动脉粥样硬化一级预防.ppt
动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识（2009版）,过去的100年，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心血管疾病导致全球总死亡的比例从20世纪初的1/10发展到21世纪初的1/3，已成为全球首位死因，且流行趋势不断加剧。我国心血管疾病的流行趋势与全球完全相符，心脑血管疾病从1990年起一直是国人的主要死亡原因，目前已占全国总死亡人数的1/3强。如果不加以控制，到2020年我国心血管疾病死亡将再增加50%。因此控制心血管疾病蔓延成为我国21世纪提高人民健康水平的重中之重。,动脉粥样硬化一级预防 的定义,动脉粥样硬化性疾病包括：冠心病、脑卒中、腹主动脉瘤和外周动脉疾病。无症状动脉粥样硬化早在儿童时期就已经存在，常在首次发病就有致死、致残的高风险，有报道男性约60%、女性约45%首发症状即为急性心梗，70%首发症状即为脑卒中。在症状出现前的早期病理阶段有效控制致病因素，将延缓或阻止无症状动脉粥样硬化发展成临床心血管疾病，即动脉粥样硬化的一级预防。,国内外动脉粥样硬化一级预防的认识ACC/AHA 1997年制定了第一个心血管病及中风一级预防指南，并于2002年作了更新。2006年ACC/ASA联合发布了脑卒中一级预防指南，2006年WHO公布的心血管疾病预防指南和2007年欧洲心脏病学会更新的心血管疾病预防指南，这些指南都强调了心血管一级预防。我国目前尚没有动脉粥样硬化性疾病一级预防指导性文件，为推动我国心血管疾病防治战线前移，提高中国医生对心血管疾病一级预防的重视，合理规范应用一级预防治疗措施，由中国医师协会心血管内科医师分会发起，联合心血管专家、神经科专家、外周血管病专家、肾内科专家共同讨论，最终形成动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识。,一、加强一级预防，将心血管疾病防治战线前移 据2002年WHO报告，全球因心血管疾病所致死亡中，大约50%归因于高血压，31%归因于高胆固醇，14%归因于吸烟，大约65%的心血管死亡归因于此三个危险因素的综合作用。2004年全球52个国家参与的Interheart研究结果证明，心肌梗死的发病危险90%可以由目前已知的9种传统心血管危险因素预测：高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒。,美国从20世纪初开始心血管死亡逐年增加，但从1950年代把心血管病预防、积极控制危险因素纳入国家卫生工作重点后，近40年来美国心血管疾病死亡率下降了25%。2007年美国卫生统计报告分析了美国心血管疾病死亡率下降的原因，发现44%-76%归功于心血管危险因素的控制，只有23%-47%与治疗相关。其中强调控制血压达标、控制胆固醇达标以及吸烟率下降功不可没，贡献值分别为降低胆固醇24%、降低血压20%、减少吸烟12%、增加体育锻炼5%。同样，英国通过改善医疗保健措施，近20年间人口死亡率逐年下降，在所减少死亡人数中，大约三分之二可归因于整个人群吸烟、胆固醇和血压的下降。,近30年来我国心血管疾病的发病率、死亡率却急剧增加。2006年心血管疾病年报公布数据显示，目前我国每年新发脑卒中200万人，现患脑卒中700万人；每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人，1984-1995年仅北京市男性心肌梗死的死亡率就增加了111%。；1990年、1995年、2000年、2005年中国城乡居民心血管疾病死亡率持续居首位。估计目前每年全国心血管病死亡人数达300万人，约占总死亡人数的1/3强。,对我国不同地区14组人群（年龄3559 岁，17 330 人）进行的前瞻性队列研究，平均随访6.4 年，结果显示，我国人群中缺血性心血管病(冠心病、缺血性脑卒中)同样与目前公认的心血管危险因素密切相关，约34.9%归因于高血压,31.9%归因于吸烟,11.4%归因于高胆固醇,3%归因于糖尿病,约24%归因于其他因素。