泵的安全性 6.改进临床警报系统的有效性 7.降低医院内感染的风险,WHO世界患者安全联盟（WHO World Alliance for Patient Safety）患者安全目标宣言 我们,一群为了维护患者安全的患者,向往一个患者不再遭受医疗过失伤害的新世界.为了防止一切可避免的医疗过失这样一个共同目的走到一起.但风险和不确定性将永久存在,所以我们积极参与医患对话和医疗活动.在发展中和发达国家,我们共同提倡无过失的医疗活动.,WHO世界患者安全联盟（WHO World Alliance for Patient Safety）“患者安全”目标宣言 患者安全是世界卫生组织和欧美国家近年来极为重视的问题,对全球而言,具有改善卫生保健安全的重要意义.开展患者参与的患者安全教育、促进医疗质量的改进,已成为世界卫生组织(WHO)2006年启动的一项全球性重要工作.面对患者安全所面临的挑战,我们应该促进转变观念:孵化患者安全文化,认识患者在患者安全活动中的重要作用,建立医-患联盟,共同推动患者安全活动,促进医患和谐社会环境.,JCAHO（美国医疗行业协会）2006患者安全目标（NPSGs）：（1）改进病人的确认准确性。（2）改进照护者之间沟通的能力。（3）复述、口述或电话命令药物诊疗和危急值的测试结果报告。（4）不使用缩写。（5）测量而且估定报告危急值的测试结果。（6）改进药物的治疗的安全。（7）除去来自病人区域的电解物。（8）标签与容器的分类，及区分消毒与没消毒。,JCAHO（美国医疗行业协会）2006患者安全目标（NPSGs）：（9）减少与传染保健有关的传染危险。（10）遵从手卫生保健指导方针。（11）持续性地医疗照顾、正确完善药物治疗。（12）准确的给予药物治疗时间、准确的停止药物治疗时间。（13）减少病人的伤害起因于跌倒。（14）落实管理计划（流程，避免错误的位置、错误的程序、错 误的手术）。（15）手术前的确认程序、标记手术位置、术前暂停。（16）安全危险的识别。,中国医院协会（CHA-PSGs)2007年患者安全目标：一、提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度二、提高病房与门诊用药的安全性三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱四、建立临床实验室“危急值”报告制五、严格防止手术患者、部位及术式错误的发生六、严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范七、防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生八、鼓励主动医疗报告不良事件,中国医院协会（CHA-PSGs)2008-2010年患者安全目标：1.严格执行查对制度，提高患者身份识别准确性 2.提高用药安全 3.建立与完善特殊情况下的有效沟通，准确执行医嘱 4.建立临床实验室危险值报告制度 5.严格防止手术患者、部位、术式发生错误,中国医院协会（CHA-PSGs)2008-2010年患者安全目标：6.严格执行手部卫生，符合控制院内感染要求 7.防范与减少患者跌到事件 8.防范与减少患者压疮发生 9.鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件 10.鼓励患者参与医疗安全,医疗质量和患者安全 理念与实践,海恩法则：每一个事故后面有29个事故征兆 每一个征兆后面有300个事故苗子 每一个苗子后面有1000个事故隐患 德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。,海恩法则理念：按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。,海恩法则的精髓 强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层 面，也无法取代人自身的素质和责任心。,海恩法则的应用 1.