大脑的解剖及定位.ppt

,第一节 中枢神经,中枢神经系统,脑,大 脑 间 脑 脑 干 小 脑,脊髓,上、下行传导束,灰质,Central nervous system,CNS,概 述,一、大脑半球（Cerebral Hemisphere）,图2-1 左侧大脑半球外侧面结构及功能区,额叶、顶叶、颞叶和枕叶,岛叶 扣带回 边缘叶 海马回 钩回 杏仁核 丘脑前核 下丘脑,边缘系统,大脑半球,一、大脑半球,优势半球,在语言、逻辑思维、分析综合及计算功能等方面占优势,多位于左侧，只有一小部分右利手和约半数左利手者可能在右侧,非优势半球,多为右侧大脑半球，主要在音乐、美术、综合能力、空间、几何图形和人物面容的识别及视觉记忆功能等方面占优势,一、大脑半球,占大脑半球表面的前三分之一，位于外侧裂上方和中央沟前方，是大脑半球主要功能区之一（图2-1）,（一）额叶（frontal lobe）,额叶的主要功能与精神、语言和随意运动有关。其主要功能区包括：,位于皮质运动区前方,额中回后部,运动前区,皮质侧视中枢,位于中央前回；身体各部位代表区在此的排列由上向下呈“倒人状”,皮质运动区,（图2-4）,（一）额叶（frontal lobe）,（一）额叶（frontal lobe）,1.外侧 面：,以脑梗死、肿瘤和外伤多见,额极病变：,记忆力和注意力减退 表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力思维和综合能力下降，可有欣快或易怒,以精神障碍为主，表现为：,（一）额叶（frontal lobe）,中央前回病变：,对侧上、下肢或面部的抽 搐（Jackson癫痫）继发全身性癫痫发作,刺激性病灶,多引起单瘫,上部受损产生对侧下肢瘫痪下部受损产生对侧面、舌或上肢的瘫痪 严重而广泛的损害可出现对侧偏瘫,（一）额叶（frontal lobe）,（一）额叶（frontal lobe）,额上回后部病变：,强握反射（grasp reflex）摸索反射（groping reflex）,强握反射（grasp reflex）是指物体触及患者病变对侧手掌时，引起手指和手掌屈曲反应，出现紧握该物不放的现象摸索反射（groping reflex）是指当病变对侧手掌被物体触及时，该肢体向各方向摸索，直至抓住该物紧握不放的现象,额中回后部病变：,额中回更后部位病变,引起双眼向病灶对侧凝视,双眼向病灶侧凝视,破坏性病灶,产生书写不能,（一）额叶（frontal lobe）,优势额下回后部病变：,产生运动性失语,2.内侧面：,大脑前动脉闭塞矢状窦旁脑膜瘤,多见于：,对侧膝以下瘫痪,旁中央小叶（paracentral lobule）病变,矢状窦旁脑膜瘤可压迫两侧下肢运动区而使其产生瘫痪，伴有尿便障碍,（一）额叶（frontal lobe）,3.底面：,额叶底面的挫裂伤嗅沟脑膜瘤蝶骨嵴脑膜瘤,多见于：,同侧嗅觉缺失和视神经萎缩 对侧视乳头水肿,福斯特-肯尼迪综合征（Foster-Kennedy syndrome）：,表现为饮食过量、胃肠蠕动过度、多尿、高热、出汗和皮肤血管扩张等症状,病损主要位于额叶眶面,（一）额叶（frontal lobe）,位于中央沟后、顶枕沟前和外侧裂延线的上方。,图2-1 左侧大脑半球外侧面结构及功能区,（二）顶叶（parietal lobe）,皮质感觉区：,（二）顶叶（parietal lobe）,运用中枢,视觉性语言中枢,位于优势半球的缘上回 与复杂动作和劳动技巧有关,又称阅读中枢 位于角回，靠近视觉中枢 为理解看到的文字和符号的皮质中枢,（二）顶叶（parietal lobe）,顶叶病变主要产生皮层性感觉障碍、失用和失认症等,1.中央后回和顶上小叶病变：,病灶对侧肢体复合性感觉障碍如实体觉、位置觉、两点辨别觉 和皮肤定位觉的减退和缺失,（二）顶叶（parietal lobe）,可出现病灶对侧肢体的部分性感 觉性癫痫如扩散到中央前回运动区，可引 起部分性运动性发作，也可扩展 为全身抽搐及意识丧失,2.顶下小叶（缘上回和角回）病变：,（1）体象障碍：,顶叶病变可产生体象障碍,体象障碍的分类及特点详见第三章,（二）顶叶（parietal lobe）,（2）古茨曼综合征（Gerstmann syndrome）：,优势侧角回损害所致,计算不能（失算症）手指失认 左右辨别不能（左右失认症）书写不能（失写症）有时伴失读,主要表现,（3）失用症：,优势侧缘上回病变时可产生双侧失用症,（二）顶叶（parietal lobe）,位于外侧裂的下方，顶枕裂前方,图2-1 左侧大脑半球外侧面结构及功能区,（三）颞叶（temporal lobe）,感觉性语言中枢（Wernicke 区）：,位于优势半球颞上回后部,听觉中枢：,位于颞上回中部及颞横回,嗅觉中枢：,位于钩回和海马回前部，接受双侧嗅觉纤维的传入,（三）颞叶（temporal lobe）,与记忆、联想和比较等高级神经活动有关,颞叶前部：,此区域属边缘系统，海马是其中的重要结构，与记忆、精神、行为和内脏功能有关,颞叶内侧面：,（三）颞叶（temporal lobe）,颞叶病变时主要引起听觉、语言、记忆及精神活动障碍,1.