分叉病变的介入治疗.ppt

分叉病变的介入治疗,分叉病变在PCI病变中占15%16%，但却是PCI操作最具挑战性的病变之一。冠脉分叉处涡流和血流剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块。,内容,基本概念分叉病变PCI基本技术分叉病变支架术的基本策略药物洗脱支架时代的分叉病变支架术特殊分叉病变的处理策略分叉病变支架术展望,基本概念,分叉病变的分型分叉病变PCI的挑战斑块再分布边支闭塞的预测因素,分型依据：影响分叉病变PCI结果的主要因素是斑块位置和分叉角度，因此，现有分型主要以此作为依据。根据两分支之间的角度分型：分叉角度是处理边支、斑块移位及治疗策略的重要参考因素。Lefevre等根据分叉远端成角将分叉病变分为Y型（70度）。Y型分叉病变边支容易进入，但斑块移位明显；T型分叉病变边支处理困难，而斑块移位不明显，并且当放置主支和边支导丝后分叉角度减小，会变得有利于操作。,分叉病变的分型,分叉病变夹角分型,分叉病变夹角类型 A、B分别为分叉近端和远端成角。LAD-对角支Y型分叉病变（左，角B70度）（引自PCR）,分叉病变的分型,根据斑块的位置分型：传统根据主支（Main branch,MB）和边支（side branch,SB）是否同时或分别存在病变对分叉病变进行分型，目前主要有Duke、Safian和Lefevre等三种分型方法，其中Lefevre分型较为常用。,Lefevre分型：I型：病变位于主支分叉近端、远端及边支开口，是真正的分叉病变II型：病变位于分叉处的主支，包括分叉以近和以远，不涉及边支开口III型：病变仅位于分叉以近的主支IV型：病变位于主支和边支的开口，分叉近端主支无病变，较为少见IVa型：病变仅位于边支之后的主支开口IVb型：病变仅位于边支开口Lefevre分型中的4a型分叉病变仅仅累及分叉后的主支起始部，该型病变通常也称为假性分叉（pseudo-bifurcation）病变。当病变位于边支起始部的近端主支时也称为假性分叉病变。,分叉病变的分型,Lefevre分型,分叉病变的分型,Duke分型：共分为AF六型,分叉病变的分型,Safian分型：主要根据是否存在主支狭窄及其狭窄部位进行分型,分叉病变的分型,尽管小profile球囊和新型支架得以广泛应用，分叉病变PCI的结果依然欠理想消斑治疗不能改善分叉病变的即刻和中期临床结果。单纯定向斑块切除术比单纯球囊成形术即刻效果好，但是再狭窄率仍较高急性期并发症发生率较高：一旦发生边支闭塞，多导致非Q波心肌梗死尽管支架术可显著提高分叉病变PCI的成功率，但操作难度较大，再狭窄率较高（国外报道的再狭窄率为21%57%），且仍有高达9%的并发症率。临床事件发生率较高：国外靶病变血运重建率为8%43%。NHLBI注册资料显示，分叉病变（n=321）和非分叉病变（n=2115）的12个月无事件生存率分别为67.9%和74.3%（P0.05）。,分叉病变PCI的主要挑战,斑块再分布,“雪橇效应”（snow plough effect）：IVUS发现球囊扩张和支架术后管腔增大的机制不仅有血管的弹性扩张和撕裂，而且还有斑块沿管腔纵向再分布，即斑块的纵向移位，这种斑块移位在不同类型的分叉病变均表现为斑块从被扩张支移至另一支，在Y型病变较T型病变更为明显。虽然只有I型病变是真正的分叉病变，但是支架术后斑块的纵向移位会使IIIV型分叉病变均成为真正的分叉病变。2型Y形分叉病变：病变仅限于主支，但是主支扩张后斑块纵向移位入边支，主支支架后往往需要行对吻球囊扩张，边支是否植入支架则根据球囊扩张结果决定。,II型分叉病变（Y型）支架术斑块移位模式图：主支球囊扩张和支架植入后斑块向分支开口移位，需行对吻球囊扩张，必要时边支需植入支架（引自PCR）,3型Y形分叉病变：球囊扩张主支后斑块纵向移位入边支和主支远端，支架植入后会因斑块移位导致边支和主支病变，因此支架应覆盖边支，这样斑块只能移至边支，后者通过球囊对吻扩张往往易于解决。,斑块再分布,3型分叉病变支架术斑块移位模式图：仅在分叉近端扩张和植入支架时斑块不仅向主支移位，而且也向边支移位，因此支架应覆盖边支，斑块只能向边支移位，后者通过对吻球囊扩张多可解决，必要时植入支架(引自PCR),4a型病变：与3型病变类同，支架如果不覆盖边支同样会因斑块纵向移位导致主支和边支狭窄。这不仅会因斑块移位增加植入支架数目，而且影响预后。