《成都市二级基层医疗卫生机构评审标准（试行）》.docx

成都市二级基层医疗卫生机构评审标准（试行）为深入贯彻新时代“以基层为重点”的卫生与健康工作方针，全面推进健康中国建设，将基层医疗卫生健康服务供给与“三生融合”的未来公园社区建设相结合，加快构建优质高效的整合型基层医疗卫生服务体系，筑牢城乡居民健康保障网，促进基层医疗卫生机构管理水平和服务质量持续发展，更好的满足群众的健康需求，结合我市实际，制定成都市二级基层医疗卫生机构评审标准（试行一、标准基本情况本标准共设置2部分5章59节277条482款，适用于二级基层医疗卫生机构。第一部分前置要求。共设置7节7条，包括发热诊室（门诊）规范建设、不良执业行为记分、医疗事故、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）服务能力评估结果等方面。评审周期为四年，医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。第二部分现场检查。共设置5章52节270条482款，包含基层医疗卫生机构功能任务和综合管理、医疗、药事、检验、影像服务、护理管理与质量持续改进、基层医疗卫生机构感染管理、公共卫生服务等相关内容。二、标准分类()基本条款适用于所有二级基层医疗卫生机构。(二)核心条款为保持基层医疗卫生机构的医疗和公卫质量与患者安全，对最基本、最常用、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，必然影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”,带有标志O()可选条款主要是指由于基层医疗卫生机构功能定位不一致(乡镇卫生院和社区卫生服务中心)，不能或选择开展的项目和服务。(四)现场检查条款分布名称节条款核心条款支第一章基层医疗卫生机构功能任务和综合管理22981438第二章医疗、药事、检验、影像服务1710724511第三章护理管理与质量持续改进732491第四章基层医疗卫生机构感染管理313253第五章公共卫生服务320207合计5227048230三、评审表述方式(-)评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用(二)判定原则凡是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求,要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。()标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果项目类别基本条款核心条款C级B级A级C级B级A级二级甲等90%60%>20%100%70%>20%二级乙等8O%5O%1O%100%60%>10%第一部分前置条件6第二部分现场检查7第一章基层医疗卫生机构功能任务和综合管理7一、基层医疗卫生机构功能与任务7二、科学规范的内部管理机制10三、发展目标和中长期发展规划12四、决策机制14五、后勤保障管理17六、应急管理24七、信息管理28八、医学装备管理31九、财务、审计与价格管理37十、基本医疗保障服务管理42十一、党建管理43十二、医德医风管理44十三、投诉管理47十四、院务公开管理49十五、基层医疗卫生机构社会评价51十六、人力资源管理52十七、临床医学教育及科研56十八、依法执业58十九、就诊环境管理61二十、预约诊疗服务64二十一、门诊流程管理66二十二、住院、转诊、转科服务流程管理68第二章医疗、药事、检验、影像服务71一、医疗质量管理组织71二、医疗质量管理与持续改进74三、医疗技术管理79四、急诊绿色通道管理83五、保障患者合法权益及安全90六、住院诊疗管理与持续改进96七、手术治疗管理与持续改进102八、麻醉管理与持续改进110九、中医管理与持续改进117十、康复治疗管理与持续改进120十一、疼痛治疗管理与持续改进（可选）124十二、药事和药物使用管理与持续改进127十三、临床检验管理与持续改进142十四、病理管理与持续改进（可与第三方合作）152十五、医学影像管理与持续改进163十六、输血管理与持续改进168十七、病历（案）管理与持续改进178第三章护理管理与质量持续改进182一、确立护理管理组织体系182二、护理人力资源管理186三、临床护理质量管理与改进190四、护理安全管理196五、特殊护理单元质量管理与监测198六、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生201七、防范与减少患者压疮发生202第四章基层医疗卫生机构感染管理203一、基层医疗卫生机构感染组织管理体系203二、基层医疗卫生机构感染管理与持续改进207三、感染性疾病管理与持续改进212第五章公共卫生服务217一、公共卫生组织管理217二、公共卫生项目管理218三、家庭医生签约管理223第一部分前置条件一、医疗机构执业许可证执业注册第一名称不是乡镇卫生院或社区卫生服务中心。二、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）未达到“优质服务基层行”活动推荐标准。三、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）未按照成都市新型冠状病毒肺炎疫情防控指挥部关于加强发热门诊体系规范化建设的通知（成冠肺防指202176号）要求规范建设发热诊室（门诊卜四、医院领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重违纪事件，或医务人员发生3起以上违反医疗卫生行风建设“九不准”的群体性事件（3人/起），造成重大社会影响。五、发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医保基金。六、在评审周期内发生经过鉴定定性为二级以上负主要责任的医疗事故。七、评审周期内医疗机构不良执业行为记分任意一年累计达到或超过12分；评审周期内三年累计达到或超过36分。第二部分现场检查第一章基层医疗卫生机构功能任务和综合管理一、基层医疗卫生机构功能与任务评审标准评价要点LLl基层医疗卫生机构的功能、1任务和定位明确，保持适度规模。1.1.1.1基层医疗卫生机构的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定规划及设置标准。CL基层医疗卫生机构符合卫生行政部门规划及设置标准。2 .人员配备至少达到：（1）基层医疗卫生机构病床与工作人员之比1:1.301.40。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。3 .实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%,病房护士与床位数之比沙.4:1。4 .手术室护士与手术台之比之3:1。5 .至少有3名具有高级职称医师（含基层高级职称）。B符合“C”，并1 .卫生专业技术岗位基层医疗卫生机构岗位总量的80%。2 .护士中具有大专及以上学历者20%。3 .平均住院日12天。4 .保持适宜的床位使用率93%°5 .开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。A符合“B”，并L临床科室主任具有副高及以上职称50%。2 .护士中具有大专及以上学历者30%。3 .重症监护室护士与患者之比达到2.53:1。4 .临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。1.1.2主要承担常见病、多发病、部分J24小时急危重症诊疗服务。矍难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（）C1 .有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2 .急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.设置预防保健科、康复科。评审标准评价要点4.医学影像单独设置，可完成提供急诊诊疗服务。