,2002年公布的中国城乡居民健康营养调查表明，我国烟民达3.5亿，被动吸烟5.4亿，高血压患者1.6亿，血脂异常患者1.6亿，糖尿病4000万，肥胖6000万，超重2亿,二、危险因素评估方法,包括Framingham危险评估模型、欧洲SCORE危险评估模型、WHO提出的WHO/ISH风险预测图、中国缺血性心血管病危险评估模型。其中最经典的、被广泛使用的仍是Framingham危险评估模型，包括评估未来10年发生冠心病或脑卒中风险两种评分方法。评估未来10年发生冠心病风险的危险因素包括：年龄、糖尿病、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、吸烟、血压；评估未来10年发生脑卒中风险的危险因素包括：年龄、高血压、糖尿病、吸烟、心血管病史、房颤、左室肥厚。,对未来10年心血管事件发生风险为高危的个体，应进行强化干预，包括生活方式改变、阿司匹林和降脂治疗、降压、降糖治疗；评分在5-10%之间的中危个体，临床医生要考虑强化干预的风险和获益大小，选择治疗方案；评分在5%以下的低危个体应集中在生活方式的改变。,三、动脉粥样硬化性疾病一级预防建议具体内容目前公认的心血管危险因素包括：年龄、性别、种族、家族史、高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒。除年龄、性别、家族史和种族不可改变，其他9种心血管危险因素都是可以改变的，因此也是可以预防的。除上述已知的危险因素，血小板的激活是动脉粥样硬化性心血管事件的最终共同环节，因此抗血小板治疗也是一级预防的重要内容。,一、血脂异常,亚太地区队列研究发现胆固醇与缺血性脑卒中的关系，胆固醇每增加1mmol/l，缺血性脑卒中风险增加25%,大量的流行病学资料和大规模前瞻性临床研究证实血浆胆固醇水平与发生冠心病风险之间成线性相关，即胆固醇每升高1%，冠心病风险升高2%。反之，胆固醇每降低1%，冠心病风险降低2%,多个大规模临床研究从不同人群（包括血胆固醇水平明显升高或无明显升高的心血管高危人群）一致显示，应用他汀类药物降脂治疗可显著降低各种心血管事件约30%，降低脑卒中约30%，且心血管事件绝对危险的下降与胆固醇下降的绝对值密切相关。,根据2007中国成人血脂异常防治指南，不同的危险分层，降脂治疗的措施和血脂目标值不同。用于血脂异常危险评估的心血管危险因素包括：（1）高血压（2）吸烟（3）低HDL-C血症（4）肥胖(BMI28kg/m2)（5）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病55岁，一级女性亲属发病65岁）（6）年龄（男性45岁，女性55岁）。危险分层定义为：低危（无高血压且其他危险因素3个）、中危（高血压或其他危险因素3）、高危(冠心病或等危症)和极高危（冠心病合并糖尿病或急性冠脉综合征）,共识 1、血脂测定正常人群，每2-5年检测一次血脂；40岁以上人群至少每年进行一次血脂检测。2、根据危险分层决定治疗方案和血脂目标值。3、所有血脂异常患者首先进行治疗性生活方式改变。4、LDL是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。当TG（甘油三脂）5.65mmol/l（500mg/dl）时,首要目标是降低TG。5、血脂异常患者TC和LDL-C目标值，参照2007中国成人血脂异常防治指南。,二、吸烟,一项由8个公共场所戒烟研究的荟萃分析显示，公共场所戒烟显著降低所在城市心肌梗死发病率，证明烟草暴露对心血管病的危害。Interheart研究不仅明确了当前吸烟是全球范围心肌梗死第二大危险因素，同时强调吸烟对年轻人的危害，吸烟是年轻人心肌梗死的最重要危险因素，与老年人相比，年轻吸烟者心肌梗死危险进一步增加了400%。,共识,1.劝告所有吸烟者戒烟。每次诊视询问吸烟情况，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，通过咨询和拟定戒烟计划帮助戒烟，进行随访,转至戒烟专业部门或给予药物治疗，在工作地点或家中避免被动吸烟2.避免环境中二手烟的危害。,三、糖尿病,与无糖尿病患者比较，糖尿病患者心血管疾病风险增加2-5倍，缺血性脑卒中风险增加1.8-6倍，有症状的外周动脉疾病风险增加4倍，未来10年发生心肌梗死危险高达20%。