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胆道疾病,外科学 Surgery 第8版 第四十章 P446,胆 道 疾 病,应用解剖,胆道系统的应用解剖：包括肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌，起源于毛细胆管，终末与胰管汇合。开口于十二指肠乳头。外有Oddi括约肌围绕。肝内胆管：起自毛细胆管小叶间胆管肝段叶胆管及肝内部分左右肝管。肝外胆道：左右肝管和肝总管、胆总管、胆囊、胆囊管。,左右肝管及肝总管左肝管细长:2.5-4cm,与肝总管夹角90右肝管粗短1-3cm,与肝总管夹角150左右肝管在前，左右肝动脉居中，门脉在后左右肝管汇合点最高，门脉分叉点很低，肝固有动脉分叉点最低副肝管或迷走胆管手术时注意,胆总管：肝总管与胆囊管汇合形成胆总管，长 79cm，直径 0.60.8cm 十二指肠上段：胆总管手术在此进行：探查、取石、分流、内引流 十二指肠后段:胰腺段:十二指肠壁内段：与主胰管汇合成Vater壶腹，壶腹周围有Oddi括约肌，使十二指肠粘膜隆起，控制和调节胆总管和胰管的排取，防止十二指内容物返流。,肝内胆道系统,胆囊：囊性器官，储存胆汁。大小:长8-12cm，宽3-5cm。分底、体、颈。Hartmann袋：颈上部扩张，结石滞留处。胆囊管：胆囊颈延伸而成。内有螺旋瓣，称为Herister瓣。与肝总管汇合的方向及部位。对胆囊切除的意义。,胆囊三角：胆囊管、肝总管、肝脏下缘，胆道手术易付损伤的区域；胆囊淋巴结的位置及意义：胆囊动脉及胆囊管胆总管的血供：胆囊的淋巴引流:胆道系统的神经纤维:迷走神经：胆心反射；胆心综合征 交感神经：,胆管的血供(9.10.11.12),胆总管直径0.6-0.8cm,胆囊管.肝总管.肝下缘胆囊动脉.肝右动脉.副右肝管穿过极易发生误伤的区域,胆囊三角(Calot三角),胆道系统的生理功能 胆汁的生成、分泌和代谢：胆汁量：800-1200ml 作用：乳化脂肪，促进维生素吸收，中和胃酸，刺激肠蠕动，抑菌及毒素。胆汁分泌的调节：神经及内分泌调节，药物，食物。胆汁的代谢：胆固醇结石，胆色素结石。,胆囊、胆管的生理功能 胆囊：浓缩储存胆汁；排出胆汁；分泌功能。胆管：分泌黏液参与胆汁的形成；输送胆汁至胆囊和十二指肠。胆血返流：胆道压力高于20mmHg；胆道梗阻 及“T”管造影时,胆汁分泌：800-1200ml/日胆汁功能：乳化脂肪，抑制内毒素，刺激肠蠕动，中和胃酸分泌调节：神经内分泌胆汁代谢：胆汁酸、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱肠肝循环,生理功能(分泌.贮存.浓缩.输送胆汁),B超首选放射学核素扫描 肝功不好亦可用胆道镜检查十二指肠引流 一般不用,特殊检查,胆道特殊检查,超声检查 诊断胆道结石：胆囊，胆总管，肝内胆管。鉴别黄疸原因：根据胆管扩张、部位和程度；定性和定位。诊断其他胆道疾病：胆道蛔虫，先天畸形，肿瘤等。术中B超检查。,腹部平片：鉴别口服胆囊造影：为B超取代静脉法胆道造影：已少用经皮肝穿剌胆管造影（PTC）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）磁共振胰胆管造影（MRCP）术中及术后胆管造影,放射学检查,放射学检查 腹部平片；口服造影法；静脉法胆道造影；经皮肝穿刺胆管造影（PTC）;内镜逆行胰胆管造影（ERCP）;CT、MRI或磁共振胰胆管造影（MRCP）术中及术后胆道造影：术中及“T”管造影,核素扫描胆道镜 术中：结石、肿瘤、狭窄 术后：取石、冲洗、止血、扩张十二指肠引流：一般不用,胆道畸形 胆道闭锁；先天性胆管扩张症胆石病 胆囊结石；肝外胆管结石：胆总管结石；肝内胆管结石胆道感染 急性胆囊炎；慢性胆囊炎；急性梗阻性化脓性胆管炎原发性硬化性胆管炎胆道蛔虫病胆道疾病常见并发症 胆囊穿孔；胆道出血；胆管炎性狭窄；胆源性肝脓肿；胆源性急性胰腺炎胆管损伤胆道肿瘤 胆囊息肉和良性肿瘤；胆囊癌；胆管癌,胆道疾病,胆道畸形,概念：Congenital biliary atresia 先天发育障碍，新生儿，胆道梗阻，女男病因：先天发育畸形，空化不全；病毒感染，上皮毁损，纤维化。