B符合“C”，并1 .急诊科可承担本区域24小时急诊诊疗服务。2 .医学影像（含CT、DR、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。A符合“B”，并康复科设施设备齐全，能够开展社区常规康复服务。1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。C1 .诊疗科目符合卫生行政部门规定的设置“基本标准”并获得执业许可登记。2 .一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期基层医疗卫生机构评审时的层次（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）。（1）一级科室：内科、外科、妇（产）科、儿科、全科、预防保健科、急诊科（室）、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、影像科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室、重症医学科、感染性疾病科、病理科。独立开展外科、妇产科手术，须设置麻醉科。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少1个。3）妇（产）科：妇科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。B符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室或省、市级基层临床特色科室。2 .所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。3 .独立设置急诊科。评审标准评价要点A符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室或省、市级基层临床特色科室至少2个。1.1.4医技科室服务能满足临床科室需规定的二级医院标准。L项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（CJ基层医疗卫生机构医技科室、人员配备、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。B符合“C”，并1 .医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。2 .全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于0.5%oA符合“B”，并1 .本县（区）、市的重点专科。2 .医技科室主任具有副高职称（含基层副高职称）30%o3 .医技科室主任均具有主治医师以上职称。二、科学规范的内部管理机制评审标准评价要点121坚持基层医疗卫生机构公益性，但维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持基层医疗卫生机构公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（C）1 .基层医疗卫生机构文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立基层医疗卫生机构公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2 .有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3 .参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。B符合“C”，并1 .有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2 .评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。A符合“B”，并1 .深化机构改革取得成效。2 .社会调查满意度逐步提升，满意度90%,122将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.221将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。C1 .根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2 .根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3 .基层医疗卫生机构有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。B符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的评审标准评价要点执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。A符合“B”，并开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。123提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。123.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。C1 .对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2 .对影响基层医疗卫生机构平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3 .有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。B符合“C”，并1 .基层医疗卫生机构从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。2 .缩短患者诊疗等候时间。3 .门诊等候时间缩短，无排长队现象。A符合“B”，并1 .评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。2 .医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。三、发展目标和中长期发展规划评审标准评价要点1.3.1基层医疗卫生机构的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。1.3.1.1明确所在区域内本基层医疗卫生机构的功能任务与目标。(CJ1 .基层医疗卫生机构宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展规划。2 .基层医疗卫生机构宗旨、愿景与目标及功能任务，应用多种途径有效地教育全体员工，并向患者、社会宣传。B符合“C”，并1 .基层医疗卫生机构宗旨、愿景与目标及功能任务由全院各部门和职工参与讨论。2 .基层医疗卫生机构的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率80%°A符合“B”，并1 .员工知晓基层医疗卫生机构宗旨、愿景与目标的内涵，并能被患者感受和认可。2 .各项工作围绕功能任务开展，并取得成效。L3.2制定中长期发展规划与年度计划，基层医疗卫生机构规模和发展目标、经营方针与策略，与基层医疗卫生机构的功能任务相一致。13.2.1根据基层医疗卫生机构的功能任务，明确基层医疗卫生机构规模，制定基层医疗卫生机构远期与中长期规划以及年度计划。CL根据基层医疗卫生机构的愿景与目标以及功能任务，明确基层医疗卫生机构规模，制定基层医疗卫生机构远期与中长期规划以及年度计划。2 .基层医疗卫生机构的规模、经营方针与策略与功能任务相一致。3 .根据基层医疗卫生机构计划制定各科室的年度计划。B符合“C”，并1 .基层医疗卫生机构的远期与中长期规划以及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。