优势半球颞上回后部（Wernicke区）损害,患者能听见对方和自己说话的声音，但不能理解说话的含义，即感觉性失语（Wernicke aphasia）,（三）颞叶（temporal lobe）,2.优势半球颞中回后部损害,命名性失语（anomic aphasia）：患者对于一个物品，能说出它的用途，但说不出它的名称,可出现幻嗅和幻味，做舔舌、咀嚼动作，称为钩回发作,3.颞叶钩回损害,4.海马损害,可发生癫痫，出现错觉、幻觉、自动症、似曾相识感、情感异常、精神异常、内脏症状和抽搐，还可以导致严重的近记忆障碍,（三）颞叶（temporal lobe）,可出现视野改变，表现为两眼对侧视野的同向上象限盲,5.优势侧颞叶广泛病变或双侧颞叶病变,可出现精神症状，多为人格改变、情绪异常、记忆障碍、精神迟钝及表情淡漠,6.颞叶深部的视辐射纤维和视束受损,（三）颞叶（temporal lobe）,其后端为枕极，内侧面以距状裂分成楔回和舌回,图2-2 右侧大脑半球内侧面结构及功能区,（四）枕叶（occipital lobe）,围绕距状裂的皮质为视中枢，亦称纹状区，接受外侧膝状体传来的视网膜视觉冲动,距状裂上方的视皮质接受上部视网膜传来的冲动 下方的视皮质接受下部视网膜传来的冲动 枕叶主要与视觉有关,（四）枕叶（occipital lobe）,枕叶损害主要引起视觉障碍,1.视觉中枢病变,出现闪光、暗影、色彩等幻视现象,可出现视野缺损，视野缺损的类型取决于视皮质损害范围的大小,（四）枕叶（occipital lobe）,产生皮质盲，表现为全盲，视物不见，但对光反射存在,双侧视觉中枢病变,可产生偏盲，特点为对侧视野同向性偏盲，而中心视力不受影响，称黄斑回避（macular sparing）,一侧视中枢病变,距状裂以下舌回损害,对侧同向性上象限盲,距状裂以上楔回损害,对侧同向性下象限盲,（四）枕叶（occipital lobe）,2.优势侧纹状区周围病变,患者并非失明，但对图形、面容或颜色等都失去辨别能力，有时需借助于触觉方可辨认如给患者看钥匙不能认识，放在手上触摸一下即能辨认，称之为视觉失认,可出现视物变形 患者对所看物体发生变大、变小、形状歪斜及颜色改变等现象，这些症状有时是癫痫的先兆,3.顶枕颞交界区病变,（四）枕叶（occipital lobe）,又称脑岛（insula），与内脏感觉和运动有关,可以引起内脏运动改变，如唾液分泌增加、恶心、呃逆、胃肠蠕动增加和饱胀感等,多引起内脏运动和感觉的障碍,（五）岛叶（insular lobe）,包括隔区、扣带回、海马回、海马旁回和钩回（图2-2、2-3）,杏仁核 丘脑前核下丘脑 中脑被盖岛叶前部 额叶眶面等结构,边缘系统,边缘系统与网状结构和大脑皮质有广泛联系，参与高级神经、精神（情绪和记忆等）和内脏的活动,（六）边缘叶（limbic lobe）,边缘系统损害时可出现情绪及记忆障碍、行为异常、幻觉、反应迟钝等精神障碍及内脏活动障碍,（六）边缘叶（limbic lobe）,图2-5 行经内囊的纤维束,二、内 囊internal capsule,位于尾状核、豆状核及丘脑之间,1.完全性内囊损害,“三偏”综合征：,病灶对侧可出现偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲,2.部分性内囊损害,由于前肢、膝部、后肢的传导束不同，不同部位和程度的损害可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、偏身共济失调、一侧中枢性面舌瘫或运动性失语中的12个或更多症状,二、内 囊（internal capsule）,亦称基底节（basal nucleus），位于大脑白质深部，其主要由尾状核、豆状核、屏状核、杏仁核组成（图2-6、2-7）,三、基底神经节Basal Ganglia,图2-6 基底节组成图,图2-7基底节的构成,三、基底神经节,运动异常（动作增多或减少）肌张力改变（增高或降低）,1.新纹状体病变,肌张力减低-运动过多综合征,三、基底神经节,2.