因此对这类病变主支支架应覆盖边支，然后采用对吻球囊扩张技术，边支根据其直径和对吻球囊扩张后的结果决定是否植入支架（provisional stenting）。,斑块再分布,对IVa型分叉病变主支支架也应覆盖边支,边支闭塞的预测因素,法国学者Louvard等的研究显示，166例分叉病变，共有10例边支闭塞，对比研究发现，分叉病变的远端成角（角度B）越呈锐角，越易于发生边支闭塞，边支闭塞和未闭塞患者的角度分别为4222和3821（P=0.013）。而两组病变钙化、偏心程度、主支和边支狭窄程度以及保留导丝与否均无差异（ESC,2004）。,内容,基本概念分叉病变PCI基本技术分叉病变支架术的基本策略药物洗脱支架时代的分叉病变支架术特殊分叉病变的处理策略分叉病变支架术展望,分叉病变PCI基本技术,投照体位的选择指引导管的选择边支保护基本原则导引导丝的选择导引导丝的基本操作球囊预扩张支架选择与置入消斑术在分叉病变的应用,分叉病变PCI基本技术,投照体位的选择投照角度对确定边支开口位置和准确植入边支支架有重要意义。,应选择大腔指引导管，6F指引导管内腔应在0.068以上。新的大腔6F指引导管可允许小截面球囊和固定导丝球囊行对吻扩张。例如，两个3.5mm以下的Viva球囊或Maverick 2（波士顿）、两个3.0mm以下的Maestro（Jomed）或Arashi（Terumo）或Sprinter（Medtronic）Rx球囊均可在6F大腔指引导管内行对吻扩张。使用其他不兼容6F导引导管球囊或支架时最好选择7F指引导管。拟使用旋磨或同时释放两个预装支架时（D型方案）选择7F指引导管。,分叉病变PCI基本技术,指引导管的选择,定向旋切、使用2.15以上的旋磨头、三分叉病变同时球囊扩张等极个别情况需选择8F指引导管。现有5F导引导管不兼容对吻扩张。选择合适外形的指引导管，以便提供足够的支撑力。Lefevre主张首选后座支撑力较好的指引导管（尤其是前降支对角支分叉），但根据术者经验也可选择AL（Amplatz left）。右冠首选JR4.0，需要强力支撑时可选择AL。Extra back-up(XB)4指引导管对左冠、尤其是LAD-对角支分叉病变首选。Amplatz left(AL 2)指引导管：有时用于回旋支分叉病变。在采用保留导丝技术时或回撤球囊时指引导管容易深插，应密切注意指引导管位置。对吻球囊扩张后回撤球囊更易导致指引导管深插；另外回撤球囊时指引导管内因虹吸作用会出现气泡，因此应开放Y接头。,指引导管的选择,分叉病变PCI基本技术,边支保护指在处理主支之前在边支放置导丝，是否保护边支取决于边支直径、处理主支时边支闭塞的可能性和边支闭塞后果的严重性。一般遵循以下原则：主支和边支的界定：当解剖边支供血意义超过主支时，应以解剖边支当主支对待，这种情况多见于回旋支钝缘支分叉病变。边支直径和重要性：需要保护的边支没有明确的直径界限，直径为2.02.2mm的边支一般列入考虑之内，直径2mm的边支一般不需要保护。是否需要保护应结合边支供血范围和重要性具体分析，估计边支闭塞会有严重后果者应保护边支。,分叉病变PCI基本技术,边支保护基本原则,边支闭塞形态特征：对于直径1mm的边支，主支支架后边支闭塞发生率与分叉病变形态特征有关。无发生边支闭塞形态特征者边支闭塞率是4%；有发生边支闭塞的形态特征者闭塞发生率是67%。因此，对于直径2mm，并且有发生闭塞的形态特征的边支应予以保护，无发生边支闭塞的形态特征者不需保护。补救性保护：主支球囊扩张后边支有闭塞危险者可采取补救性保护。其他：存在疑问难以做出决定者最好选择保护。,分叉病变PCI基本技术,边支保护基本原则,选择导丝主要依据个人经验。常规导丝适于多数分叉病变，应尽量选择操控性、扭控性和支撑力较好的导丝。可选择ACS Guidant的0.014BMW、Cordis 的ATW等导丝。对导丝显影程度一般无特殊要求。存在迂曲、钙化或进入边支困难时，可选用有亲水涂层的导丝，如Boston 的PT Graphix或ACS Guidant的Wisper导丝，有助于通过支架壁。特别值得注意的是，在边支使用PT Graphix等亲水涂层导丝时，植入支架不宜采用保留导丝技术，否则回撤时易于折断，而采用BMW和Wisper无此现象发生。此外，若确实需要PT Graphix导丝进入边支，可以考虑交换导丝，即在插入PT Graphix导丝角度改良后，往往易于插入BMW或Wisper导丝，然后撤出PT Graphix导丝。