2 .规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等。3 .科室员工对本科室计划的主要目标知晓率N8O%。A符合“B”，并L基层医疗卫生机构规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。2.各部门管理人员、各科室负责人对基层医疗卫生机构的评审标准评价要点规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率90%.133有科学的基层医疗卫生机构总体发展莫设规划并经相关部门批准，基层医疗卫生机构建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。13.3.1基层医疗卫生机构总体发展建设规划经相关部门批准。CL有基层医疗卫生机构总体发展建设规划并经相关部门批准。2.按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目。B符合“C”，并1 .基层医疗卫生机构总体发展建设规划与基层医疗卫生机构发展规划相符。2 .各建设项目档案完整。A符合“B”，并加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。133.2基层医疗卫生机构建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。(CJL基层医疗卫生机构建筑符合国家建设标准和消防规范。2.基层医疗卫生机构建筑满足基层医疗卫生机构感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求。B符合“C”，并新建、改建、扩建基层医疗卫生机构建筑体现“以病人为中心”的理念，满足医疗服务流程优化的需要,做到持续改进。A符合“B”,并基层医疗卫生机构所有建筑均通过环境评估。四、决策机制评审标准评价要点1.4.1建立基层医疗卫生机构内部决策孑要干部任免、重大项目投资、大额资4管理权限和规定程序报批、执行。次行机制，实施党委领导下的院长负责制，对重大决策、重片使用等事项须经基层医疗卫生机构领导班子集体讨论并按1.4.1.1基层医疗卫生机构实行党委领导下的院长负责制，院级领导应把主要精力用于基层医疗卫生机构管理工作，职责范围明确，认真履责。（CJ1 .实行党委领导下的院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明确。2 .院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策基层医疗卫生机构发展。3 .院领导深入科室，开展行政查房。4 .院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。B符合“C”，并院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。A符合“B”，并鼓励全体员工参与基层医疗卫生机构管理，提出建议和意见。1.4.1.2基层医疗卫生机构应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（）C1 .集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。2 .重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。3 .“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。B符合“C”，并1 .多种渠道和方式公开“三重一大''信息，职工知晓率80%o2 .相关重大事项应事前充分论证。A符合“B”，并“三重一大''相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。1.4.2基层医疗卫生机构管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。1.4.2.1基层医疗卫生机构有明确的组织架构图，能清楚反映基层医疗卫生机构组织架构。（C）有组织架构图，能清楚反映基层医疗卫生机构组织架构。B符合“C”，并评审标准评价要点组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。A符合“B”，并基层医疗卫生机构运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新。142.2依据基层医疗卫生机构组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程。C1 .有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。2 .有各部门工作制度和流程。3 .能依据组织架构和职能调整，及时更新。B符合“C”，并1 .基层医疗卫生机构对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。2 .有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅。（A）符合“B”，并管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%,并自觉落实执行，成效良好。142.3加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。C1 .实行目标管理责任制，有考核办法。2 .有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。3 .职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率80%oB符合“C”，并L对目标责任的落实情况有定期督导检查。2.落实目标考核奖惩措施。A符合“B”，并实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。143各科室、部门责任明确，定期召开联席会议、履行协调职能。1.43.1部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。C1 .定期召开部门内会议研究相关工作，根据工作需要，召开跨部门工作会议（如职能部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协调机制。2 .有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议，研究重大事项贯彻落实及协调等工作，每季度至少召开12次，并有记录查询。3 .每次会议有明确议题和明确牵头部门。B符合“C”，并评审标准评价要点1 .会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。2 .效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。A符合“B”,并1 .沟通效果良好，促进团队协作。2 .执行会议决议有成效。1.4.4管理人员了解和掌握有关法律法，见和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。1.4.4.1基层医疗卫生机构与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。(CJ1 .基层医疗卫生机构定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训。2 .相关管理人员接受培训人数不少于80%,每人每年不少于12个学时。B符合“C”，并基层医疗卫生机构至少能运用一项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具。A符合“B”，并L院长对近二年卫生行政部门新发布规章与基层医疗卫生机构现行制度不一致有修改。2.