病理：闭锁、狭窄 完全闭锁型；近端胆道闭锁；远端闭锁型,胆道闭锁,临床表现 黄疸：1-2 W出现，大便、尿、皮肤、凝血功能。营养及发育不良：3-4月，贫血、发育迟缓、反应迟钝。肝脾肿大：进行性加重，2-3个月发展为胆汁性肝硬化，门脉高压。,诊断 出生后1-2月，黄疸，陶土样大便，肝肿大；十二指肠引流无胆汁；BUS检查；99mTc-EHIDA扫描肠内无核素显示；ERCP 或 MRCP。,治疗 手术治疗是唯一途径。手术方式：胆囊或胆管与空肠Roux-en-Y型吻合术；肝门空肠吻合术；肝移植。围手术期：改善营养与肝功 控制感染与出血 防止水电紊乱及酸碱平衡 抗生素预防感染 发现及治疗并发症。,分型,三联征：腹痛、腹部包块、黄疸,先天性胆管扩张症,先天性胆管扩张症,曾称之为先天性胆总管囊肿。病因：先天性胰胆管合流异常；先天性胆道发育不良；遗传因素。,病理:部位和形状 型：囊性扩张；型：憩室样扩张；型：胆总管开口部囊性脱垂；型：肝内外胆管扩张；型：肝内胆管扩张。临床表现 腹痛：间歇发作，右上腹部 包块：囊性包块 黄疸：加深、加重、触痛、畏寒、发热,诊断 胆道三联症 可疑者：BUS、PTC、ERCP、MRCP治疗 手术治疗；囊肿切除，胆肠Roux-en-Y型吻合；囊肿-胃肠道吻合。,胆石病,基本成因：胆汁成份和理化性质改变，胆汁中胆固醇过饱和易沉淀析出，结晶促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白胆囊收缩功能，胆汁淤滞,胆囊结石,静止性胆囊结石20%-40%终生无症状胆绞痛消化不良,临床表现,急、慢性胆囊炎Mirizzi综合征胆囊积液继发胆总管结石胆源性胰腺炎胆囊十二指肠瘘胆囊癌变,并发症,治 疗,手术切除为首选溶石体外震波碎石,胆囊无功能或萎缩结石直径2-3cm合并糖尿病、且已控制者老年人和（或）有心肺功能障碍,无症状胆囊结石手术指征,优点：创伤小，痛苦轻，干扰少，恢复 快，住院短，瘢痕小。禁忌：胆囊癌变合并原发性胆管结石、胆管狭窄腹腔内严重感染、腹膜炎腹腔广泛粘连合并妊娠出血倾向，凝血功能障碍严重心肺功能障碍，不能耐受全麻,腹腔镜胆囊切除术（LC）,肝外胆管结石 原发性、继发性 成因：胆道感染外源性-葡萄糖醛酸酶水解非结合胆红素析出，与钙结合胆红素钙,胆囊管梗阻继发感染引起肝细胞损害胆源性胰腺炎,病理变化,有无梗阻及感染Charcot三联症：腹痛、寒战高热、黄疸影像学检查,临床表现,以手术治疗为主三原则：术中尽可能取尽结石解除胆道狭窄和梗阻保持胆汁引流通畅,治疗原则,病因复杂病理改变严重：狭窄、炎症、癌变症状不典型B超、CT、ERCP手术治疗三原则,肝内胆管结石,急性结石性胆囊炎（95%）急性非结石性胆囊炎（5%）,急性胆囊炎,病因：胆囊管梗阻，细菌感染，女性多表现：右上腹阵发性绞痛，放射右肩背 影像学检查：B超，WBC治疗：最终治疗手术 手术时机：发病48-72h以内非手术治疗无效，且恶化严重并发症 手术方式：胆囊切除，胆囊造口,急性结石性胆囊炎,病因：多种因素，不明，缺血，男性多表现：重危病人，严重创伤后，长期TPN治疗：手术,急性非结石性胆囊炎,70%-95%合并胆囊结石表现不典型，消化不良症状B超示壁增厚，排空功能，结石影有胆石者手术切除无胆石者应慎重，保守治疗,慢性胆囊炎,病因：胆管结石（76-88.5%）胆道蛔虫 胆管狭窄 胆管、壶腹部肿瘤,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）亦称：急性重症胆管炎（ACST）,病理：胆管完全梗阻+化脓性感染 