旧纹状体及黑质病变,张力增高-运动减少综合征,三、基底神经节,丘脑（thalamus）上丘脑（epithalamus）下丘脑（hypothalamus）底丘脑（subthalamus）,四 间 脑Diencephalon,图2-8 间脑,图2-9 丘脑,前核群,内侧核群,外侧核群,腹前核,腹外侧核,腹后外侧核,腹后内侧核,外侧膝状体内侧膝状体,（一）丘脑（thalamus）,丘脑综合征,1.丘脑外侧核群尤其是腹后外侧核和腹后内侧核受损产生对侧偏身感觉障碍，具有如下特点,各种感觉均发生障碍,深感觉和精细触觉障碍重于浅感觉,（一）丘脑（thalamus）,肢体及躯干的感觉障碍重于面部,可有深感觉障碍所导致的共济失调,感觉异常,对侧偏身自发性疼痛（丘脑痛）,常伴有自主神经功能障碍，如血压增高或血糖增高,疼痛部位弥散、不固定,疼痛的性质多难以描述,疼痛可因各种情绪刺激而加剧,（一）丘脑（thalamus）,产生面部表情分离性运动障碍，即当患者大哭大笑时，病灶对侧面部表情丧失，但令患者做随意动作时，面肌并无瘫痪,2.丘脑至皮质下（锥体外系统）诸神经核的纤维联系受累,（一）丘脑（thalamus）,产生对侧偏身不自主运动，可出现舞蹈样动作或手足徐动样动作,产生情感障碍，表现为情绪不稳及强哭强笑,3.丘脑外侧核群与红核、小脑、苍白球的联系纤维受损,4.丘脑前核与下丘脑及边缘系统的联系受损,（一）丘脑（thalamus）,下丘脑的核团分区,（二）下丘脑（hypothalamus）,视上核、室旁核及其纤维束,中枢性尿崩症,散热和产热中枢,体温调节障碍,饱食中枢和摄食中枢,摄食异常,视前区与后区网状结构,发作性睡眠综合征,腹内侧核和结节区,生殖与性功能障碍,后区和前区,自主神经功能障碍,（二）下丘脑（hypothalamus）,主要结构有：,（三）上丘脑（epithalamus）,瞳孔对光反射消失（上丘受损）眼球垂直同向运动障碍，特别是向上的凝视麻痹（上 丘受损）神经性聋（下丘受损）小脑性共济失调（结合臂受损）,可出现由肿瘤压迫中脑四叠体而引起的帕里诺综合征（Parinaud syndrome）：,（三）上丘脑（epithalamus）,常见于：松果体肿瘤,丘脑底核,苍白球和额叶运动前区,出现对侧以上肢为重的舞蹈运动，表现为连续的不能控制的投掷运动,苍白球,黑质,红核,中脑被盖,偏身投掷运动（hemiballismus）：,损害,（四）底丘脑（subthalamus）,1.脑干神经核：,为脑干内的灰质核团,中脑有第、对脑神经核,脑桥有第、对脑神经核,延髓有第、对脑神经核,除上述脑神经核以外还有传导深感觉的中继核（薄束核和楔束核）及与锥体外系有关的红核和黑质等,五、脑 干 Brain Stem,第二章 神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断,、,、,、,图2-10 脑干内颅神经核团（背面）,图2-11 脑干内颅神经核团（侧面）,3.脑干网状结构,2.脑干传导束,深浅感觉传导束锥体束锥体外通路内侧纵束等,网状结构（reticular formation）:,脑干中轴内呈弥散分布的胞体和纤维交错排列的“网状”区域,其中细胞集中的地方称为网状核,第二章 神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断,五、脑干（Brain Stem）,与大脑皮质、间脑、脑干、小脑、边缘系统及脊髓均有密切而广泛的联系,神经调节中枢,维持机体正常生理活动,五、脑干（Brain Stem）,上行网状激活系统,网状结构的一些核团接受各种信息，又传至丘脑，再经丘脑非特异性核团中继后传至大脑皮层广泛区域，以维持人的意识清醒,如网状结构受损，可出现意识障碍,五、脑干（Brain Stem）,（1）延髓上段的背外侧区病变：延髓背外侧综合征（Wallenberg syndrome）（2）延髓中腹侧损害：延髓内侧综合征（Dejerine syndrome）,1.延髓（medulla oblongata）,五、脑干（Brain Stem）,延髓背外侧综合征表现为：前庭神经核损害：眩晕、恶心、呕吐及眼震疑核及舌咽、迷走神经损害：病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪，表现为吞咽困难、构音障碍、同侧软腭低垂及咽反射消失绳状体及脊髓小脑束、部分小脑半球损害：病灶侧共济失调交感神经下行纤维损害：Horner综合征三叉神经脊束核损害：交叉性感觉障碍，即同侧面部痛、温觉缺失 脊髓丘脑侧束损害：对侧偏身痛、温觉减退或丧失,图2-12延髓综合征损伤部位及表现,延髓内侧综合征表现为：舌下神经损害：病灶侧舌肌瘫痪及肌肉萎缩锥体束损害：对侧肢体中枢性瘫痪内侧丘系损害：对侧上下肢触觉、位置觉、振动觉减退或丧失,图2-12延髓综合征损伤部位及表现,（1）脑桥腹外侧综合征（Millard-Gubler syndrome）（2）脑桥被盖下部综合征（Raymond-Cestan syndrome）,2.