2002年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南III（NCEP-ATP III）中明确提出“糖尿病是冠心病的等危症”,共识,1、健康人45岁开始或超重者定期检测血糖，正常时3年检查一次。有高血压或冠心病患者常规进行糖耐量试验（OGTT）检测,正常时每3年检测一次。（2007中国糖尿病防治指南）2、IGT（糖耐量异常）患者首先进行生活方式改变，无效口服二甲双胍或阿卡波糖。3、糖尿病患者空腹血糖6mmol/l(108mg/dl)，糖化血红蛋白6.5%，在没有低血糖发生的情况下，HbA1c的目标要尽可能的接近6%。4、糖尿病患者血压控制到130/80mmHg以下，首选ACEI或ARB。5、糖尿病患者应用他汀强化降脂治疗，使TC4mmol/l，LDL2.6mmol/l。,四、高血压,大量的流行病学资料和临床研究证实，血压从115mmHg开始和心血管风险之间呈连续的线性关系，且独立于其他危险因素。我国研究资料显示，高血压是我国人群发生心血管事件的首要危险因素.,50年来预防心血管疾病最重要的成就和证据之一是降压达标。与安慰剂或不治疗相比，即使使用传统降压药物，只要把收缩压下降1012mmHg或舒张压下降56mmHg，就可使脑卒中减少40，心肌梗死减少16，心力衰竭减少50，难治性高血压减少94%，而且不增加癌症和其他非心血管疾病死亡原因.,HYVET研究证实即使对于年龄在80岁以上的老老年人群，积极控制血压同样获益，可以使脑卒中发生率下降30%，冠心病下降27%，心血管事件下降34%，全因死亡率下降28%。ASCOT研究评价降脂治疗对高血压患者预后的影响，证实降压联合他汀降脂治疗进一步使脑卒中降低27%，冠心病减少36%，使心肌梗死、猝死复发减少33%。,因此，在2007ESC降压指南中，强调中、高危高血压患者降压联合他汀降脂治疗的重要性。2008 ESC缺血性卒中/TIA指南中关于脑卒中一级预防建议最佳血压水平为120/80mmHg以下.,1、健康成人每2年监测血压一次，40岁以上成人至少1年监测血压一次。2、高血压诊断、治疗中应综合考虑总心血管风险的评估.3、所有高血压患者降至140/90 mmHg以下，如能耐受，还应降至更低，糖尿病以及中风、心梗以及肾功能不全和蛋白尿患者至少降至130/80 mmHg以下。所有高血压患者最佳血压控制在120/80mmHg以下.,共识,五、阿司匹林,6项大规模、前瞻性阿司匹林一级预防临床研究的荟萃分析显示，应用小剂量阿司匹林进行心血管病一级预防可使所有心血管事件相对风险降低15%，非致死性卒中减少25%，非致死性心肌梗死减少33%，使心肌梗死相对风险降低30%.,各国心血管相关指南均明确提出阿司匹林用于心血管病一级预防的重要性。,关于阿司匹林一级预防的合适剂量，2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治疗循证临床实用指南和2009年美国预防工作特别服务小组更新阿司匹林一级预防指南均建议为75-100mg/日。,共识阿司匹林75-100mg/d作为以下人群的一级预防措施：1、45岁以上健康男性和55岁以上健康女性，没有胃肠道出血的高危因素。2、10年心脑血管事件危险6%-10%的中危患者，未服用NSAIDs药物。3、10年心血管病危险10%或合并下述三项及以上危险因素，包括血脂异常、吸烟、肥胖、年龄50岁、早发心血管疾病家族史（男55岁，女65岁,4、高血压患者50岁以上或高血压合并靶器官损害（包括血肌酐中度增高）、糖尿病或10年心脑血管事件风险10%，且血压控制满意（150/90mmhg）5、糖尿病患者40岁以上，或30岁以上有1项心血管危险因素，包括冠心病家族史、吸烟、高血压、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂异常6、30岁以下人群应用阿司匹林进行心血管疾病一级预防证据不足7、80岁以上的老人应用阿司匹林进行一级预防要慎重,六、心房颤动,由于心房颤动时,心房丧失有效的机械收缩,易在左心房,尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脱落可导致动脉系统栓塞,尤其是脑栓塞,发生率高达25%，可致残或致死。校正其他危险因素后，房颤可使脑卒中风险增加3-4倍。