特殊的操纵性强的导丝、带亲水涂层导丝和固定导丝球囊均有助于通过已植入的支架进入边支。,分叉病变PCI基本技术,导引导丝的选择,导丝塑形导丝J形塑形取决于分叉角度和主支的直径。在部分病变，为进入边支，导丝J型头端可能需要塑形成90角。主支直径越大，头端应更长。部分病变复杂需要多重塑形。导丝扭结的预防为避免导丝之间的交叉扭结，应首先将导丝放置于较难放置的血管，通常是边支，然后将第2根导丝放置于主支。放置第2根导丝操作幅度要小，旋转导丝的动作仅限于手腕转动。,导引导丝的基本操作,分叉病变PCI基本技术,边支进入困难的处理有些分叉病变几乎不可能直接将导丝进入边支，可先将导丝送至主支，然后将导丝头端指向边支开口回撤导丝，导丝可能会跳入边支开口。导丝仍不能进入边支者可将2根导丝放入主支，并用小球囊扩张主支，这有助于导丝的操纵并进入边支，但是这种方法冒有因边支闭塞无法再进入导丝而失去边支的风险。当导丝进入主支支架或经主支支架进入边支时有阻力或摩擦力时，提示导丝经支架外走行，此时应回撤导丝并重新放置，导丝远端U形塑形有助于导丝通过主支。,分叉病变PCI基本技术,导引导丝的基本操作,导丝进入边支的方法模式图：导丝送至主支远端回撤时会落入边支，有时主支球囊扩张后有利于导丝进入边支(引自PCR),导丝改良分叉病变T型分叉病变在插入导丝后变为Y型分叉病变，边支导丝使分叉病变两分支之间的夹角得以改良。Louvard和Lefevre等的研究显示，当术前主支和边支的近端成角（角A）在120以下时，放置导丝后角度改良最为明显，超过120则变化不明显。,导引导丝的基本操作,分叉病变PCI基本技术,I型分叉病变（T型）导丝放置后两分支夹角改良成Y形，有利进一步操作，主支支架植入时保留边支导丝有利于导丝再次进入边支(引自PCR),保留导丝技术（jailed wire technique）定义：对于保护边支的患者，主支支架时一般应在边支保留导丝（jailed），这样在主支植入支架后边支导丝就被压在主支支架壁外。随后，再将主支导丝沿着边支开口处的最远端支架网眼插入边支远段，再将被保留在支架外的边支导丝轻轻撤出，送入主支远段（交换导丝）。优点：有助于保持边支血管开通一旦边支发生闭塞可提供路标有助于使分叉病变角度保持在有利于导丝再次进入的角度形态有利于在必要时行T支架术（provisional T stenting）。,导引导丝的基本操作,分叉病变PCI基本技术,主支植入支架后，回撤导丝送入边支，然后回撤保留在边支的导丝（jailed），并送入主支，在扩张边支时支架会变形，应行对吻球囊扩张，必要时边支可植入支架(引自PCR),保留导丝技术（jailed wire technique）注意事项：在导丝保留时释放支架球囊动脉比例应1，不宜采用高压扩张，否则边支导丝有被夹持风险。采用保留导丝技术时最好不用亲水涂层导丝，有报告放在边支的PT Graphix导丝在主支支架后回撤导丝时可发生断裂，应选择BMW等导丝。撤出“关”在支架外的导丝时应注意，若导丝夹持明显，在回撤导丝时由于反作用力的影响导引导管可能损失前移损伤冠状动脉开口。,导引导丝的基本操作,分叉病变PCI基本技术,保留导丝技术(jailed wire technique)边支导丝跨过主支支架的位点选择：主支支架后采用交换导丝技术交换导丝，首先将主支导丝弯度对着边支开口方向回撤，使导丝通过对着边支部分主支支架最远的孔进入边支并送入边支，此时支架的变形更有利于覆盖或支撑边支开口。然后撤回原边支导丝并送入主支，这步操作易引起指引导管深置，应注意。,分叉病变PCI基本技术,导引导丝的基本操作,边支导丝跨过主支支架的位点选择 主支支架打开后可有3个支架孔（远、中、近）对着边支开口，见左图，a、b、c分别代表导丝经近、中、远3孔进入边支未行对吻球囊扩张之前主支支架形状。可见导丝经最远端孔进入边支者支架形状有利于覆盖病变，因此应选择最远的孔通过边支导丝，方法是导丝弯对着边支开口方向回撤，使之落入对着边支最远的孔。(引自PCR),多数分叉病变采取以下步骤：边支保留导丝下主支植入支架交换导丝对吻扩张若出现严重夹层或残余狭窄30%50%则植入边支支架并非所有病变都需要进行预扩张预扩张的重要性：预扩张边支能导致夹层，从而妨碍导丝穿过支架壁。预扩张后由于成角永久改变和夹层形成，进入边支将十分困难。应根据每一个分支分叉远段的血管直径选择球囊，从而避免发生上述情况为避免球囊扩张时损伤非病变节段，应认真选择合适的球囊长度。