脑桥（pons）,五、脑干（Brain Stem）,图2-13 脑桥综合征损伤部位及表现,脑桥腹外侧综合征主要表现：展神经麻痹：病灶侧眼球不能外展 面神经核损害：周围性面神经麻痹锥体束损害 对侧中枢性偏瘫 内侧丘系和脊髓丘脑束损害：对侧偏身感觉障碍 多见于小脑下前动脉阻塞,脑桥被盖下部综合征表现为：前庭神经核损害：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤展神经损害：病侧眼球不能外展面神经核损害：病侧面肌麻痹脑桥侧视中枢及内侧纵束损害：双眼患侧注视不能三叉神经脊束损害：,图2-13 脑桥综合征损伤部位及表现,交叉性感觉障碍，即同侧面部痛、温觉缺失 脊髓丘脑侧束损害：对侧偏身痛、温觉减退或丧失内侧丘系损害：对侧偏身触觉、位置觉、振动觉减退或丧失交感神经下行纤维损害：病侧Horner征小脑中脚、小脑下脚和脊髓小脑前束损害：病侧偏身共济失调,图2-13 脑桥综合征损伤部位及表现,（3）脑桥腹内侧综合征，又称福维尔综合征（Foville syndrome）,病灶侧眼球不能外展（展神经麻痹）及周围性面神经麻痹（面神经核损害）两眼向病灶对侧凝视（脑桥侧视中枢及内侧纵束损害）对侧中枢性偏瘫（锥体束损害），多见于脑桥旁正中动脉阻塞,五、脑干（Brain Stem）,（4）闭锁综合征（locked-in syndrome），又称去传出状态,主要见于基底动脉脑桥分支双侧闭塞,只能以眼球上下运动示意（动眼神经与滑车神经功能保留），眼球水平运动障碍，不能讲话，双侧面瘫，舌、咽及构音吞咽运动均障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射，常被误认为昏迷,出现双侧中枢性瘫痪（双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受损）,五、脑干（Brain Stem）,3.中脑（mesencephalon）,（1）大脑脚综合征（Weber syndrome）（2）红核综合征（Benedikt syndrome）,五、脑干（Brain Stem）,大脑脚综合征多见于：小脑幕裂孔疝表现为：动眼神经麻痹：病侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹，瞳孔散大锥体束损害：对侧中枢性面舌瘫和上下肢瘫痪,图2-14 中脑综合征损伤部位及表现,红核综合征表现为：动眼神经麻痹：病侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹，瞳孔散大黑质损害：对侧肢体震颤、强直红核损害：舞蹈、手足徐动及共济失调内侧丘系损害：对侧肢体深感觉和精细触觉障碍,图2-14 中脑综合征损伤部位及表现,（一）小脑的结构,图2-15 小脑的结构,六、小 脑Cerebellum,四个小脑核 由内向外依次为 顶核 球状核 栓状核 齿状核,图2-15 小脑的结构,六、小 脑（Cerebellum）,脊髓小脑束 前庭小脑束 脑桥小脑束 橄榄小脑束,（二）小脑的纤维及联系,1.传入纤维,六、小 脑（Cerebellum）,齿状核红核脊髓束 参与运动的调节 齿状核红核丘脑束 参与锥体束及锥体外系的调节 顶核脊髓束 小脑顶核发出纤维经小脑下脚至延髓网状结构和前庭核，一方面经网状脊髓束和前庭脊髓束至脊髓前角细胞，参与运动的调节，另一方面经前庭核与内侧纵束和眼肌神经核联系，参与眼球运动的调节,2.传出纤维,六、小 脑（Cerebellum）,维持躯体平衡控制姿势和步态调节肌张力协调随意运动的准确性,（三）小脑的功能,上半部分代表上肢下半部分代表下肢 蚓部则代表躯干,代表区,功能,六、小 脑（Cerebellum）,四肢强直 角弓反张 神志不清,小脑病变最主要的症状为共济失调,小脑占位性病变压迫脑干，可发生阵发性强直性惊厥出现去大脑强直状态（称小脑发作）：,六、小 脑（Cerebellum）,躯干不能保持直立姿势，站立不稳、向前或向后倾倒及昂伯征（Romberg sign）阳性。呈醉酒步态。睁眼并不能改善此种共济失调 但肢体共济失调及眼震很轻或不明显，肌张力常正常，言语障碍常不明显,小脑蚓部损害,出现躯干共济失调，即轴性平衡障碍,多见于儿童小脑蚓部的髓母细胞瘤等,六、小 脑（Cerebellum）,肢体共济失调指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验笨拙常有水平性也可为旋转性眼球震颤往往出现小脑性语言多见于小脑脓肿、肿瘤、脑血管病、遗传变性疾病等,小脑半球损害,六、小 脑（Cerebellum）,小脑慢性弥漫性变性患者，蚓部和小脑半球虽同样受损，但临床上多只表现躯干性和言语的共济失调，四肢共济失调不明显，此由于新小脑的代偿作用所致。