因此房颤患者的抗栓治疗是重中之重。,多个大规模有关心房颤动血栓栓塞预防的临床试验AFASAK,BAATAF,SPAF,APINAF研究证实，华法林抗凝治疗使脑卒中的相对危险下降52%-86%。,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南和2008年美国ACCP第8次抗栓指南均建议，根据危险因素的数目给予不同的抗凝治疗方案，阵发性、持续性和永久性心房颤动均需抗栓治疗。,共识：1、任何1个高危因素（既往有缺血性脑卒中,TIA,或体循环血栓栓塞史,二尖瓣狭窄,人工瓣膜）或至少2个中危因素（年龄75岁,高血压,心力衰竭,EF 35%,糖尿病）的患者应用华法林，使INR 达2.03.0。2、只有1个中危因素的患者可以口服华法令(INR 2.03.0)或者阿司匹林(81325mg/d)。3、低危（女性,65年龄 74岁,冠心病,甲状腺功能亢进）或者无危险因素患者可口服阿司匹林81325mg/d。,七、无症状颈动脉狭窄,无症状颈动脉狭窄与脑卒中关系目前不确定。流行病学调查显示，65岁以上人群中颈动脉狭窄程度50%的比例约占总数的5%-10%，其中颈动脉狭窄80%的比例约占1%。一系列关于颈动脉狭窄自然病程的研究，最长随访时间为10-15年，显示颈动脉狭窄在50%-99%且无症状患者，每年卒中风险为1%-3.4%。其中男性、颈动脉狭窄超过75%且病变不断进展或合并心脏病史，为未来发生脑缺血事件（短暂性脑缺血发作或卒中）的高危因素。上述结果为他汀类药物应用前数据，他汀类药物在临床广泛应用后颈动脉粥样硬化发生率明显下降。,2006AHA/ASA卒中一级预防指南建议，颈动脉狭窄患者常规筛查导致卒中的各种危险因素，并给予强化治疗。如无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林。,共识 1、无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林。2、无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用他汀类调脂药物。3、无症状颈动脉狭窄如存在如下高危因素：男性、颈动脉狭窄超过75%且病变不断进展或合并心脏病史，预防性手术治疗仔细评估获益和手术风险。,八、生活方式,不健康生活方式包括膳食不平衡（饮食缺少蔬菜水果、肉类和油脂量过高、食盐摄入过多、大量饮酒）、缺乏运动和吸烟，不仅是超重及肥胖、高血压、糖尿病、高胆固醇血症等慢性病的重要危险因素，还可以直接导致血管内皮功能损伤、炎症和氧化应激加强、促进血栓形成等。,研究显示，70%的总心血管事件、80%的冠心病事件、90%的新发糖尿病与不健康生活方式直接相关。而改善饮食结构和坚持中等量运动可以使血胆固醇水平下降20%，糖尿病风险减少30%-50%，体重下降5%-10%，血压下降4-9mmHg。,饮食与营养,多项研究证实，饮食中减少饱和脂肪，增加蔬菜水果、海鱼和谷类纤维素摄入，显著降低已知心血管危险因素的发病率，如DASH研究探讨饮食与血压的关系，证实富含水果、蔬菜、低脂肪饮食具有降压作用，妇女健康研究和健康医生研究发现每天增加一种水果和蔬菜的摄取，可降低卒中危险6%。,缺乏体育锻炼,规律的体育锻炼有益于延长寿命，降低心血管疾病发病和死亡危险。体育锻炼的保护作用主要通过降低血压、控制血糖和体重以及改善心血管功能实现。,生理学机制包括减少血浆纤维蛋白原和血小板活性，增加血浆组织纤维蛋白溶解酶原激活剂活性和HDL浓度。,研究显示，通过体育锻炼可以降低心血管事件危险达30%-50%，尤其是每天30分钟的快步行走获益更大，即使轻到中等程度的锻炼如慢走，同样可使心脑血管获益。因此美国疾病控制和预防中心以及国家健康学院公布的运动建议中推荐：每天进行30分钟以上中等强度的规律锻炼。,肥胖和体脂肪分布,超重和肥胖症的发生除了遗传因素外，主要原因是进食过量、身体活动过少。,超重和肥胖症是心血管疾病，2型糖尿病，乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、前列腺癌、结肠直肠癌、胆囊癌等多种肿瘤，睡眠呼吸暂停症，内分泌及代谢紊乱，脂肪肝等疾病重要的危险因素。