在使用药物洗脱支架时，应尽量选择短球囊进行预扩张或后扩张，避免“区域丢失”（geographical miss）现象对于直径2.5mm、有开口病变或有主支斑块移位至边支可能的边支病变进行球囊扩张或对吻球囊扩张有助于预防主支支架后边支闭塞，并且也有助于必要时经主支支架插入导丝进入边支内。,分叉病变PCI基本技术,球囊预扩张,边支扩张球囊直径不宜过大，以免因导致夹层而植入边支支架。每个球囊压力以影像上球囊腰征消失为标准。并非所有患者都需要进行预扩张。急性冠脉综合征合并软斑块时多可行直接支架术。对于慢性稳定性心绞痛，往往也只需扩张其中一个分支或两支分别进行扩张。此时勿需采用对吻扩张。严重钙化病变可采用旋磨术，但只能使用一根导丝。除去偏心斑块往往有利于进入边支。也可考虑使用切割球囊。旋切对于分叉开口或前降支开口病变可能有一定用处。不稳定心绞痛和心肌梗死都反映斑块较软，不经球囊预扩张可直接植入支架，和其它病变一样分叉病变也可直接植入支架。,分叉病变PCI基本技术,球囊预扩张,对吻球囊扩张：指主支和边支球囊同时扩张。支架后对吻球囊扩张和预扩张可用相同的球囊。分叉病变往往需要进行对吻扩张，需要两个球囊或一个分叉球囊（Avion,Invatec）。使用两个单独球囊具有易于通过、可独立选择合适的型号、长度和扩张压力等优点。I型分叉病变球囊预扩张可采用对吻球囊预扩张，或仅对主支血管预扩张。每个球囊的位置根据病变解剖特征及是否有引起近端或远端夹层的危险性确定，两个球囊两端不要完全对齐，避免在支架以近对吻扩张。同时送入两个球囊困难时应分别送入更易发现问题，如导丝交叉、导丝在支架之外或支架孔未被充分扩张。,分叉病变PCI基本技术,对吻扩张,主支支架应既能保证边支通过，又能提供足够的支撑力。许多新型支架都兼备上述要求。Bx Velocity为Cypher的支架平台（Cypher Select为Bx Angile）。可成功应用于分叉病变。Boston公司的Express 2（TAXUS的支架平台）经桌上和临床研究证实可用于分叉病变。其他如Sorin公司的Carbostent、Orbus的R支架、Abbott公司的Biocompatible支架等经桌上研究可用于分叉病变支架术。有学者认为，尽管还缺乏资料，Medtronic公司的Driver支架也应该适合分叉病变。Multi-link Zeta也可用于分叉病变。边支支架应选择跨越病变外形（profile）较小、显影良好或带有标记的支架。,分叉病变PCI基本技术,支架选择,主支和边支直径均3.0mm时才采用完全支架术，即主支和边支均植入支架。主支支架后若行对吻扩张残余狭窄仍30%50%可考虑边支植入支架。边支直径3.0mm时应避免在边支植入支架。对于边支直径2.5mm者，当发生闭塞、夹层和血流障碍时可采用补救性支架术（bailout）。如果对两支均进行了旋切，每支均应植入支架。,分叉病变PCI基本技术,支架置入,分叉病变支架之前斑块切除有助于支架展开、减轻斑块移位和支架后获得最大管腔，并且随访再狭窄率和MACE率较单纯支架术组低，但是预先DCA者即刻成功率低、院内MACE率高。有报告显示对90例分叉病变旋切后植入支架，TLR率可低至7.9%。但是目前旋切导管仅适合于较大的血管，Levere等报告在分叉病变旋磨术应用率不到2%。对有钙化者采用旋磨有助于改善斑块的顺应性，从而使支架结果更满意。切割球囊也有助于改善钙化病变顺应性，有利于支架展开及减少斑块移位。,分叉病变PCI基本技术,消斑术在分叉病变的应用,分叉病变单纯支架与DCA+支架对比研究,内容,基本概念分叉病变PCI基本技术分叉病变支架术的基本策略药物洗脱支架时代的分叉病变支架术特殊分叉病变的处理策略分叉病变支架术展望,在DES时代前，分叉病变支架术基本方法包括：主支支架+边支球囊扩张主支和边支全部支架，两支架近端环状重叠Culotte方法对吻（kissing）支架或V型支架术：两支架近端平行，中间形成一金属脊T型支架术：通过主支支架孔植入边支支架（through the stent），T指through改良型T型支架术Y型支架方法分叉近端支架术,分叉病变支架术的基本策略,1996年，Lefevre等将分叉病变的处理策略分为A、B、C和D四型。目前已经发展出多种变体。A型处理（type A treatment）：先植入边支支架，再植入主支支架，两个支架呈T型。目前已极为少用，仅当放置导丝或预扩张后边支再进入十分困难时使用。