胆压 胆小管破裂 脓性胆汁逆流 大量细菌、毒素进入肝静脉 体循环 全身化脓性感染，多器官功能损害,临床表现：Reynolds五联征:腹痛、寒战高热、黄疸、血压下降-Shock、中枢神经抑制诊断：五联征、B超、血象 或T39C，P120次/分，WBC20109/L,治疗：原则:紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流，及早有效地降低胆管内压力术前准备：广谱足量抗生素 纠正水、电解质紊乱 恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供 降温，支持治疗手术：简单有效，目的在于抢救病人生命非手术置管减压引流：PTCD、ENBD,第六节 原发性硬化性胆管炎 原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis)是一种特发性淤胆性疾病。胆管弥漫性炎症，广泛纤维化增厚和胆管狭窄是本病的病理特征。胆管病变可为均一性、节段性或不规则性。病变可侵犯整个胆道系统，以肝外胆管病变明显，胆囊一般不受侵犯。并逐渐发展致胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝衰而死亡。病因不明。目前认为与自身免疫性疾病、慢性肠源性感染、病毒感染、中毒等因素有关。合并肠道炎性疾病者常见，约5070病人合并有溃疡型结肠炎。另外，还可合并有腹膜后纤维化，胰腺纤维化、胰腺炎、Crohn病、慢性甲状腺炎、类风湿性关节炎等疾病。,原发性硬化性胆管炎,临床表现及诊断 本病少见。起病缓慢，黄疸初期呈间歇性加重，后期呈慢性持续性梗阻性，伴瘙痒及间歇性右上腹疼痛、恶心呕吐、乏力、体重减轻等，偶有畏寒发热等胆管炎表现。常出现肝硬化、门静脉高压症的表现。病人常死于肝衰。ERCP显示胆管普遍性或局限性狭窄，或呈节段性多处狭窄，以肝管分叉部明显。病变累及肝内胆管时，肝内胆管分支减少并僵直，具有诊断价值。PTC检查常难成功。,原发性硬化性胆管炎,治疗 目前尚无特殊有效治疗方法。1非手术治疗 目的是减轻黄疸，控制感染和保护肝脏。对有黄疸和瘙痒的病人，可先试行泼尼松治疗46周，如无改善或发生胆管炎，则应行手术治疗。2手术治疗 外科手术的目的是引流胆汁、胆管减压以减轻肝损害。手术方式的选择应个体化。对持续黄疸合并胆汁性肝硬化、或弥漫性病变不能用常用手术方法矫正者可选用肝移植术，国外报告其5年生存率约为60。切除或切取的胆管组织应常规送病理检查，以排除癌变。,突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛疼痛突然缓解，宛如常人症状和体征不相符并发胆道感染、胰腺炎等有相应体征非手术治疗为主，解痉止痛、驱虫，抗感染手术指征：保守无效，结石并存，胆囊蛔虫，合并严重并发症,胆道蛔虫病,胆道疾病常见并发症,胆道疾病，如胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病等，若在发病过程中，诊断治疗不及时或不当，可致病情加剧及发生各种并发症，常见的严重并发症有胆囊穿孔、胆道出血、胆管炎性狭窄、胆源性肝脓肿、胆源性急性胰腺炎等。一、胆囊穿孔 胆囊穿孔是急性胆囊炎的严重并发症。胆囊穿孔多发生在初次发病或发病次数较少者，且多发生在发病3天以内者。穿孔部位以胆囊底部常见，颈部次之。病人可引起弥漫性胆汁性腹膜炎，穿孔被大网膜及周围组织粘连、包裹形成胆囊周围脓肿或胆囊积液；与周围组织器官粘连并穿透器官组织形成瘘，如胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘等。胆囊急性穿孔根据术中发现选择适当手术，并尽可能一期切除胆囊。