结核病人服药卡.docx

附件5：（正面）肺结核患者治疗记录卡省（自治区、直辖rD地（市）县（区）乡（镇）村姓名*性别：出生年月不详细住址*工作单位：登记号：病案号：患者联系电话：诊断：治疗分类：1初治2复治治疗前痰菌检查结果：1阳性2阴性3未查痰/1耐药2非耐药3未检测管理方式：（依从性好）（依从性差）督导人员：1医生2家属3志愿者始治方案：更改方案：服药记录：始治日期年月日停止治疗日期：年月日HJB瞅12345679101112131418181!册2122232125遇!728293031123456789101112注：耐多药肺结核患者可在相关表格后面加行进行记录。患者签名i完成疗程时督导人员（）签名：日期J填写说明：每次领取药品后，由县（区）级医生在确定治疗H期的格内划“X",如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，隔日划"X"，直至第3月序的第4日。每次服药后在X的外面加圈O,即G）.若2月18日未服药.而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上0，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为X、19日为O、20日为®,-目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起.每日划"X"，直至第3月序的第4日.每次服药后在X的外面加圈O,即。（背面）1.查痰记录预约日期由县（区）结防机构填写预约日期送检日期延迟、提前（天）痰检结果2.用药延误记录由督导员填写"期漏服次数及原因补服次数断药次数3.访视及不良反应记录由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写日期督导访视内容及改进意见访视人（单位）