主要缺点是边支支架放置难以理想，而且即使边支支架放置恰当，植入主支支架时易于导致边支斑块移位。B型处理：主支植入一个支架，边支在必要时再植入支架，两个支架呈T型，相当于必要性T支架术（provisional T stenting）。在国外部分中心，该型处理占分叉病变的95%以上。C型处理：即裤裙支架（trousers stent）技术，可在主支或边支先植入支架。尽管造影结果理想，桌上研究（bench table test）显示，即使行对吻扩张，支架植入也不理想。而且该方法还存在技术要求较高和长期随访结果较差等缺点。国外部分中心已放弃该方法。D型处理：在两个分叉开口同时放置两个支架，必要时在近端再放置第三个支架。V支架属于D型处理。Khoja等介绍的早期Y支架也属于D型处理，但目前也已不再使用。,分叉病变支架术的基本策略,分叉病变处理的分型,分叉病变处理的分型,为避免导丝经支架进入边支的潜在难度，部分学者探索出一些新的分叉病变方法。巴西法（Brazilian approach）：2000年由Perin等提出。两个分支放置导丝后预扩张。在插入体内前首先准备支架，在捏住支架远端局部的同时，低压扩张支架，将边支导丝近端边缘经预期支架壁穿过，将支架重新回塑至原来的形态。随后，支架在2根导丝上送至隆突（因边支导丝穿出而无法再前送支架的部位），释放支架，边支导丝还可用于球囊扩张。此方法的缺点是破坏了支架的出厂外形，能导致支架profile增大，并有支架脱落的可能。,分叉病变支架术的基本策略,分叉病变处理新方法,澳大利亚法（Australian approach）或意大利法（Italian approach）：均于2000年提出，两者基本相似。方法是在两个单独球囊上手工固定支架。器械在2根导丝上送至隆突部，对吻扩张释放支架。缺点是存在安全隐患，如前送支架失败、支架脱位。术前进行足够预扩张有利于通过病变改良T支架（modified T-stenting）：2001年由Colombo等提出。与常规T支架不同之处在于，改良T支架术植入边支支架时，边支支架近端放在主支管腔中部。在主支支架到位后先置于局部（不扩张支架），扩张边支支架，然后撤出边支球囊和导丝，释放主支支架。缺点是：需要大腔指引导管；广泛使用2个支架；导丝再进入边支并行对吻扩张存在潜在的困难；主支支架变形和边支支架突出至主支管腔通过对吻扩张也难以纠正。,分叉病变支架术的基本策略,分叉病变处理新方法,Colombo等认为，若具备以下特征，则更倾向于使用两个支架。边支直径有多大？重要性如何？边支从主支发出的角度是否呈锐角？边支开口或近段是否存在严重狭窄？边支导丝进入是否十分困难？患者是否极高危，边支显得相对重要？主支是否严重狭窄并伴有大量斑块负荷？,分叉病变支架术的基本策略,边支是否置入支架的决策,有时只有在预扩张主支或边支后才能做出决定。所以，对于部分患者应进行以下再评价。直接支架在分叉病变应用价值有限。一般而言，在扩张主支前应先将主支和边支导丝到位。扩张主支查看边支情况。仅在边支存在严重狭窄或在扩张主支后明显恶化时扩张边支。,分叉病变支架术的基本策略,预扩张后的再评价,主支支架+边支球囊扩张是处理分叉病变最简单、应用最多的方法，费用低、再狭窄率比双支架低。主支植入支架并覆盖边支开口，可用中、高压扩张，然后将第2根导丝经主支支架孔植入到边支并扩张边支开口，采用对吻球囊扩张技术或对主支旋切有助于减少斑块移位。如果边支用亲水涂层导丝保护，主支植入支架时应采用低压力扩张，以免导丝损伤后不易撤出。主支植入支架后只要边支适当通畅，长期随访通畅率就会很高。,分叉病变支架术的基本策略,主支支架+边支球囊扩张,多种导丝可经主支支架植入到边支，此时导丝头端应塑形成大约90度，将导丝送至主支远端，然后再回撤，使导丝头端落入边支开口处主支支架最远的支架孔，旋转推送导丝便可进入分支。如果导丝仍不能进入边支，可将导丝头端弯度塑形至90度以上。亲水涂层导丝阻力小，易通过支架孔进入边支，但有增加边支夹层的危险。导丝仍不能进入边支者可采用1.5mm经导丝球囊或端孔导管支持，将导管远端置入到分支开口处有助于导丝经支架孔进入边支。这种技术尤其对分支开口90度者帮助较大。导丝进入边支后球囊是否能进入边支与支架种类、球囊截面积、球囊直径和球囊是否打开过有关，经导丝球囊比快速交换球囊的推进性好。小幅快速推进和回撤球囊有助于球囊通过支架孔。