运动神经元疾病.ppt

运动神经元疾病 Motor neuron disease,MND,定义运动神经元疾病是指以肌无力（muscular weakness）肌萎缩（muscular atrophy）和锥体束征（corticospinal tract signs）不同组合为临床表现、选择性侵犯：脊髓（spinal cord）脑干（brain stem）和运动皮层（motor cortex）的运动神经元慢性进行变性疾病（progressive degenerative diseases)的总称。,上运动单位 Upper Motor Units(1)运动皮层 motor cortex(2)锥体束 pyramidal tract a.皮质脊髓束 corticospinal tract b.皮质核束 corticonuclera tract(皮质脑干束）下运动单位 Lower Motor Units(1)脊髓前角运动神经元 anterior horn neurons(2)脑干运动核 motor nuclei of brainstem(3)周围神经和肌肉peripheral nerves and muscles,上、下运动神经元瘫痪的区别,临床特点 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪（1）瘫痪的分布 范围较广，偏瘫，单瘫 较局限，以肌群为主 或截瘫（2）肌张力 增高，呈痉挛性瘫痪 减低，呈弛缓性瘫痪（3）腱反射 亢进 减弱或消失（4）病理反射 阳性 阴性（5）肌萎缩 无，可有轻度废用性 显著，且早期出现 萎缩（6）肌束颤动 无 可有（7）疾病 脑部疾病，脊髓疾病 周围神经病，脊髓前角 灰质炎,根据症状和体症的特殊组合将运动神经元疾病分为几个亚型Motor system disease is subdivided into several types on the basis of the particular grouping of symptoms and signs,肌萎缩侧索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis,ALS)脊肌萎缩症（spinal muscular atrophy,SMA)原发性侧索硬化症（primary lateral sclerosis,PLS)进行性延髓麻痹（progressive bulbar palsy,PBP),累及上运动神经元(upper motor neuron)（1）累及皮质脊髓束 原发性侧索硬化症（primary lateral sclerosis）（2）累及皮质延髓束 进行性假球麻痹（progressive pseudobulbar palsy）,累及下运动神经元（lower motor neuron）（1）进行性脊肌萎缩症 progressive spinal muscular atrophy（2）进行性球麻痹 progressive bulbar palsy,同时累及上、下运动神经元肌萎缩侧索硬化症Amyotrophic lateral sclerosis,ALS,发病机制(Pathogenesis)The Pathogenesis of motor neuron disease is not known病因不明,遗传因素 genetic factor 基因突变 gene mutant部分家族性ALS患者中发现：Cu-Zn超氧化物歧化酶编码基因的突变.其中,21q上的D90A是最常见的SOD1基因突 变形式.Discovery of a mutant gene that codes for the enzyme Cu-Zn superoxide dismutase(SOD)in some familial cases of ALS(Rosen et al),中毒因素(1)兴奋性性氨基酸介导的神经毒性机制(2)多种金属物质代谢异常(关岛型ALS海马神经元中 铝、钙和硅含量增高。,自身免疫与运动神经元疾病Autoimmune and Motor Neuron diseasesALS患者中甲状腺疾病患病率高，血清及肾小球基底膜可检出免疫复合物。,病毒感染与运动神经元疾病Viral infections and MNDsHIV-2和乙型肝炎病毒感染可能与运动神经元疾病有关。