基层医疗卫生机构所制定的各类制度均符合现行有关法律法规的要求。1.4.4.2建立基层医疗卫生机构运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。C有明确的部门或人员负责基层医疗卫生机构运行与医疗业务指标数据收集，根据基层医疗卫生机构工作需要定期报告。B符合“C”，并使用适当的方法和管理工具对基层医疗卫生机构运行和医疗业务指标进行分析、检查。A符合“B”，并将分析、检查结果应用于基层医疗卫生机构管理的改进与完善，并取得良好效果。五、后勤保障管理评审标准评价要点151有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心，为基层医疗卫生机构职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。1.5.1.1后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。(C)1 .后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为基层医疗卫生机构职工服务''的理念，满足医疗服务流程需要。2 .后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。B符合“C”，并后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。A符合“B”，并患者、员工对服务工作满意度高并定期评价分析。L5.2水、电、气、物资供应等后勤保N耗，有具体可行的措施与控制指标。满足基层医疗卫生机构运行需要。严格控制与降低能源消152.1水、电、气等后勤保障满足基层医疗卫生机构运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。C1 .有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。2 .水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。3 .有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。4 .有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。5 .有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。B符合“C”，并有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。A符合“B”，并1 .有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2 .后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3 .节能降耗工作有成效。1.5.2.2有完善的物流供应系统，物资供应满足基层医疗卫生机构需要。C1 .物流系统完善，有专职部门负贲。2 .有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、评审标准评价要点供应、使用等相关制度与流程，记录完整。3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。B符合“C”，并1 .依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。2 .有物资下送科室相关制度并严格执行。A符合“B”,并定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。153为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。（可选）1.53.1有专职部门或专人负责基层医疗卫生机构膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。C1 .根据基层医疗卫生机构规模，有专职部门和人员负责基层医疗卫生机构膳食服务。2 .有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。3 .若实施膳食“服务外包”的，基层医疗卫生机构需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求，并具有政府监管部门的证明文件。4 .基层医疗卫生机构相关监管人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。B符合“C”，并1 .建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与程序，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。2 .有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。A符合“B”，并定期征求就餐人员意见，开展膳食服务追踪与评价，并持续改进。1.5.3.2食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。C1 .有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。2 .有食品留样相关制度。3 .相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。B符合“C”，并1 .有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。2 .有监管评价及相关记录。A符合“B”，并评审标准评价要点根据监管情况改进食品卫生管理。1.5.3.3有突发食品安全事件应急预案。(CJ1 .有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。2 .相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。(B)符合“C”，并有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。A符合“B”，并持续改进措施得到落实。L5.4贯彻与执行中华人民共和国劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。154.1贯彻与执行中华人民共和国劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。C1 .有职业安全防护应急预案。2 .有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。3 .有职业安全防护的教育培训。4 .有职业安全监测制度。5 .有职能部门负责职业安全管理。B符合“C”，并1 .有员工的个人健康档案。2 .有高危岗位的个人安全监测(如放射剂量监测)记录档案。A符合“B”，并主管的职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价，制定改进措施并得到落实。L5.5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。1.5.5.1安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确。C1 .安全保卫组织健全，有专门的保卫机构，配有专(兼)职安全管理员。2 .有全院安全保卫部署方案和管理制度。3 .保卫人员配备结构合理，岗位职责明确。4 .保卫人员知晓相关制度和岗位职责。B符合“C”，并安全保卫人员经过相应的技能培训，考核合格。(A)符合“B”，并有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。评审标准评价要点1.552有应急预案，定期组织演练。CI.有安全保卫应急预案。