XX警官职业学院入校审批表.docx

XX警官职业学院入校审批表姓名性别出生年月政治面貌籍贯职业身份证号手机号码工作单位现住址本人信息本人身体状况近一个月出行情况身体健康状况有无发热、乏力、咳嗽、腹泻等症状在杭省内出省重点地区旅游居住如有外出，返杭的时间及交通方式所居住楼道有无隔离人员与重点地区居住或旅行人员接触情况（接触时间、对象等信息）与确诊或疑似病例接触情况（接触时间、接触对象等信息）直系亲属（含其他共同生活人员）信息称谓姓名发热、乏力、咳嗽、腹泻等症状与重点地区旅居史人员接触情况与确诊或疑似病例接触情况本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。申报人签名：2020年月日学院审核意见负责人（签字）：年月日注：上表中重点地区目前指疫情高风险地区。