,胆道疾病常见并发症,二、胆道出血 胆道出血(hemobilia)，是胆道疾病和胆道手术后的严重并发症，也是上消化道出血的常见原因。胆道出血可来自肝内和(或)肝外胆管。胆道出血可发生于胆道感染、胆石压迫、手术后或外伤后，以及肝胆系统的肿瘤和血管性疾病的病人；胆道感染是最常见原因。急性化脓性胆管炎时，汇管区的胆小管破溃形成多发性肝脓肿，并向门静脉穿破，形成胆管门静脉瘘而发生胆道出血。胆管和胆囊粘膜糜烂也可引起出血，但一般出血量较小。,胆道疾病常见并发症,胆道大出血的型临床表现 剧烈的上腹部绞痛；畏寒发热、黄疽；呕血、便血，有胆道引流者经引流管内出血。出血量大时可出现失血性休克表现。非手术治疗 输血、输液、补充血容量，防治休克；使用足有效抗生素控制感染；使用止血药；对症处理及支持法。,胆道疾病常见并发症,手术治疗：反复发作大出血，特别是出血周期愈来愈短，出血量愈来愈大者；合并严重胆管感染需手术引流者；胆肠内引流后发生胆道出血者；原发疾病需要外科手术治疗者，如肝胆系统肿瘤、血管性疾病、肝脓肿等。术前应确定出血量部位和原因，根据病情选用胆囊切除、胆总管T管引流，肝动脉结扎，病变肝叶(段)切除术。也可采用选择性肝动脉造影，明确出血部位后行放射介入栓塞治疗。,肿瘤性，非肿瘤性B超诊断恶性可能：1cm，短期增大，单发，基底宽。有症状者及恶性可能者手术,胆囊息肉和良性肿瘤,胆 道 肿 瘤,一、胆囊息肉和良性肿瘤（一）胆囊息肉（gallbladder polyps）1、肿瘤性息肉：主要包括腺瘤和腺癌。2、非肿瘤性息肉：常见的如炎性息肉、胆固醇息肉、腺肌性增生等。B超检查的诊断率很高，但很难确诊病变是肿瘤性抑非肿瘤性，良性抑恶性。仅提供诊治参考：息肉直径大于lcm的或短期内增大迅速者恶性可能性大。多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性息肉样病变，腺瘤或癌多为单发。乳头状、蒂细长者多为良性，不规则、基底宽或局部胆囊壁增厚者，应考虑恶性。腺肌性增生好发胆囊底部。有症状者考虑手术治疗。,胆 道 肿 瘤,治疗原则 良性者可定期随诊观察。疑为恶性或有明显临床症状者，均应手术切除胆囊。故一般对息肉样病变大于 l0mm，特别是单发、宽蒂者，短期内增大迅速者，伴有胆囊结石或有明显临床症状者；影像学检查疑为恶变或恶性病变者，主张行胆囊切除手术治疗，确定胆囊癌则按胆囊癌手术处理。,（二）胆囊腺瘤 胆囊腺瘤是胆囊的常见良性肿瘤，多见于中、老年女性。可单发或多发，直径0.5-2.0cm，恶变率约为1.5%，腺瘤以体、底部较多见，向腔内生长，以单发多见。瘤体呈绒毛状或桑椹状，有蒂或呈广基性与胆囊相连。其中以乳头状腺瘤多见，管状腺瘤或混合状腺瘤少见。有认为腺瘤属癌前病变。临床表现和诊断 胆囊腺瘤与一般慢性胆囊炎和胆囊结石难以区分。B超检查能显示腺瘤的大小、形态、内部结构、与胆囊壁为蒂状或广基相连。当发现短期内肿瘤有明显增大，或腺瘤直径大于112cm时应高度怀疑恶变。,胆 道 肿 瘤,胆 道 肿 瘤,治疗 由于腺瘤有恶变可能，应及早施行胆囊切除术。但由于术前难以确定为腺瘤抑或非肿瘤性病变。术中应将切除的胆囊连同肿瘤送冰冻切片或快速切片病理检查，不仅要确定有无癌变，还要确定癌变部位是在肿瘤的顶部或基底部，胆囊壁层有无侵犯及侵犯的深度。术后还应作常规石蜡切片检查。如发现癌变需按胆囊癌的治疗原则处理。,胆 道 肿 瘤,二、胆囊癌 胆囊癌(carcinoma of gallbladder)是胆道系统中常见的恶性肿瘤，女性多见。发病率随年龄增长而增高，高峰年龄为6070岁。病因：胆囊结石的长期刺激损伤及胆石和胆汁内较高浓度的致癌物质，可引起胆囊粘膜上皮细胞出现化生和异型增生，发生癌变的危险性亦增高。胆囊腺瘤样息肉有癌变倾向，特别是与结石并存时。此外，胆囊腺肌性增生、黄色肉芽肿性胆囊、瓷化胆囊等亦可发生癌变。