急性病变则缺少这种代偿作用，故可出现明显的四肢共济失调,六、小 脑（Cerebellum）,第二节 脑与脊髓的血管,一、脑的血管,（一）脑的动脉,眼动脉 脉络膜前动脉 后交通动脉 大脑前动脉 大脑中动脉,1.颈内动脉,来源于颈内动脉和椎动脉（图2-18 脑的动脉供应A、B、C）,2.椎动脉,（1）椎动脉的主要分支,脊髓前、后动脉 小脑下后动脉,（2）基底动脉的主要分支,小脑下前动脉 迷路动脉（内听动脉）脑桥动脉 小脑上动脉 大脑后动脉,一、脑的血管,图2-19 Willis环的组成及分支,3.大脑动脉环（Willis环）,一、脑的血管,2.大脑深静脉,图2-20 脑的静脉b,图2-20 脑的静脉a,（二）脑的静脉,1.大脑浅静脉,大脑上静脉 大脑中静脉 大脑下静脉,大脑内静脉 大脑大静脉,一、脑的血管,可出现病侧单眼一过性黑矇、病侧Horner征、对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，优势半球受累可出现失语症，非优势半球受累可出现体象障碍,（一）颈内动脉主干受累,一、脑的血管,“三偏”症状 可有不同程度的意识障碍 优势半球受累可出现失语症，非优势半球受累可出现体象障碍,（二）大脑中动脉受累,1.主干,一、脑的血管,2.皮层支,上分支病损：出现对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失语（优势半球）和体象障碍（非优势半球）下分支病损：出现Wernicke失语、命名性失语和行为异常等，常无偏瘫,一、脑的血管,（二）大脑中动脉受累,对侧中枢性偏瘫，上下肢均等，可有面舌瘫 对侧偏身感觉障碍 可有对侧同向性偏盲 优势半球可出现皮质下失语，常为底节性失语，表现自发性言语受限，音量小，语调低,3.深穿支,一、脑的血管,（二）大脑中动脉受累,1.主干,（三）大脑前动脉受累,病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、以面舌瘫及下肢瘫为重，可伴轻度感觉障碍 尿潴留或尿急 精神障碍如淡漠、反应迟钝、欣快、始动障碍和缄默等，常有强握与吸吮反射 优势半球受累可出现上肢失用，也可出现Broca失语,一、脑的血管,2.皮层支,对侧下肢远端为主的中枢性瘫，可伴感觉障碍 对侧下肢短暂性共济失调、强握反射及精神症状,3.深穿支,对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫 肌张力增高，呈强直性,一、脑的血管,（三）大脑前动脉受累,（四）大脑后动脉受累,1.主干,出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，丘脑综合征，优势半球病变可有失读征,2.皮层支,对侧同向性偏盲或象限盲，而黄斑视力保存（黄斑回避现象），双侧病变可出现皮质盲 优势侧颞下动脉受累可见视觉失认及颜色失认；顶枕动脉受累可有对侧偏盲，视幻觉痫性发作，优势侧病损可有命名性失语,一、脑的血管,3.深穿支,丘脑穿通动脉受累产生红核丘脑综合征，出现病灶侧小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运动及对侧感觉障碍 丘脑膝状体动脉受累可见丘脑综合征，表现为对侧感觉障碍（深感觉为主）、自发性疼痛、感觉过度、共济失调和不自主运动，如舞蹈症、手足俆动症和震颤等 中脑支受累出现Weber综合征或Benedikt综合征,一、脑的血管,（五）基底动脉受累,1.主干,引起脑干广泛性病变，累及脑神经、锥体束及小脑出现眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等，甚至死亡,一、脑的血管,3.内听动脉,2.基底动脉尖部,眼球运动及瞳孔异常 对侧偏盲或皮质盲 严重的记忆障碍 少数患者可有脑干幻觉，表现为大脑脚幻觉及脑桥幻觉 甚至意识障碍,表现为病灶侧耳鸣、听力减退、眩晕、呕吐及眼球震颤,一、脑的血管,4.中脑支,可出现Weber综合征或Benedikt综合征,5.脑桥支,可出现Millard-Gubler综合征,6.脑桥旁正中动脉,可出现Foville综合征,7.