第六章肝脏病常用实验室检测.ppt

第六章肝脏病常用实验室检测,第一节肝脏病常用的检验项目 第二节常见肝脏病检测指标的变化特点 第三节常见肝脏病检查项目的合理选择与应用,一 蛋白质代谢功能检测,(一)血清总蛋白、清蛋白、球蛋白及清蛋白/球蛋白比值测定 血清总蛋白(total protein，TP)包括清蛋白(Abl)与球蛋白(G)。血清蛋白主要由肝脏合成，血清蛋白水平受肝脏合成能力和肾脏的蛋白丢失情况的影响。属于非急性时相反映蛋白。肝实质性病变时，合成蛋白的能力下降，而单核-巨噬细胞系统的突否细胞受到刺激时，球蛋白产生增多，同时，血清总蛋白、清蛋白减少,【参考值】成人总蛋白：双缩脲法6080g/L；血清清蛋白：4055g/L；血清球蛋白2030g/L，A/G 1.52.5:1。【临床意义】1血清总蛋白及清蛋白增高：见于各种原因导致的血液浓缩 严重脱水 休克 饮水量不足 2血清总蛋白及清蛋白降低：1肝细胞损害影响总蛋白与清蛋白合成 2营养不良 3蛋白丢失过多 4消耗增加 5血清水分增加,3 血清总蛋白及球蛋白增高,当血清总蛋白80g/L或球胆白35g/L，分别 成为高蛋白血症和高球蛋白血症总蛋白增高主要是因球蛋白增高所致 见于：1漫性肝脏疾病 2M巨球蛋白血症 3自身免疫性疾病 4慢性炎症与慢性感染 结核 疟疾,4 血清球蛋白浓度降低1生理性减少：小于3岁的婴幼儿2免疫功能受抑制 长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂3 先天性低r球蛋白血症5 A/G倒置：见于严重肝功能损伤及M蛋白血症，持续性肝炎、肝硬化、原发性肝炎、多发性骨髓瘤,二血浆蛋白电泳,在碱性环境中PH8.6，血清中各种蛋白均带负电，在电场中向阳极泳动。因各蛋白质等电点和分子量及等电点存在差异，分子量小、带负电荷多者泳动最快；分子量大、带负电荷较少者泳动较慢。血清蛋白通过载体如醋酸纤维素薄膜和琼脂糖，通常可分为清蛋白(Alb)、1、2、和球蛋白5个部分。,【参考值】醋酸纤维素薄膜法：清蛋白：62%71%球蛋白：3%4%球蛋白：6%10%球蛋白：7%11%球蛋白：9%18%,【临床意义】1 肝脏疾病 急性及轻症肝炎电泳结果无显著变化，慢性肝炎、肝硬化、肝细胞肝癌时清蛋白减少 肝硬化时清蛋白中度或重度减少、和球蛋白有降低倾向，球蛋白显著增加，常可见-“桥联”，2 M蛋白血症 骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，清蛋白浓度降低，单克隆球蛋白显著增加，降低,3 肾病综合症、糖尿病、肾病由于血脂增高，可致2 和球蛋白增高、清蛋白及球蛋白降低4 其他 结低组织病伴有多克隆球蛋白增高，先天性低丙种球蛋白血症球蛋白降低，蛋白丢失性肠炎表现清蛋白及球蛋白降低,三 血清前白蛋白测定,前白蛋白prealbumin PAB 由肝细胞合成，分子量为62000，比清蛋白小，在电泳谱上位于清蛋白前方可以看到一条染色很浅的 区带。它是一种载体蛋白，能与甲状腺素结合，并能运送维生素A【参考值】成人：280-360mg/L【临床意义】1 降低营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤肝胆系统疾病 对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值,五血氨测定,肝脏是唯一解除氨毒性的器官大部分氨在 肝脏通过鸟氨酸循环生成尿素、经肾脏排出体外，肝脏利用氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，在肝硬化及暴发性肝衰竭等严重疾病时，如果80以上肝组织破坏，氨就不能解毒，氨在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病,【参考值】18-72umol/L,【临床意义】1 升高生理性增高见于进食高蛋白饮食与或运动后病理性增高见于严重肝脏损害肝硬化、肝癌、重症肝炎、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成2 降低 低蛋白饮食、贫血。,三胆红素代谢检测,胆红素(bilinirubin，BIL)是由衰老的红细胞在肝、脾、及骨髓的单核-吞噬细胞系统中破坏的产物红细胞破坏释放出血红蛋白，血红素经微粒体血红素氧化镁的作用。生成胆绿素，进一步生成胆红素。，然后生成游离珠蛋白和血红素(conjugated bilirubin，CB)，前者不溶于水，不能被肾小球滤过，后者溶于水，能通过肾小球滤出随尿排出。正常结合胆红素在肝脏经胆道直接排入肠道，不反流入血，当肝细胞损伤、胆道阻塞或胆道破裂时结合胆红素可进入血液,当红细胞破坏过多溶血性贫血、肝细胞对胆红素转运缺陷、结合缺陷、排泄障碍及胆道阻塞各型肝炎、胆管炎症等均可引起胆红素代谢障碍。