湖北省医疗保障经办政务服务事项清单样表.docx

附件2湖北省医疗保障经办政务服务事项清单样表（2023年版）表1:基本医疗保险单位参保信息登记表新参保登记暂停登记注销登记单位名称现统一社会信用代码原统一社会信用代码通讯地址W立性质法定代表人姓名联系电话身份证件号码开户银行户名银行账号经办人员姓名所在部门手机号码联系电话参保E险种DlR工基本医疗保险生育保险小充医疗保险其他（）机关事业单位及社会团体填报以下信息经费来源主管部门最新核编人数（含纪检、军转）退休人数机关在编人数公务员人数后勤服务人数参公在编人数事业在编人数单位声明本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。单位（盖章）年月日经办机构意见经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。经审核，同意申报单位办理以下社会保险登记：职工基本医疗保险生育保险补充医疗保险其他（）经办人签字：经办机构（盖章）年月日表2:职工基本医疗保险参保登记表单位名称（盖章）：单位编码：险种:灵活就业人员序号姓名身份证身份证件号码申报工资业务类型手机号码备注件类型（元/月）增加中止终止恢复在职转退休统筹区内转移123456789注：灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编码。填报人:联系电话:经办机构经办人:年月B姓名身份证件类型身份证件号码性别口男口女出生日期年月联系电话户籍所在地（居住证登记地）省市区县（市）街道（乡镇）村（社区）通讯地址申请人身份新生儿中小学儿童大学生无业成年人户籍在农村的务工人员口其他:（同一人符合多种身份的，可多选。）财政补助对象口特困供养人员孤儿低保丧失劳动能力的残疾人严重精神障碍患者计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭成员匚K氐收入家庭中60周岁以上的老年人或未成年人脱贫人口脱贫不稳定边缘易致贫口突发严重困难WM重点优朝象其他：（同一人符合多种对象身份的，可多选。）申请人或监护人以上信息填报真实，现申请参加居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。（惹字）年月日收件审核经审核，符合居民医保参保规定。经审核，不符合居民医保参保规定。经办人：.（受理单位盖章）年月日表4:城乡居民基本医疗保险信息变更、暂停或终止登记表登记日期：年月日参保人姓名身份证号乡镇(街道)村(社区)联系电话信息变更变更项目变更项目医保关系暂停()就业()入伍()迁徙()判刑()其他医保关系终止()死亡()移民国(境)外()其他以下为代理人填写代理人姓名身份证号与登记人关系联系电话申请人(卷字):表5:基本医疗保险职工参保信息变更登记表序号身份证件号码姓名变更项目变更前变更后卷字备注123456单位经办人签章）单位意见（盖章）经办机构意见单位名称:单位编码:联系电话:关键信息非关键信息年月日备注：灵活就业人员无需单位盖章和填写单位信息表6:基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表序号身份证件号码姓名变更项目变更前变更后卷字备注123456经办机构意见经办人：（受理单位盖章）年月日填报人:联系电话:关键信息非关键信息年月日支取人签字:表7:职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表年月日参保人基本情况姓名身份证件号码支取原因死亡出国（境）定居主动放弃其他工作单位账户号码开户行继承人（代表人）基本情况姓名与参保人关系身份证件号码联系电话常住地址工作单位账户号码开户行经协商，由代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入其名下银行账户，分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由代表人自行负责。签字：年月日被委托人基本情况（如无被委托人，无需填写）姓名身份证件号码联系电话备注表8:参保人员基本医疗保险信息表（此表由转出地医疗保障经办机构提供给转入地医疗保障经办机构）序号时间自年月至年月基本医疗保险类型参保缴费月数小计统筹地区经办机构名称统筹地区经办机构行政区划代码备注1234561234*基本医疗保险个人账户实际转出资金大写小写¥参保人员姓名:身份证件号码:性别:经办人（签章）：联系电话:医疗保障经办机构（章）：日期:年月日表9:异地就医登记备案表姓名性别F佥种职工医保城乡居民医保人员类别异地安置退休人员异地长期居住人员常驻异地工作人员异地转诊人员其他临时外出就医人员登记类别新增变更社会保障号码社保卡卡号（可选）参保地家庭地址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省（市、区）转往地区（市、州）温馨提示1.