2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。B符合“C”，并定期（至少每年一次）组织演练。A符合“B”，并有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。156重点环境、重点部位安装视频监度设施，监控室符合相关标准。156.1安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。C1 .各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。2 .有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。3 .有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。4 .视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。5 .视频监控系统的技术要求应符合公安部相关规定。（B）符合“C”，并1 .视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。2 .基层医疗卫生机构有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应，并保证故障现场解决时间降低到2小时。3 .有完整的监管记录和维护记录。A符合“B”，并监控设备设施完好率100%,监控安全有效。1562合理使用视频监控资源。C1 .有视频监控资源使用有制度与程序，有明确的隐私保护规定。2 .进行24小时图像记录，保存时间至少不少于90天。3 .系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差应在30秒以内。B符合“C”，并1 .严格执行视频监控资源使用权限管理规定。2 .保护隐私的具体措施能到位。3 .有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。A符合“B”，并1.视频监控资源保存真实、完好、有效，在规定时限内无评审标准评价要点信息丢失。2.有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。1.5.7基层医疗卫生机构消防系统管理彳梯等设备按期年检。守合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电1.5.7.1消防安全管理。（）C1 .有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。2 .有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。3 .消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。4 .每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。5 .消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。6 .加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。B符合“C”，并1 .定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。2 .全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。3 .科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。A符合“B”，并基层医疗卫生机构所有部门和建筑均符合消防安全要求。157.2加强特种设备管理。C1 .有管理制度和管理人员岗位职责。2 .有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。3 .有维护、维修、验收记录。4 .年检合格，并公示年检标签。B符合“C”，并1 .定期进行培训教育，有三级安全教育卡。2 .主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。评审标准评价要点A符合“B”，并特种设备完好率100%。157.3加强危险品管理。C1 .有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。2 .作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。3 .有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，账物相符。4 .有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。B符合“C”，并1 .加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。2 .定期进行巡查，专人负责，有相关记录。(A)符合“B”，并职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。158后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。1.5.8.1遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。C1 .遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。2 .操作人员均掌握技术操作规程。B符合“C”，并定期参加或举办相关教育培训活动。A符合“B”，并有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。L5.9环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医疗卫生机构的相关要求，美化、硬化、绿化达到环境标准要求，为服务对象提供温馨、舒适的服务环境。1.5.9.1环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医疗卫生机构的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。C有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责本院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。B符合“C”，并环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动和无烟医疗卫生机构相关要求。A符合“B”，并评审标准评价要点有上述工作的监管制度并落实，不断改进环境卫生工作质量。1.5.10对外包服务项目的质量与安全实施监督管理。1.5.10.1制订基层医疗卫生机构外包业务管理制度。C1 .有主管职能部门与专人负责全院（含临床、医技、后勤）外包业务管理，制订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。2 .所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务的内容和标准。3 .有外包业务的项目评估和审核制度与程序。B符合“C”，并1 .有外包业务的监督考核机制。2 .有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。3 .能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进行沟通和协商，必要时修订外包合同。A符合“B”，并1 .有年度外包业务管理的质量安全评估报告。2 .有年度外包业务管理的内部审计报告。3 .有改进外包业务质量的机制与案例。六、应急管理评审标准评价要点161遵守国家法律、法规，严格执行彳发公共事