小脑上动脉,可出现脑桥上部外侧综合征,一、脑的血管,（六）椎动脉受累,小脑下后动脉起于椎动脉，此两动脉受累可出现Wallenberg综合征,一、脑的血管,第三节 脑神经,脑神经（cranial nerves）为与脑相连的周围神经，共12对,图2-22 12对颅神经进出脑的部位,、,、,、,图2-11 脑干内颅神经核团,图2-11 脑干内颅神经核团（侧面）,感觉性神经（第、对）,12对脑神经除面神经核下部及舌下神经核只受对侧皮质脑干束支配外，其余脑神经运动核均受双侧支配,脑神经按功能可分为：,运动性神经（第、对）,混合性神经（第、对）,有些脑神经（第、对）中还含有副交感神经纤维,一、嗅神经（）Olfactory Nerve,图2-23 嗅觉传导径路,嗅细胞（级神经元）,嗅球（级神经元）,颞叶钩回海马回前部杏仁核）,嗅中枢,（一）嗅中枢病变,嗅觉中枢病变不引起嗅觉丧失，因左右两侧有较多的联络纤维,引起幻嗅发作,可见于颞叶癫痫的先兆期或颞叶海马附近的肿瘤,一、嗅神经（）,（二）嗅神经、嗅球及嗅束病变,（三）鼻腔局部病变,颅前窝颅底骨折累及筛板，可撕脱嗅神经造成嗅觉障碍，可伴脑脊液流入鼻腔,额叶底部肿瘤或嗅沟病变压迫嗅球、嗅束，可导致一侧或两侧嗅觉丧失,见于鼻炎、鼻部肿物及外伤等,往往产生双侧嗅觉减退或缺失，与嗅觉传导通路无关,一、嗅神经（）,二、视神经（）Optic Nerve,（距状裂两侧的楔回和舌回）,视网膜为视觉冲动感受器,视杆细胞与视锥细胞构成视网膜最深层,视网膜双极细胞通过树突与视杆细胞和视锥细胞联络,神经节细胞发出轴索、穿过视神经乳头，构成视神经,1.视神经损害 2.视交叉损害 3.视束损害 4.视辐射损害 5.枕叶视中枢损害,图2-24 视觉传导径路及各部位损伤表现,（一）视神经不同部位损害所产生的视力障碍与视野缺损,二、视神经（）（Optic Nerve）,图2-24 视觉传导径路及各部位损伤表现,同侧视力下降或全盲,常由视神经本身病变、受压迫或高颅压引起,突然失明,眼动脉或视网膜中央动脉闭塞,视力障碍及中央部视野缺损（中心暗点），视力障碍由数小时或数天达高峰,视神经乳头炎或球后视神经炎,二、视神经（）（Optic Nerve）,周边部视野缺损及生理盲点扩大,高颅压所致视乳头水肿,不规则的视野缺损，最终产生视神经萎缩及全盲,视神经压迫性病变,重度周边视野缺损称管状视野,癔病和视觉疲劳,图2-24 视觉传导径路及各部位损伤表现,二、视神经（）（Optic Nerve）,图2-24 视觉传导径路及各部位损伤表现,二、视神经（）（Optic Nerve）,一侧视束损害出现双眼对侧视野同向性偏盲，偏盲侧瞳孔直接对光反射消失常见于颞叶肿瘤向内侧压迫时（图2-24d）,图2-24 视觉传导径路及各部位损伤表现,二、视神经（）（Optic Nerve）,视辐射全部受损，出现两眼对侧视野的同向偏盲（图2-24e）,视辐射下部损害，出现两眼对侧视野的同向上象限盲（图2-24f）,视辐射上部受损，出现两眼对侧视野的同向下象限盲（图2-24g）,颞叶后部肿瘤或血管病,顶叶肿瘤或血管病,病变累及内囊后肢,二、视神经（）（Optic Nerve）,图2-24 视觉传导径路及各部位损伤表现,一侧枕叶视皮质中枢局限性病变，可出现对侧象限盲一侧枕叶视中枢完全损害，可引起对侧偏盲，但偏盲侧对光反射存在，有黄斑回避现象（图2-24h）枕叶视中枢刺激性损害，可使对侧视野出现闪光型幻视枕叶前部受损引起视觉失认多见于脑梗死、枕叶出血或肿瘤压迫等,二、视神经（）（Optic Nerve）,图2-24 视觉传导径路及各部位损伤表现,1.视乳头水肿（papilledema）,二、视神经（）（Optic Nerve）,2.视神经萎缩（optic atrophy）,表现为：视力减退或消失，瞳孔扩大，对光反射减弱或消失。外侧膝状体后和视辐射的病变不出现视神经萎缩,原发性,视乳头苍白而界限清楚，筛板清晰。,视神经受压球后视神经炎多发性硬化变性疾病,继发性,视乳头苍白，边界不清，不能窥见筛板。,视乳头水肿视神经乳头炎的晚期,表现于,表现于,二、视神经（）（Optic Nerve）,三、动眼、滑车和展神经（、）,图2-25 眼球运动神经,（一）动眼神经（oculomotor nerve）（二）滑车神经（trochlear nerve）（三）展神经（abducent nerve）,.动眼神经,图2-27 右眼各眼外肌运动方向,图2-26 动眼神经各亚核示意图,三、动眼、滑车和展神经,（1）动眼神经麻痹,（一）不同部位的眼肌损害,1.