,分叉病变支架术的基本策略,主支支架+边支球囊扩张,球囊不能完全跨过主支支架孔，以免扩张后不能撤出球囊；另外球囊压力不要超过爆破压，以免破后球囊不易经支架孔撤回；球囊直径不宜过大以免边支破裂。最后均应采用对吻球囊扩张。,主支支架+边支球囊扩张,分叉病变支架术的基本策略,定义：主支和边支全部支架，两支架近端重叠，又称为裤裙法（Trousers-stent）。主支植入支架、边支球囊扩张后有闭塞危险者采用该方法。通过主支支架植入支架于边支，Culotte方法是其中之一种方法，近端支架环型重叠。,分叉病变支架术的基本策略,Culottes 支架术,分叉病变Culotte支架术模式图,操作步骤：主支和边支分别放置导丝每支分别用球囊扩张将较直分支的导丝撤出分支先放置于成角较大的分支支架（有严重夹层或闭塞的一支应先植入支架）第一个支架植入后回撤导丝与球囊，如果直径相当可将其插入另一分支（未放支架支）扩张，球囊不能通过第一支架进入边支者可换用未打开过、截面较小的球囊未放支架支球囊扩张时球囊中点在该支开口处的支架孔第二个支架植入于另一分支，近端部分与第一个支架的近端部分在分叉近端的血管重叠将第二个导丝与球囊送入第一个支架，行对吻球囊扩张，对吻扩张可矫正支架变形两个支架可不对称重叠，完全覆盖分叉病变便可。,分叉病变支架术的基本策略,Culottes 支架术,Culotte支架桌上研究结果。对吻扩张后支架变形减轻,适用范围：分叉角度3090、甚至大于90的分叉病变分叉病变只计划植入一个支架，但边支严重夹层、闭塞。评价：操作有一定难度，即刻效果好，中期随访效果差。,分叉病变支架术的基本策略,Culottes 支架术,概念：每一分支植入一个支架，两支架近端平行并同时释放，中间形成一金属脊。必须同时植入两个支架。操作步骤：需要较大腔的指引导管，最少8F大腔指引导管每支分支均放置强支撑导丝，并且均预扩张每个装有支架的球囊同时送到要放置的部位最适合的支架是两个设计相同、支撑力较好的网管状支架，以保中脊形状同时扩张会导致球囊向前（远端）移位，因此应分别扩张起每一个支架然后同时扩张两个球囊，即对吻扩张，两个球囊的压力应相同,分叉病变支架术的基本策略,对吻或V型支架术,分叉病变对吻支架方法模式图,适用范围：两支大分支的分叉病变，并且分叉近端血管较大，分叉角度小于70度。评价：具备安全快速、边支导丝保持不动、两个支架同时释放等特点。V支架往往要求近端血管粗大，主支和边支管腔直径最好比较接近。但往往存在支架扩张不充分、再进入较为困难（左主干除外）、再狭窄处理棘手和必须使用两个支架等缺点。此外，支架隆突有可能向近端移位。尽管两个支架之间存在缝隙，据文献报道，采用V支架术并不增加亚急性血栓发生率。,分叉病变支架术的基本策略,对吻或V型支架术,V支架术桌上研究效果。两支架相邻部分存在缝隙（星号）,操作步骤：主支和边支分别放置导丝分别行球囊扩张或对吻球囊扩张将边支导丝撤回主支植入支架，支架覆盖分支开口，并保留主支导丝将第二根导丝经主支支架送入分支球囊扩张分支开口边支植入支架对吻球囊扩张适用范围：用于主支植入支架、边支球囊扩张后有边支闭塞危险者，与Culotte 方法不同之处是两支架近端不重叠。,分叉病变支架术的基本策略,T型支架术,操作步骤：往往需8F大腔指引导管。步骤如下：两分支均放置导丝并预扩张先将分支支架送到位，然后送主支支架覆盖分支开口将分支支架深入主支1mm，然后高压扩张使支架展开充分，以免再扩张时通过球囊困难扩张分支支架之前主支支架应定位好，要覆盖边支开口，以免分支支架后阻碍主支支架到位分支扩张满意后撤回分支球囊和导丝高压扩张主支支架必要时可重置导丝于边支并行对吻扩张。,分叉病变支架术的基本策略,改良T型支架术,分叉病变改良“T”支架方法模式图,操作方法：分别对每支并预扩张根据每支血管直径选择两个球囊将支架捆绑到两个球囊的近端1/2，选用X线可见支架，如NIR Royal和ACS Duet支架如果选用预装支架，可先将支架在体外扩张，将另一球囊送入支架并捆绑一起将两球囊沿两导丝送入，直至支架远端抵达分叉病变的脊，未被支架覆盖的球囊分别送入每一分支同时扩张两个球囊，植入支架位于分叉近端必要时某一分支仍可再植入支架适用范围：适用于病变仅位于分叉近端（3型病变）、分支直径3mm的分叉病变。,分叉病变支架术的基本策略,分叉近端支架术,分叉病变近端支架方法模式图,内容,基本概念分叉病变PCI基本技术分叉病变支架术的基本策略药物洗脱支架时代的分叉病变支架术特殊分叉病变的处理策略分叉病变支架术展望,药物洗脱支架时代的分叉病变支架术,挤压支架术是药物洗脱支架时代对分叉病变支架术的新发展。