临床上通过检测血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素、尿内胆红素及尿胆原、借以诊断有无溶血及判断肝、胆系统在胆色素代谢中的功能,一血清总胆红素测定,血清中胆红素与偶氮燃料发生重氮化反应有块和慢相两期，前者为可溶性结合胆红素，后者为不溶性的非结合胆红素应用Jendrssik-Grof方法，使用茶碱和甲醇作为溶剂，以保证血清中结合与非结合胆红素完全溶解，并与重氮试剂起快速反应，即为血清总胆红素serun total bilirubin,STB,作为溶剂，以保证血清中结合与非结合胆红素完全溶解，并与重氮试剂起快速反应，即为血清总胆红素serun total bilirubin,STB,【参考值】新生儿 0 1天 34 103umol/L 1 2天 103umol/L 3 5天 68137umol/L成 人 3.417.1umol/L,【临床意义】1 判断有无黄疸、黄疸程度及演变 过程 当17.1umol/L STB34.2umol/L 时为隐性黄疸或亚临床黄疸;34.2171umol/L为轻度黄疸 171342umol/L为中度黄疸 342umol/L为重度黄疸,根据黄疸程度推断黄疸病因溶血性黄疸通常 85.5umol/L肝细胞性黄疸为17.1171umol/L不完全梗阻性黄疸为171165umol/L完全梗阻性黄疸 342umol/L,3根据总胆红素、结合和非结合胆红素升高程度判断判断黄疸类型溶血性黄疸;STB 增高伴非结合胆红素增高胆汁淤积性黄疸总胆红素伴结合胆红素明显增高三者均增高为肝细胞性黄疸,（二）血清结合胆红素与非结合胆红素测定,【原理】血清中不加溶解剂,当血清与重氮盐试剂混合后快速发生颜色改变，在1分钟时测得的胆红素即为结合胆红素(CB)。总胆红素减去结合胆红素即为非结合胆红素(UCB)。【参考值】结合胆红素06.8mol/L;非结合胆红素1.710.2mol/L【临床意义】根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型，如CB/STB20%提示为溶血性黄疸，20%50%之间常为肝细胞性黄疸，比值50%为胆汁淤积性黄疸。,（三）尿内胆红素测定,非结合胆红素不能透过肾小球屏障,因此不能在尿中出现;而结合胆红素为水溶性,能够透过肾小球基底膜在尿中出现。正常成年人尿中含有微量胆红素,大约为3.4mol/L,通常检查不能发现,当血中结合胆红素浓度超过肾阈(34mol/L)时,结合胆红素可自尿中排出。【参考值】正常人为阴性反应,【临床意义】尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加 1.胆汁排泄受阻 2.肝细胞损害 3.黄疸鉴别诊断 4.碱中毒时胆红素分泌增加(四)尿中尿胆原检查【原理】在胆红素肠肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血循环，从肾脏排出。【参考值】定量:0.844.2mol/24h 定性：阴性或弱阳性,【临床意义】1.尿胆原增多:见于 肝细胞受损 循环中红细胞破坏增加及红细胞前体 细胞在骨髓内破坏增加,如溶血性贫血 内出血 肠梗阻2.尿胆原减少或缺如:见于 胆管梗阻 新生儿及长期服用抗生素。,六 血清酶及同功酶检测,(一)血清氨基转移酶及同功酶检测：血清氨基转移酶aminotransferases简称转氨酶是一组催化氨基酸与-酮酸之间的氨基转移反应的酶类，用于肝功能检查主要是丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)。ALT主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织中；AST主要分布心肌、其次是肝脏、骨骼肌和肾脏组织中。在肝细胞中，ALT主要存在于非线粒体中，而大约80%的AST存在于线粒体内,【参考值】终点法(Karmen法)速率法(37)ALT 525卡门单位 1040U/L AST 828卡门单位 1040U/L ALT/AST1,临床意义(1)急性病毒性肝炎：ALT与AST均显著升高，可达正常上限的2050倍，甚至100倍，但ALT升高更明显，ALT/AST1。在急性肝炎恢复期，如转氨酶活性不能降至正常或再上升，提示急性病毒性肝炎转为慢性。急性重症肝炎，病情初期以AST升高显著，如病情恶化时，黄疸进行性加重，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”现象。提示肝细胞严重坏死，预后不佳。,(2)慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升(100200U)或正常，ALT/AST1，若AST升高较ALT显著，而ALT/AST1提示慢性肝炎进入活动期可能。(3)酒精性肝炎、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝炎,转氨酶轻度升高或正常,且ALT/AST1(4)肝硬化：转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，终末期肝硬化转氨酶活性正常或降低(5)肝内、外胆汁淤积，转氨酶活性通常正常或轻度上升。