周围性眼肌麻痹（peripheral ophthalmoplegia）,完全损害时表现为上睑下垂，眼球向外下斜视（由于外直肌及上斜肌的作用），不能向上、向内、向下转动，复视，瞳孔散大，光反射及调节反射均消失,常见于颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤等,三、动眼、滑车和展神经,（2）滑车神经麻痹,（3）展神经麻痹,单纯滑车神经麻痹少见，多合并动眼神经麻痹,其单纯损害表现为眼球位置稍偏上，向外下方活动受限，下视时出现复视,常见于鼻咽癌颅内转移、桥小脑角肿瘤或糖尿病等,患侧眼球内斜视，外展运动受限或不能，伴有复视,三、动眼、滑车和展神经,2.核性眼肌麻痹（nuclear ophthalmoplegia）,双侧眼球运动障碍,动眼神经核紧靠中线，病变时常为双侧动眼神经的部分受累，引起双侧眼球运动障碍,脑干内临近结构的损害,展神经核病变常损伤围绕展神经核的面神经纤维，故同时出现同侧的周围性面神经麻痹，同时累及三叉神经和锥体束，出现三叉神经麻痹和对侧偏瘫,三、动眼、滑车和展神经,分离性眼肌麻痹,核性眼肌麻痹可表现为个别神经核团选择性损害如：动眼神经核亚核多且分散，病变时可仅累及其中部分核团而引起某一眼肌受累，其他眼肌不受影响，称为分离性眼肌麻痹,动眼神经核性麻痹需与核下性麻痹相鉴别，见表2-3,三、动眼、滑车和展神经,三、动眼、滑车和展神经,（1）前核间性眼肌麻（2）后核间性眼肌麻痹痹（3）一个半综合征（one and a half syndrome）,3.核间性眼肌麻痹（internuclear ophthalmoplegia）,三、动眼、滑车和展神经,双眼向对侧注视时，患侧眼球不能内收，对侧眼球可外展，伴单眼眼震,两眼同侧注视时，患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常,患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展；对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展，但有水平眼震,图2-28 核间性眼肌麻痹,4.核上性眼肌麻痹（uppernuclear ophthalmoplegia）,图2-29 侧视麻痹示意图,反射性运动仍保存,核上性眼肌麻痹临床上有三个特点：,双眼同时受累,无复视,三、动眼、滑车和展神经,皮质侧视中枢（额中回后部）受损,可引起双眼向病灶对侧共同偏视（如癫痫）,可产生两眼侧视麻痹,出现双眼向病灶对侧凝视麻痹，故表现双眼向病灶侧共同偏视（如脑出血）,（1）水平注视麻痹,三、动眼、滑车和展神经,位于展神经核附近的副外展神经核及旁中线网状结构，发出的纤维到达同侧的展神经核和对侧的动眼神经内直肌核，支配双眼向同侧注视，并受对侧皮质侧视中枢控制,脑桥侧视中枢受损,此处破坏性病变可造成双眼向病灶侧凝视麻痹，向病灶对侧共同偏视,三、动眼、滑车和展神经,帕里诺综合征（Parinaud syndrome）,（2）垂直注视麻痹,上丘上半损害时，双眼向上同向运动不能,常见于松果体区肿瘤,动眼危象,上丘上半刺激性病变可出现发作性双眼转向上方上丘下半损害时，可引起两眼向下同向注视障碍,三、动眼、滑车和展神经,一侧外直肌麻痹时 眼球偏向内侧，虚像位于实像外侧一侧内直肌麻痹时 眼球偏向外侧，虚像位于实像内侧支配眼球向上运动的眼肌麻痹时 眼球向下移位，虚像位于实像之上支配眼球向下运动的眼肌麻痹时 眼球向上移位，虚像位于实像之下,（二）不同眼肌麻痹导致的复视（diplopia）,复视成像的规律是：,三、动眼、滑车和展神经,正常直径约34mm小于2mm为瞳孔缩小大于5mm为瞳孔散大,1.瞳孔的大小,图2-30 眼交感神经径路,（三）不同部位损害所致的瞳孔改变,三、动眼、滑车和展神经,（1）颈上交感神经径路损害,颈上交感神经径路损害常导致瞳孔缩小，见于Horner综合征,如果损害双侧交感神经的中枢径路，则出现双侧瞳孔针尖样缩小，见于脑桥出血、脑室出血压迫脑干或镇静安眠药中毒等,三、动眼、滑车和展神经,（2）动眼神经麻痹,常导致瞳孔散大,由于动眼神经的副交感神经纤维在神经的表面，所以当颞叶钩回疝时，可首先出现瞳孔散大而无眼外肌麻痹,三、动眼、滑车和展神经,图2-31 对光反射通路,2.光反射径路损害,光反射径路,三、动眼、滑车和展神经,调节反射丧失见于白喉（损伤睫状神经）及脑炎（损伤中脑）辐辏反射丧失见于帕金森综合征（由于肌强直）及中脑病变,3.辐辏及调节反射径路损害,三、动眼、滑车和展神经,4.阿-罗瞳孔（Argyll-Robertson pupil）,由于顶盖前区内支配瞳孔光反射和调节反射的神经纤维并不相同，所以调节反射仍然存在,表现为两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，光反射消失而调节反射存在,是由于顶盖前区的光反射径路受损所致，常见于神经梅毒、偶见于多发性硬化及带状疱疹等,三、动眼、滑车和展神经,5.