控制肥胖症是减少慢性病发病率和病死率的一个关键因素。,Calle EE等对100万例健康人随访16年，亚组分析显示超重使心血管死亡增加1.5倍，肥胖使心血管死亡增加2-3倍。,25个临床试验结果的荟萃分析显示，体重平均降低5.1 kg，收缩压和舒张压分别平均减少4.4和3.6 mm Hg。一项meta分析探讨体重指数（BMI）和死亡风险的关系，纳入全球57个研究，共90 0000例研究对象，平均随访8年，校正年龄、性别、吸烟和不同研究之间的差异，发现BMI在22.5-25kg/m2之间死亡率最低，BMI大于25kg/m2后，每增加5kg/m2，总死亡率增加30%,其中心血管死亡风险增加40%，糖尿病、肾病和肝病总死亡风险增加60-120%，呼吸系统疾病和其他疾病死亡风险增加20%。,国内进行的多个大规模的前瞻性研究也发现，随着BMI水平的增加，冠心病事件、总脑卒中发病（或死亡）危险显著增加，但BMI过低（特别是在老年人）总死亡的危险增加，BMI水平与总死亡呈“U”形关系。我国超重和肥胖人数逐年增加，尤其是青少年儿童，因此控制超重和肥胖是我国心血管一级预防的重要内容，控制肥胖的源头是改善不健康生活方式。,共识1、平衡膳食每天应摄入蔬菜300g500g，水果200g400g，谷类250-400g,胆固醇少于300mg/d，食用油少于25-30g，每日饮水量1200ml。限制饮酒。每日啤酒355ml,红酒2两，白酒1两。减少钠盐摄入，每天食盐控制在6g以内，钾盐摄入4.7 g/d。,2、规律运动每周至少5天、每天30分钟的中等强度有氧运动或每周3天、每天20分钟高强度的有氧运动，避免连续2天不运动。推荐每天快步走6000步,速度是每分钟100步。3、控制体重，维持BMI在18-24mg/kg2。4、戒烟。,九、肾功能损害和肾脏疾病,慢性肾脏病（CKD）与心血管病两者关系密切。2006 WHO心血管疾病预防指南将肾衰或肾功能受损定义为心血管高危状态。,对我国5个省市、自治区1239例慢性肾脏病患者流行病学调查结果显示，慢性肾脏病是心血管疾病的高危因素,即使轻度慢性肾脏病心血管疾病的危险性已明显增加。慢性肾脏病包括轻度肾损害与冠心病显著相关，是冠心病的重要危险因素。随着肾功能损害程度加重，冠心病的各种临床事件发生率逐渐增加，预后不良加剧。,研究发现，无论是糖尿病、高血压或是普通人群，微量白蛋白尿（MA）都是心肾靶器官损害的标记物，是心血管疾病独立危险因素，是心血管事件发生及死亡的预测因子。,对CKD高危人群，尤其是糖尿病患者、高血压患者应重视MA的早期筛查。2007美国糖尿病学会（ADA）糖尿病治疗指南建议：对于1型DM病史5年、2型DM一经确诊时即应检测MA，之后仍需每年复查，以期尽早发现糖尿病肾病。,大量临床研究证实，对MA进行积极干预可以逆转或延缓肾病进展，降低心血管疾病并发症及相关病死率。血糖和血压控制是DM 防治的基础治疗措施，UKPDS等大型临床试验已证明，严格控制血糖、血压可以有效减少糖尿病微血管并发症。目前血糖控制的靶目标为HbA1c7%（ADA糖尿病防治指南），血压控制的靶目标为130/80mmHg（ADA，ESC/ESH）。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体1拮抗剂（ARB），是目前唯一有大量循证医学证实的DM防治的有效干预措施。,2007ADA糖尿病治疗指南和2007ESC/ESH高血压治疗指南相关建议如下：1型DM伴不同程度蛋白尿者，不论有无高血压，首选 ACEI 治疗延缓肾病进展；2型DM伴高血压患者伴MA，ACEI/ARB均可延缓进展至大量蛋白尿。,共识 1、2型糖尿病、高血压患者一经确诊检测微量白蛋白尿，每年复查一次。2、有微量白蛋白尿患者：首先进行治疗性生活方式改变，严格控制血糖、血脂、血压。HbA1c7%，血压130/80mmHg，血胆固醇4mmol/l。3、除禁忌症，有微量白蛋白尿或轻中度慢性肾功能不全患者首选ACEI或ARB治疗。,一级预防的有效施行需要医务工作者很好的理解一级预防的内涵，需要医生和患者之间建立相互信任的合作关系。医务工作者每天面对越来越多的心血管疾病患者，在疾病的早期阶段，使用干预手段降低总的心血管风险，让更多的患者意识到一级预防的好处从而积极参与和坚持，应是今后临床实践的重要内容。,