随着研究的深入，目前已经发展出多种术式。标准挤压（standard crush）逆挤压（reverse crush）或内挤压（internal crush）倒挤压（inverted crush）和逐步挤压（step crush）,挤压支架术(Crushing),概念：标准挤压支架术通常简称挤压支架术（crushing stent），相对于内挤压为外挤压（external crush）。一般采用7F导引导管，将主支和边支两个支架均放置到位，先扩张边支支架，然后扩张主支支架（主支支架挤压边支支架）。操作步骤：主支和边支支架均送至相应位置释放边支支架释放主支支架，挤压边支支架，此时边支开口往往存在变形。挤压支架术的评价：Colombo等认为，挤压支架术可能存在以下优势：安全快速，缺血事件短支架间隙（gap）小或无一般不用再次通过边支边支造影成功率较高，再狭窄率较低。造影显示，挤压支架术后若不行对吻扩张，边支再狭窄率为20%25%。挤压支架术的缺点之一是必须使用两个支架，但研究显示，分入单个支架组的一半患者最终还是需要两个支架。此外，由于边支开口有三层支架，边支事实上被“关闭”）（jailed）。,药物洗脱支架时代的分叉病变支架术,标准挤压术(Standard crushing),标准挤压支架术(Standard crushing stent),Ormiston等进行的桌上研究显示，为矫正支架变形和良好贴壁，挤压支架后仍应进行对吻扩张，这对于药物洗脱支架至关重要。然而，对吻扩张又使得原本简单的技术变得格外复杂。标准挤压（外挤压）后重新送入边支导丝，行对吻扩张边支开口贴附往往更好，能修复支架变形。但在挤压支架后对吻扩张难度极大。对吻扩张时主支球囊直径至关重要，球囊大小适中可修复支架变形。Colombo等研究显示，2003年来挤压支架后对吻扩张有逐渐增加的趋势。在2004年的PCR会议上，Colombo报告了59例共67处分叉病变（真性分叉病变占71%）采用Cypher行挤压支架术的6个月结果。在59例患者中共有20例挤压后对吻扩张。结果显示，挤压后对吻扩张的患者造影主支和边支即刻管腔增加更多，后期管腔丢失更少。对吻扩张后边支再狭窄率也有降低的趋势。,标准挤压后对吻扩张,药物洗脱支架时代的分叉病变支架术,挤压支架后对吻扩张的6月再狭窄率,标准挤压支架术后对吻扩张,在采取必要性（provisional）支架术时，若边支需要植入支架时可以采用倒挤压支架术。6F导引导管，先释放主支支架，采用球囊在主支挤压边支支架。操作步骤：主支置入支架边支球囊扩张边支结果不满意，则在主支保留球囊（balloon parking）下置入边支支架扩张主支球囊，在主支支架内挤压边支支架，边支支架主支段被压扁在主支支架内贴向主支支架壁。评价：能根据情况决定边支是否置入支架（必要性支架术）边支开口无缝隙（gap）边支被永远“关闭”，不可能再植入支架内挤压后不宜进行对吻扩张，否则支架可能严重变形目前仅停留在实验阶段，无系统临床研究结果。Ormiston等在2004年的PCR会上报告的病例结果显示，1年随访无再狭窄。,药物洗脱支架时代的分叉病变支架术,逆挤压（reverse crush）或内挤压（internal crush）,内挤压桌上研究效果图：主支支架后在保留主球囊时释放边支支架（图上中），然后扩张主支球囊，挤压边支支架,内挤压后对吻扩张易导致支架变形（三角）,倒挤压可使得再次通过更加容易，边支覆盖也更好。与标准挤压相似，也使用7F导引导管，不同的是，边支支架比主支支架更靠近主支近端，边支支架挤压主支支架。逐步挤压与标准挤压类似，但可使用6F导引导管，前送并释放边支支架。,药物洗脱支架时代的分叉病变支架术,倒挤压（inverted crush）和逐步挤压（step crush）,定义：必要性支架（provisional T stenting,PTS）即先在主支植入支架，仅在需要时植入边支支架。操作步骤：主支植入支架通过支架扩张边支对吻扩张矫正支架变形若边支结果不满意，则考虑通过主支支架侧壁植入边支支架。优点：成功率较高费用较低并发症发生率低再次介入更少。国外研究显示，7月靶病变血运重建率低于15%。适用范围：法国学者Lefevre等认为，必要性支架术是处理假性分叉病变（包括2型、3型和4a型）的“金标准”。多数患者仅需一个支架。