异地就医直接结算执行就医地规定的支付范围及有关规定、参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。2.办理备案时直接备案到就医地市或直辖市。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的异地就医联网定点医疗机构住院就医。3.到海南、西藏等省级统筹的省份和新疆生产建设兵团就医的，可备案到就医省份和新疆生产建设兵团。4.参保人在异地普通门诊就诊和药店购药时，无需办理异地就医备案即可在就医地开通的异地就医联网定点医药机构联网结算。门诊慢特病异地联网结算时，需要办理异地备案手续。5.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定执行。6.异地就医直接结算时，应使用医保电子凭证或社会保障卡办理结算。本人被委托人签名:填报H期：备案编号:经办机构:联系电话:经办工作人员:经办日期:表10:门诊慢特病病种待遇认定申请表年月日姓名性别年龄职工医保城乡居民医保证件类型证件号码联系电话参保地区选择定点医院申请人签名门诊慢特病病种名称（代码）（可添加）申报病种情况（符合诊断标准项目）医师签名：认定机构名称（盖章）：隼月日审批意见备注姓名身份证号码中请人基本情参保情况居民医保职工医保户籍地乡镇（村、社区）纳入时间联系电话况银行名称银行账号开户姓名申请时间城乡特困人员口孤儿城乡低保边缘家庭成员突发严重困难人口口城乡最低生活保障对象口脱贫不稳定人口因病致贫重病患者返贫致贫人口口边缘易致贫人口其他：.本人，年JJ一日至年JJH在医疗机构就医，因原因医疗救助未实现“一站式"结算，对本次发生的经基本医疗、大病保险等报销后剩余政策范围内费用特申请医疗救助。本人承诺以上信息无误，所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相应责任。申请人签字：代办人签字：日期：（手印）（手印）审核意见经核实，申请人本次就医医疗费用总额元，政策范围内费用元，基本医保支付元，大病保险支付元，其他保障支付元。按照医疗救助相关政策，本次纳入医疗救助基数的政策范围内费用元。按规定应支付医疗救助元。（大写：万仟佰拾元角分）审查人：审核人：审批人：年月日年月H年月H（盖章）备注请在对应口内打J。表12:个人承诺书本人（身份证件号码：）,办理业务。因个人原因无法提供（填写办理材料名称），本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。联系电话:通讯地址:承诺人（签名、指印）：年月日表13定点医疗机构申请表（参考样表）填写说明一、本表采用打印版，要求内容真实。二、“申请业务内容"一栏是指开展"门诊"、“住院”或"门诊+住院"。三、"医保职能部门"一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责医疗保障业务管理的部门。定点医疗机构申请表医疗机构名称医疗机构地址社会统一信用代码所有制形式执业许可证号主管部门经营性质正式运营时间批准床位数经营面积基本账户开户根行及账号医疗机构等级法定代表人联系电话身份证号码：实际控制人（主要负责人）联系电话身份证号码：主管医保工作负责人联系电话医保职能部门联系人联系电话在职职工人数在本单位购买社保、医保人数申请业务内容住院口门诊口卫技人员汇总情况（以注册人员为准）人数第一注册地在本机构的人数医生护士医技药师合计科室设置、医护人员（以注册人员为准）、病床数情况科室住院开放床位数医生人数（其中第一注册地在本医疗机构的人数）护士人数其他大型医疗设备信息品种型号及数量购买年月有效期风险提示：申请定点的医疗机构有可能存在前期经费投入，当评估不合格时可能会产生经济损失。表14定点零售药店申请表（参考样表）填写说明一、本表采用打印版，要求内容真实。二、劳动合同有效时限填写劳动合同卷订日期及合同期限。定点零售药店申请表药店名称社会统一信用代码药品经营许可证号所有制形式药店性质直营口加盟单体其他企业负责人联系电话身份证号实际控用联系电话人身份证号法定代表人是否独立法人是口否身份证号医保管理工作负责人联系电话医保管理工作专职人数医保管理工作兼职人数药店地址营业面积平方米基本账户开户银行及账号药师配置情况姓名性别年龄技术资格发证日期证书编号注册地劳动合同有效时限医保管理人员姓名身份证号专（兼）职劳动合同有效时限药店许可经营范围上级公司名称上级公司地址本单位自愿申请承担医疗保障服务，并严格遵守医疗保障有关管理规定，对所提交资料的真实性负责，如有虚假不实，本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。本单位已认真阅读国家医疗保障局令第3号申请定点相关要求，不具有第十一条不予受理情形；已认真阅读XXX医疗保障定点零售药店协议管理要求，承诺在申请纳入协议管理后严格遵守协议管理的各项要求。法定代表人（负责人）签字：（单位公章）年月日联系人联系电话风险提示：申请定点的零售药店有可能存在前期经费投入，当评估不合格时可能会产生经济损失。