首先任何生产过程都要进行程序化，这样使整个生产过程都可以进行考量，这是发现事故征兆的前提；2.对每一个程序都要划分相应的责任，可以找到相应的负责人，要让他们认识到安全生产的重要性，以及安全事故带来的巨大危害性；3.根据生产程序的可能性，列出每一个程序可能发生的事故，以及发生事故的先兆，培养员工对事故先兆的敏感性；4.在每一个程序上都要制定定期的检查制度，及早发现事故的征兆；,海恩法则的应用 5.在任何程序上一旦发现生产安全事故的隐患，要及时的报告，要及时的排除；6.在生产过程中，即使有一些小事故发生，可能是避免不了或者经常发生，也应引起足够的重视，要及时排除。当事人即使不能排除，也应该向安全负责人报告，以便找出这些小事故的隐患，及时排除，避免安全事故的发生。,临床新技术的应用 五个领域：微创技术、介入技术 内镜技术、移植技术 生物技术 三大趋势：外科微创化 内科有创化 医技临床化,补充和替代医学的发展(CMA)Compelementary and alterative medicine美国国家补充和替代医学:中医印医精神和机体互动法基于生物学的疗法推拿按摩疗法能量疗法定义：主流医学以外，能补充主流医学的不足并能提 供主流医学不能达到的诊断治疗和预防方案,医疗不良事件：1.“反应停”造成一万多名“海豹儿”2.中国每年约5万新生儿因在医院过度吸氧双目失明 3.齐二药案 安徽华源*欣弗*案 4.上海华源 氨甲碟啶神经损害 5.南京某医院儿科医生，儿童死亡事件 6.上海一院眼科 AVASTING 7.某中医院护士微博,采取安全措施 医院管理年、医疗质量万里行、平安医院建设 单病种质量控制、实施临床路径、技术准入与规范 预约挂号、先看病后付费、电子病历、健康档案 医院评价(评审),149起医疗过失行为分析检查不全 漏诊误诊 辅检错误 用药不当 26次数(9.9%)38次数(14.5%)4次数(1.5%)27次数(10.3%)告知不当 麻醉不当 手术不当 违规操作 18次数(6.9%)4次数(1.5%)46次数(17.6%)30次数(11.5%)护理不当 记录不全 转诊不当 举证不力 6次数(2.3%)9次数(3.4%)1次数(0.4%)1次数(0.4%)管理不当 病历不全 观察不细 其他不当 2次数(0.8%)5次数(1.9%)22次数(8.4%)23次数(8.8%),149起医疗过失行为发生频率分析 一次过失 66起 44.3%二次过失 58起 38.9%三次过失 20起 13.4%四次过失 5起 3.4%复合性过失占65.7%患者安全和身心健康威胁,跌 到 65岁以上老年人有1/3跌到1次/年 人口学特征：60岁以上,尤其八十岁以上,重视护理-服务质量与安全与护理人员成正比 患者安全与护理人员数量 床护比 开放床位 1:0.4，0.6 ICU 1:2.5-3 护理对患者安全的重要性的认识问题,取消不必要的护理书写，简化护理文书 护士需要填写或书写的护理文书包括：1.体温单 2.医嘱单 3.手术清点记录 4.病危、重病人护理记录 把时间还给护士，把护士还给患者 增进护患沟通，促进医患和谐,基础护理服务工作规范1、整理床单位 2、面部清洁和梳头 3、口腔护理4、会阴护理 5、足部清洁 6、协助患者进食/水7、协助患者翻身及有效咳痰 8、协助患者床上移动9、压疮预防及护理 10、失禁护理 11、床上使用便器12、留置尿管的护理 13、温水擦浴 14、协助更衣15、床上洗头 16、指/趾甲护理 17、安全管理,常用临床护理技术服务规范1、患者入院护理 2、患者出院护理 3、生命体征监测技术 4、导尿技术 5、胃肠减压技术 6、鼻饲技术 7、灌肠技术8、氧气吸入技术 9、雾化吸入疗法 10、血糖监测 11、口服给药技术 12、密闭式周围静脉输液技术 13、密闭式静脉输血技术 14、静脉留置针技术 15、静脉血标本的采集技术 16、静脉注射技术17、肌内注射技术 18、皮内注射技术 19、皮下注射技术 20、物理降温法 21、经鼻/口腔吸痰法 22、经气管插管/气管切开吸痰法 23、心电监测技术 24、输液泵/微量注射泵的使用技术,优质护理服务工程成效 1.