,氧化应激机制及其他,运动神经元疾病的神经病理学Neuropathology of Motor Neuron Diseases(1)运动皮层大锥体细胞消失;脊髓前角及脑干运动神经元脱失;(3)皮质脊髓束变性和脱髓鞘改变.,临床表现 Clinical Manifestations,肌萎缩侧索硬化症 Amyotrophyic Lateral Sclerosis,ALS(1)An annual incidendence rate of 0.2-2.4/100,000population.Men are affected somewhat more frequently than women 年发病率0.2-2.4/10万，男性稍多于女性。(2)Most patients are more than 40 years old at the onset of symptoms,and the incidence increases with each decade of life(Mulder)多在40岁以后发病。发病率随年龄增加10岁而增加。(3)最终因呼吸肌麻痹、呼吸道感染而死亡。平均病程：23-52个月，10年存活率为8-16%,临床特征为上、下运动神经元同时受累（取决于受损的部位）Upper Motor Neuron lesions Signs上运动神经元受损体征下肢痉挛性瘫痪,肌张力增高腱反射亢进(Increased tendon reflexes)Babinski response.,Lower Motor Neuron Lesions Signs下运动神经元受损体征手指或上肢近端无力,大小鱼际肌和手部肌肉萎缩（颈髓受损），单侧或双侧前臂或手部肌肉萎缩 前臂、上臂、肩胛带肌萎缩肌束颤动（fasciculations）（损伤或“受刺激”的运动神经元自发放电，引起神经元所支配的所有肌纤维同步收缩）.腱反射减低.,延髓麻痹症状：构音障碍，言语含混不清吞咽咀嚼困难，舌肌萎缩，震颤。假球麻痹症状：情感障碍（如强哭强笑等）感觉症状：可有主观感觉异常，如麻木、疼痛；无客观异常,脊肌萎缩征 spinal muscular atrophy，SMA,以下运动神经元损害为表现的运动神经元病（1）发病年龄早于ALS 急性婴儿型脊肌萎缩征:3-6个月;慢性婴儿型脊肌萎缩征:6个月-2岁;少年型型脊肌萎缩征:2-17岁.成人慢性脊肌萎缩征:18-60岁 男女比例明显高于ALS,7.5:1 vs 1.3:1 病程长于ALS,（2）下运动神经元损害的 症状和体征：肌无力，肌萎缩，肌束震颤，肌张力及腱反射减低，多起于上肢 远端。构音障碍,吞咽及呼吸困难 无感觉障碍，括约肌功能不受累。,进行性延髓麻痹征Progressive bulbar palsy,是由于上运动神经单位和下运动单位损害引起的进行性延髓肌肉麻痹为表现的疾病（1）中年以后起病，进展快，预后不良，多死于呼吸肌麻痹和肺感染。（2）临床表现 真性球麻痹症状：构音不清，饮水呛咳，吞咽咀嚼无力，舌肌萎缩 伴肌束震颤，咽反射消失。假性球麻痹症状：下颌反射亢进，强哭强笑。,原发性侧索硬化症 Primary lateral sclerosis是以上运动单位（锥体束/或皮质延髓束）损害为唯一表现的运动神经元疾病临床表现对称性强直性肌无力，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性。可出现假性球麻痹症状。无感觉障碍。,实验室检查 Laboratory Examinations电生理检查 electrophysiological Examinations神经传导速度测定 measurement of nerve conduction velocity:通过刺激周围神经不同点，在肌肉或神经上记录到电反应。肌电图 electromyography:记录肌肉在静止状态、主动收缩和周围 神经受刺激时的电活动。一般，ALS神经传导速度正常。诊断ALS,肌电图必须见到纤颤电位。,纤颤电位：是因肌纤维突然失神经支配，而对乙酰胆碱敏感性升高，自发性收缩所致。波形为2相或3相，时限0.53ms,波幅2040v,在运动神经元病,颈椎病,腓骨肌萎缩症，外周神经损害等神经病中和进行性肌营养不良，多发性肌炎等肌病中均可见到。正锐波：波型呈锯齿形，时限5ms左右，波幅100v左右，其发生和临床意义与纤颤电位相同(3)束颤电位：当运动单位，前根或周围神经病变时，肌束自发放电称之为束颤电位。波幅200300v，时限220ms。在生理情况下，如寒冷，精神紧张，过劳时可以出现，故同时伴有纤颤电位才更有病理意义。常见疾病有运动神经元病，多发性神经炎，脊髓空洞症，颈椎病和一些代谢性肌病。,诊断及鉴别诊断(ALS)诊断：中年以后隐袭起病、进行性加重。