,药物洗脱支架时代的分叉病变支架术,必要性T支架术,必要性T支架术（桌上研究）：主支植入支架后对吻扩张，若边支结果不满意则考虑植入边支支架。边支支架与主支支架之间若留有间隙（gap）则可能导致再狭窄（左中、左下）；若边支支架在主支支架内留出太多，则以后进入主支远端困难（右中、右下）,即使在药物洗脱支架时代，分叉病变策略也存在一定的局限性。,药物洗脱支架用于分叉病变的局限性,药物洗脱支架时代的分叉病变支架术,在分叉病变植入DES时应采用合适的支架策略。多项研究显示，真性分叉病变SES支架术后，无论边支是否植入SES，主支再狭窄率均显著降低，但若在边支也植入SES，则边支的再狭窄率可能高于边支球囊扩张。因此，只要边支球囊扩张后结果满意，一般不建议植入支架。若考虑在主支和边支同时植入SES时，应选择合适的支架术，边支支架应充分覆盖边支开口。但意大利学者Raghu等的研究表明，在处理分叉病变时，可以容许一定程度的“区域丢失”（geographic miss），在球囊扩张部位即使有部分区域未被DES完全覆盖，也不会增加再狭窄率。DES时代的分叉病变支架术还有待探讨。研究发现，在挤压支架术后再行对吻扩张效果更好，其边支再狭窄率更低（35%与12.5%，P=0.11）。目前多数学者主张采用能完全覆盖病变的改良Provisional T支架、Culotte支架、V支架或挤压支架等方法。,药物洗脱支架时代的分叉病变支架术,小结,Colombo等主张，在需要处理分叉病变时，采用挤压支架术可望取得较好效果。当主支和边支均拟植入支架时，预扩张边支和主支（必要时）；考虑使用6mm长的切割球囊预扩张边支，若严重钙化，考虑使用切割球囊或旋磨；采用V支架或Crush支架术；若采用Crush支架，应在crush后再次将导丝送入边支并进行高压（1416atm）后扩张，然后采用810atm进行对吻扩张（PCR,2004）。支架变形可能能导致：易于发生亚急性支架血栓；易于发生再狭窄；限制以后进入血管。因此，除个别情况（内挤压）外，多数分叉病变支架术出现的支架变形均应进行对吻扩张矫正支架变形。,小结,药物洗脱支架时代的分叉病变支架术,内容,基本概念分叉病变PCI基本技术分叉病变支架术的基本策略药物洗脱支架时代的分叉病变支架术特殊分叉病变的处理策略分叉病变支架术展望,特殊分叉病变的处理策略,假性分叉病变病变位于主支或分叉水平的近端和远端，边支开口未累及，处理相对较为简单。在处理3型和4a型分叉病变时应避免支架刚好放在病变水平（分叉近端或远端），否则容易导致斑块移位并可能被迫植入第二个支架。多数学者建议采取B型处理（必要性T支架）。先在两个分支放置导丝，在保留边支导丝的情况下主支植入支架。边支出现“雪橇效应”后，撤出主支导丝并沿支架远端网眼送入边支，撤出被“关”在支架外的边支导丝至支架近端后再送入主支远端，送入分支球囊，再送入主支球囊，对吻球囊扩张，结果不满意则植入边支支架。,假性分叉病变（2,3,4a型）,4a型分叉病变新方法：2003年，Dardas等介绍了一种使用较小球囊保护边支的4a型分叉病变处理方法。在主支和边支送入导丝后，将支架直接放在病变处，然后将一普通球囊送入无病变的边支，仔细调整支架位置，使其正好位于边支起始后，边支球囊一半在边支一半在主支，其直径应较血管直径略小。然后同时给支架（正常压力）和球囊（低压）加压，必要时适当回撤主支支架球囊再行对吻扩张。为避免夹层，每次均应同时扩张边支球囊。作者认为，采用该方法既能避免斑块移位，又能保持支架几何形态。,特殊分叉病变的处理策略,假性分叉病变（2,3,4a型）,Dardas等推荐的4a型分叉病变新方法,4型分叉病变较为少见（10%），由于分叉近端没有病变，部分患者可采用D型处理。采用7F指引导管，将2根导丝送入主支和边支，对吻预扩张以预防斑块移位。若扩张后斑块向分叉近端移位，最好由D型处理改为经典B型处理。若无斑块移位，则在开口水平同时植入两个显影良好的支架。,特殊分叉病变的处理策略,4型分叉病变,由于斑块累及整个分叉，边支进入困难，处理较为棘手。应在两个分支放置导丝，先选择最难进入的分支放置导丝，以免在放置第2根导丝时因进入困难反复操作而出现扭结。然后仔细造影，选择合适的处理方法。若放置导丝后显示分叉开口较短，且估计导丝容易进入，无明显夹层，则处理同假性分叉病变（B型处理）。由于50%以上的患者边支病变仅累及开口，仅当对吻扩张后结果不满意才在边支植入支架。若在两个分支放置导丝后判断进入边支仍十分困难（边支病变弥漫