艾迪瞳孔（Adies pupil）又称强直性瞳孔（tonic pupil）,多见于中年女性，表现为一侧瞳孔散大，直接、间接光反射及调节反射异常,在普通光线下检查病变瞳孔光反射消失，但在暗处强光持续照射，瞳孔可出现缓慢的收缩，光照停止后瞳孔又缓慢散大,三、动眼、滑车和展神经,伴有全身腱反射（特别是膝反射和跟腱反射）减弱或消失。若同时伴有节段性无汗及直立性低血压等，称为艾迪综合征（Adies syndrome）,调节反射也同样反应缓慢，以一般方法检查瞳孔不缩小，但让患者较长时间注视一近物后，瞳孔可缓慢缩小，而且比正常侧还小，停止注视后可缓慢恢复,三、动眼、滑车和展神经,四、三叉神经（）Trigeminal Nerve,（一）感觉神经纤维 1.眼神经（第1支）2.上颌神经（第2支）3.下颌神经（第3支）（二）运动神经纤维,图2-32 三叉神经传导径路,角膜反射是由三叉神经的眼神经与面神经共同完成的。当三叉神经第1支（眼神经）或面神经损害时，均可出现角膜反射消失,（三）角膜反射通路,刺激角膜通过以下通路引起闭眼反应：,四、三叉神经（）,（一）三叉神经周围性损害 1.三叉神经半月节和三叉神经根的病变 2.三叉神经分支的病变（二）三叉神经核性损害 1.感觉核 分离性感觉障碍 痛温觉缺失而触觉和深感 觉存在 洋葱皮样分布 2.运动核,四、三叉神经（）,五、面神经（）Facial Nerve,（一）运动神经（二）感觉纤维 1.味觉纤维 2.一般躯体感觉纤维（三）副交感神经纤维,图2-33 面神经分支及分布,病变在一侧中央前回下部或皮质延髓束临床仅表现为病灶对侧下面部表情肌瘫痪，即鼻唇沟变浅、口角轻度下垂，而上部面肌（额肌和眼轮匝肌）不受累，皱眉、皱额和闭眼动作均无障碍（图 2-34）。常见于脑血管病等,（一）上运动神经元损伤所致的中枢性面神经麻痹,五、面神经（）（Facial Nerve）,图2-34 中枢性和周围性面神经麻痹,1.面神经管前损害（1）面神经核损害（2）膝状神经节损害 亨特（Hunt）综合征 2.面神经管内损害 3.茎乳孔以外病变,（二）下运动神经元损伤所致的周围性面神经麻痹,五、面神经（）（Facial Nerve）,图2-35 面神经各节段示意图,膝状神经节损害 周围性面神经麻痹，舌前2/3味觉障碍及泪腺、唾液腺分泌障碍（鼓索受累），可伴有听觉过敏（镫骨肌支受累）；亨特（Hunt）综合征，见于膝状神经节带状疱疹病毒感染,只表现为周围性面神经麻痹,表现为周围性面神经麻痹伴有舌前2/3味觉障碍及唾液腺分泌障碍，为鼓索神经受累；伴有听觉过敏，病变多在镫骨神经以上,面神经核损害 周围性面神经麻痹，病变在脑桥。常见于脑干肿瘤及血管病,五、面神经（）（Facial Nerve）,六、前庭蜗神经（）Vestibulocochlear Nerve,前庭蜗神经(位听神经),蜗神经,前庭神经,传导听觉,反射性调节机体的平衡，调节机体对各种加速度的反应,图2-36 蜗神经传导径路,（二）前庭神经（vestibular nerve）,图2-37 前庭神经传导径路,椭圆囊、球囊和壶腹,双极细胞（级神经元）,周围突,中枢突,前庭神经,前庭神经核群（级神经元）,（内侧核、上核和脊髓核）,外侧核,绒球小结叶,前庭脊髓束,同侧前角细胞,内侧纵束,眼球运动神经核上颈髓,调节躯体平衡,调节眼球及颈肌反射性活动,部分纤维,眩晕 眼球震颤 平衡障碍,（一）蜗神经,听力障碍和耳鸣,（二）前庭神经,六、前庭蜗神经（）,七、舌咽、迷走神经（、）,1.感觉神经 特殊内脏感觉纤维 一般内脏感觉纤维 一般躯体感觉纤维,图2-38 舌咽神经的分支和分布,（一）舌咽神经,2.特殊内脏运动纤维,3.副交感纤维,起自延髓疑核，经颈静脉孔出颅，支配茎突咽肌，功能是提高咽穹隆，与迷走神经共同完成吞咽动作,起自下泌涎核，经鼓室神经、岩浅小神经，终止于耳神经节，其节后纤维分布于腮腺，司腮腺分泌,七、舌咽、迷走神经（、）,迷走神经是行程最长、分布范围最广的脑神经1.感觉纤维 一般躯体感觉纤维 一般内脏感觉纤维 2.特殊内脏运动纤维 3.副交感纤维,图2-39 迷走神经的分支及分布,（二）迷走神经,七、舌咽、迷走神经（、）,（一）舌咽、迷走神经共同损伤,真性球麻痹,假性球麻痹,七、舌咽、迷走神经（、）,七、舌咽、迷走神经（、）,（二）舌咽、迷走神经单独受损,咽部感觉减退或丧失咽反射消失舌后1/3味觉丧失咽肌轻度瘫痪,声音嘶哑构音障碍软腭不能提升吞咽困难咳嗽无力心动过速,舌咽神经麻痹,迷走神经麻痹,七、舌咽、迷走神经（、）,八、副神经（）Accessory Nerve,为运动