表现为上和/或下运动神经元受损症状和体征：肌无力、萎缩，肌束震颤，腱反射亢进/减退，病理征阳性。神经原性肌电图改变。,鉴别诊断,(1)椎源性脊髓病（spondylotic myelopathy),颈椎病脊髓型肌萎缩通常局限于上肢，颈痛，Lhemitte征阳性。常有客观感觉障碍，后索损害产生震动觉、关节位置觉减退多见。括约肌障碍 ALS有舌肌萎缩，束颤，下颌反射活跃，胸锁乳突肌肌电图阳性率高。,(2)脊髓空洞症（syringomyelia)，可有上下运动神经元损害体征。节段性分离性感觉障碍。延髓空洞症（syringobulbia)可有球麻痹症状 MRI可见空洞形成。(3)良性肌束震颤 benign fasciculation 无肌无力和肌萎缩，肌电图正常,治疗尚无有效治疗方法病因治疗(etiological treatment)Riluzole,力鲁唑，力如太支链氨基酸(branched chair amino acid),gabapentinLamotrigine神经营养因子（neurotrophic factor)对症治疗（symptomatic treatment),急性炎症性脱髓鞘性多发性神经炎 Acute inflammatory demyelinating polyneuropathis,AIDP 格林-巴利综合征 Guillain-Barre Syndrome,自身免疫性疾病 autoimmune disease病理特点：周围神经及神经根脱髓鞘及轴突变性小血管周围淋巴细胞和单核巨噬细胞的炎症反应,流行病学资料发病率为0.16-4.0/100，000人/年 美国和加拿大：3500例/年我国农村多见，夏、秋季节流行 儿童与青壮年多见,病因及发病机制（一）体液免疫 病原体某些组分与周围神经存在共同抗原决定簇 免疫性T细胞和抗体同时对病原体和周围神经组分发生 免疫应答，引起自身免疫 空肠弯曲菌(Campylobacter jejuni,C.jejuni)H.influenzae(日本）（二）细胞免疫 T细胞及其亚群的作用 肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-,TNF-),干扰素(interferon-,IFN-)巨噬细胞(macrophage)作用,分型 根据2001年GBS国际诊断标准（1）运动-感觉型，即经典GBS(AIDP)在西方国家占75%，大多数有颅神经受损体征。（2）纯运动型 病情比AIDP更为迅速达高峰（3）Miller-Fisher及共济失调型 在西方国家发病率占3%-7%首发症状多为双侧眼外肌麻痹（4）感觉型 临床有感觉丧失，但无肢体无力表现 绝大多数运动神经传导速度异常（5）以植物神经功能不全为首发症状或主要表现GBS,临床表现（1）急性或亚急性起病，部分人1-2天迅速加重。病前1-3周有呼吸道或胃肠道症状，或疫苗接种史。（2）运动症状，呈下运动神经损害表现。四肢远端弛缓性瘫，多于数日至2周达高峰。腱反射减弱或消失。,Landry 上升性麻痹：由下向上发展，两周内累及 颅神经。个别以颅神经麻痹为首发症状,双侧面神经麻痹最常见,其次为舌咽,迷走神经:面瘫,声音嘶哑,吞咽困难,（3）感觉症状 感觉异常：麻木、疼痛及烧灼感等。感觉缺失，呈手套袜子型 神经根刺激症状（4）植物神经受损症状:出汗,皮肤潮红,手足肿胀,营养障碍,心 动过速等.,实验室检查（1）脑脊液蛋白细胞分离，即蛋白含量增高而细胞数正常，蛋白增高0.8-8g/L不等.第三周最明显。少数病人白细胞可有轻度升高，原则上50个/mm3应考虑其它疾病。（2）电生理检查：早期可能仅有F波或H反射延迟或消失,神经传导速度减慢,远端潜伏期延长,诊断与鉴别诊断,诊断:(1)病前1-3周有感染史,疫苗接种史;(2)急性或亚急性起病,四周内达高峰,四肢弛缓性瘫和 颅神经损害.(3)轻微感觉障碍;(4)脑脊液蛋白-细胞分离现象;(5)肌电图检查:早期可能仅有F波或H反射延迟或消失,神经传导速度减慢,远端潜伏期延长,鉴别诊断:(1)脊髓灰质炎:起病时多有发热,瘫痪为节段性,可不对称 无感觉障碍,脑脊液蛋白细胞均增高.(2)急性脊髓炎:截瘫,锥体束征阳性,传导束型感觉障碍,扩约肌功能障碍.CSF细胞蛋白均轻度增高.(3)周期麻痹:发作时无感觉障碍,无颅神经损害.血钾低,低钾心电图改变.(4)重症肌无力:病态易疲劳,波动性,新斯的明试验阳性.,治疗,(1)急性期应用地塞米松10-15mg或甲基泼尼松龙500-1000mg静滴.Q.D连续5天,逐步减量,改口服强的松30-50mg/隔日一次.(2)免疫抑制剂.(3)血浆置换(4)足量维生素B,C等.,