,胆 道 肿 瘤,病理 胆囊癌多发生在胆囊体部和底部。腺癌为主。胆囊癌可经淋巴、静脉、腹腔内种植、神经、胆管等途径转移和直接侵犯周围器官组织，以淋巴转移多见，首先转移至胆囊淋巴结和胆总管周围淋巴结，再向下转移至胰上淋巴结、胰头后淋巴结、肠系膜上动脉淋巴结和主动脉旁淋巴结。除非发生逆行性淋巴转移，一般不会发生肝门淋巴结转移。直接侵犯和淋巴转移是发生肝转移的主要原因，也可通过胆管和静脉转移至肝。按病变侵犯范围，Nevin将胆囊癌分为5期：I期：粘膜内原位癌；期：侵犯粘膜和肌层；期：侵犯胆囊壁全层；期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移；V期：侵及肝和(或)转移至其他脏器。,胆 道 肿 瘤,临床表现 引起腹痛并放射至肩背部。肿瘤侵犯、阻塞胆囊颈或胆囊管后，可产生类似结石梗阻和急性胆囊炎的表现。肿瘤已广泛转移。主要表现有腹痛、黄疸、恶心呕吐、体重减轻、腹部包块、腹水等。实验室检查：CEA、CA-19-9、CA-125等在胆囊癌中均可呈阳性，随病情进展阳性率亦增高，但无特异性。影像学检查：B超、CT检查均可显示胆囊壁不均匀增厚，腔内有位置及形态固定、不伴声影、强度不一的回声肿块，并可发现肝受侵犯及淋巴结转移等征象。B超、CT联合应用可提高诊断率。,胆 道 肿 瘤,治疗 胆囊癌的治疗主要是手术切除。手术方法应根据病理及临床分期决定。1单纯胆囊切除术 适用于Nevin 期者。对因胆囊结石等而施行胆囊切除术后，病理检查意外发现的胆囊癌，可不必再行手术。2胆囊癌根治性切除术 适用于Nevin、期者。切除范围除胆囊外还包括距胆囊床2cm以远的肝楔形切除及胆囊引流区的淋巴结清扫术。在根治术的基础上的扩大根治术，手术创伤大，且效果不明显。3姑息性手术 适用于晚期伴梗阻性黄疸而不能手术切除者，以缓解症状。,三、胆管癌 胆管癌(carcinoma of bile duct)系指发生在左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。病因不明，可能与下列因素有一定关系：胆管癌合并有胆管结石；原发性硬化性胆管炎；先天性胆管扩张症，特别是行囊肿肠管吻合术后易发生；其他如中华支睾吸虫感染、慢性炎性肠病等。胆管癌病理：乳头状癌；结节硬化癌；弥漫性癌。组织学类型最主要是腺癌，而低分化、未分化腺癌等均少见。癌肿生长缓慢，早期极少发生转移。其扩散方式主要沿胆管壁向上、向下浸润扩散。淋巴转移主要至肝门淋巴结。高位胆管癌易侵犯门静脉，可形成癌栓，导致肝内转移，而经血流发生远隔器官转移者少见。上段胆管癌还易侵犯神经，沿神经束膜向胆管远端扩散，切除后易复发。,胆 道 肿 瘤,胆 道 肿 瘤,临床表现和诊断 黄疽是胆管癌的早期和主要表现，黄疽呈进行性加深，少数可呈波动性。常伴皮肤瘙痒。剑突下和右上腹部隐痛、胀痛或绞痛。有时可出现胆管炎症状。体格检查：肝肿大、触痛，出现脾肿大和腹水提示门静脉受侵犯，预后不良。肿瘤位于胆囊以下者可扪及肿大胆囊。实验室检查：梗阻性黄疸、AKP及转氨酶升高。B超为首选检查，可显示病变的部位和范围，但不能确定病变性质。PTC和ERCP可确定病变的部位和范围，后两者合用准确性更大。治疗：手术切除肿瘤是主要的治疗手段。上段胆管肿瘤可在切除肿瘤后行胆肠吻合。,手术切除范围包括十二指肠上方的肝外胆管、胆囊管、胆囊、肿瘤和近端部分左、右肝管，以及肝十二指肠韧带内的脂肪组织及淋巴结；癌肿位置较高者，还需切除肝门部的部分肝脏。早期中段癌可行肿瘤切除及胆管空肠吻合术，但胆管的切缘至少应超过肿瘤边缘lcm。下段癌需行胰十二指肠切除术。对肿瘤已无法切除者，可采用姑息性手术，如梗阻以上胆管空肠Roux-en-Y吻合术，体外或体内架桥式置管行胆肠转流术，通过肿瘤段胆管置支撑管引流，以及经PTC或ERCP置人内撑支架(stent)等。放疗和化疗的作用尚不肯定。,胆 道 肿 瘤,