(6)急性心肌梗死后6-8小时，AST增高，18-24小时达高峰，4-5天恢复正常,2.AST同工酶(isoenzyme of AST)原理在肝细胞中有2种AST同工酶，存在脑浆组分者称为上清液AST(ASTs)；存在于线粒体中者称为线粒体AST(ASTm)。正常血清中大部分是ASTs，ASTm仅占10%以下；当肝细胞受到轻度损害。线粒体未遭到破坏，此时血清中ASTs漏出增加，而ASTm 正常。如肝细胞受到严重损害，线粒体遭到破坏，此时血清中ASTm 升高，依次ASTm 升高表明肝细胞坏死严重。【临床意义】轻、中度急性肝炎，血清中AST轻度升高，其中以ASTs上升为主，ASTm正常；重症肝炎、暴发性肝炎、酒精性肝炎时血清中ASTm升高,(二)碱性磷酸酶及其同工酶测定 1.碱性磷酸酶(alkaline phosphatase ALP)原理 ALP在碱性环境中能水解磷酸酯产生磷酸。ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中ALP以游离的形式存在，极少量与脂蛋白、免疫球胆白形成复合物，由于血清中大部分ALP来源于肝脏和骨骼，依次常作为肝脏疾病的检查指标之一，胆道疾病是由于ALP生成增加而排泄减少，引起血清中ALP升高。【参考值】磷酸对硝基苯酚速率法(30)女性：112岁500U/L 15岁以上 40150U/L 男性 112岁500U/L 12 15岁700U/L 25岁以上：40150U/L,【临床意义】(1)肝脏系统疾病(2)黄疸的鉴别诊断：ALP和血清胆红素、转氨酶同时测定有助于黄疸鉴别诊断 胆汁淤积性黄疸，ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度增多；肝细胞性黄疸，血清胆红素中度增加，转氨酶活性很高，ALP正常或稍高；肝内局限性胆道阻塞(如原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿等)，ALP明显增高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常。(3)骨骼疾病：如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化病。不同疾患时ALP升高程度不同,2.碱性磷酸酶同工酶alkaline phosphatase 六种同工酶根据来源不同，ALP2ALP5分别称为肝型、骨型、胎盘型和小肠型，ALP1是细胞膜组分和ALP2的复合物，ALP6是IgG和ALP2复合物。【参考值】正常人血清中以ALP2为主,占总ALP的90%,出现少量ALP3 发育中儿童ALP3增多,占总ALP的60%以上 妊娠晚期ALP4增多,占总ALP的40%至65%血型为B型和O型者可有微量ALP5,【临床意义】(1)在胆汁淤积性黄疸，尤其是癌性梗阻时，100%出现ALP，即ALP1ALP2。(2)急性肝炎时，ALP2明显增高，ALP1轻度增加，且ALP1ALP2。(3)80%以上是肝硬化患者，ALP5明显增高，可达总ALP的40%以上。,(三)-谷氨酸转移酶及同工酶测定主要存在于细胞膜与微粒体上，参与谷光甘肽的合成 血清中的GGT主要来自肝胆系统。当肝内合成亢进或胆汁排泄受阻时 血清中GGT增高。【参考值】-谷氨酰-3-羧基-对硝基苯胺法(37)：男性：1150U/L，女性：7 32U/L【临床意义】(1)肠道阻塞性疾病(2)急、慢性病毒性肝炎、肝硬化(3)急、慢性酒精性肝炎,第二节 常见肝脏病检测指标变化特点,一急性肝损伤：在短时间内迅速发生的赶细胞损伤称为急性肝损伤实验室检测变化特征 转氨酶显著增高AST200U/L，ALT300U/L 常超过10以上 急性肝缺血性损伤时ALT或AST常超过参考上限100倍以上 急性肝损伤时，血清胆红素以结合胆红素为主,二 慢性肝损伤,在较长时间内6个月肝细胞发生持续性损伤称为慢性肝损伤实验室检测特点：1 转氨酶轻度升高，在参考值上限4倍以下 2 慢性酒精性肝炎血清AST大于ALT的升高3 当慢性肝损伤发展为肝硬化时ALT正常，AST仍然很高4 ALP正常，胆红素代谢基本正常,第三节 常见肝脏病检查项目的合理选择与应用,肝脏病检查项目选择原则如下：1.健康体格检查时:可选择ALT、AST、GGT A/G比值及肝炎病毒标志物、必要时可增加血清蛋白电泳、ALP、STP。2.怀疑为无黄疸性肝炎时:对急性患者可查ALT、前白蛋白、胆汁酸、尿内尿胆原及肝炎病毒标志物。,3.对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时，应查STB、CB、尿内尿胆原及胆红素、ALP、GGT4.怀疑为原发性肝癌时，除查一般肝功能(如ALT、AST、STB、CB)外，应加查AFP、GGT及其同工酶，ALP及其同工酶和LDH。5.怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时，ALT、AST、STB、A/G、蛋白电泳6.疗效判断及病情随访,