病人满意度提高2.家属陪护和自聘护工比例减少3.责任护士担当全面、全程负责病人4.患者安全进一步得到保障5.不断丰富和拓展护理服务6.探索绩效考核和激励机制7.逐步实施护理垂直管理8.合理调整护理收费,医疗行为的失控:行规筛栏的拆除-社区卫生服务点医疗行为 输液 排污与处理 药品浪费,保证一个病人的安全 不但对本人的身心健康的影响 对其家庭的影响 对社会的影响 对国家的影响 医学的价值链效应 个人、家庭、社会、国家、世界,ISO9000质量管理体系美国 JCI六个西个码百万分之3.4的缺陷流程再造优化流程,安全便捷满意度有百万分之几的不满意,管理者重视的是缺陷和不满意的因素缺陷是对于标准讲的结果没意见、有意见满意是对于服务感受讲的结果满意、不满意,首诊负责制度 三级医师查房制度 分级护理制度疑难病例讨论制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度危重病人抢救制度 病历书写基本规范与管理制度查对制度 会诊制度 交接班制度 技术准入制度,12项核心制度,医疗质量与患者安全管理的体会,1、人员警惕 资格/技术/责任/道德/法制意识2、行为警惕 不良事件的可能性和风险/过程3、技术警惕 不能做什么/医院-人员-设备-设施4、血液警惕 HIV HCV 风牛病等/不良反应5、药物警惕 不良反应/用药失误/滥用药物6、设备警惕 质量/标准/完好性7、材料警惕 质量/标准/完好性/经济性8、试剂警惕 质量/标准/经济性9、流程警惕 环节/过程方便、效率、科学、合法10、环境警惕 整洁/舒适/安静/安全,十大警惕,关注“四个重点”重点科室（内、外、妇、儿、急、监、麻）重点时间（节假日、中夜班、值班期间）重点人员（低年资、高学历低能力、工作不 认真、说话缺乏技巧,三生管理）重点病人（危重、疑难、特殊、纠纷）,关注“三个环节”病历质量（医政、医保、法律）告知制度（病人知情权、沟通）服务流程（流程明确、畅通无阻）,关注“两个关键”规范操作（常规、制度、法规）服务技巧（沟通、情商、场景）,关注“一个标准”行业符合质量标准 市场顾客满意程度,需要关注的医疗质量关键指标：门急诊量 床位使用率 床位周转率 平均住院日 手术人数、次数（关注二次手术数）重复住院数 院内感染率 药占比 门诊均次费用 住院均次费用 投诉纠纷数（不良事件发生率）,衡量学科质量的关键指标（六要素）：1.学科带头人、学科梯队 2.核心技术 3.科研（课题、成果、论文、专利、著作）4.教学（全日制教学、实习与进修生、学习班）5.工作质与量 门急诊量 出院病人（病人来源、病种结构）手术量 6.科室管理 学科质量是医疗质量的保证,经验之一：急诊间“三菜一汤”EKG 吸氧 血压 开放输液,经验之二：疑、难、重、危 家庭会议 一组医务人员+全体家庭人员 良好沟通、充分告知,经验之三：一门式投诉接待 首接负责制 门诊是点 住院是面,经验之四：手术室守门员 麻醉查房 把住常规检查 手术部位、术式 把握苏醒时间、氧气瓶代替袋,经验之五：质量控制宪兵队 发现缺陷 PDCA循环,经验之六：实施“四清”一清医嘱 二清病程录 三清检查报告 四清收费单,经验之七：感动服务 全员 全心 全程 入院有人陪 检查有人送 节日有人贺 发名片 出院必访,感受境界层次：预期的境界(Expected)被服务者目标 满意的境界(Satisfied)服务者目标 惊喜的境界(Delighted)超越预期,经验之八：护理实施“五星九率”质量星、服务星、理论星、技术星、安全星 静脉穿刺一针率 输液呼叫率 体温实测率 健康教育覆盖率 常用护理操作准确率 基础护理符合率 整体护理实施率 血标本采集成功率 入院全程服务率,经验之九：明细帐单制 植入性明细帐单 门诊治疗明细帐单 住院收费明细帐单 明明白白看病、清清楚楚收费,经验之十：病历书写与质量费 强化收住病人积极性 减少急诊室留观病人,-犯错是人的本性 三基三严 基本理论 基本知识 基本技能 严格管理 严谨作风 严厉措施,法规与规范 成为每个人的习惯 患者安全的根本,