12液体疗法.ppt

1,小儿体液平衡的特点和液体疗法(p38),2,小儿体液平衡的特点-总量,体液的总量 年龄越小，水分占体重的比例越大 新生儿为80%年长儿 65%成人 60%,3,小儿体液平衡的特点-分布,体液的分布 血浆区 间质区 细胞内,细胞外液,4,各年龄期体液的分布（占体重的%）,小儿体液平衡的特点-分布,5,小儿体液平衡的特点-电解质组成,新生儿生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,K+MgHpo4-蛋白质,Na+Cl-Hco3-,6,小儿体液平衡的特点-水代谢特点,处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.5%-3%用于体格生长。不显性失水相对多：约为成人的2倍消化道液体交换快水代谢旺盛：婴儿占总液量的1/2；而成人则为1/7。水代谢调节功能较差：肾、肺。,7,年龄,需水量（ml/kg）,1岁,120-160,1-3岁,100-140,4-9岁,70-110,10-14岁,50-90,8,水、电解质、酸碱平衡紊乱-脱水,脱水-指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失。,9,水、电解质、酸碱平衡紊乱-脱水,脱水的程度,重度脱水-失水量为体重的10%-12%(100-120ml/kg),中度脱水-失水量为体重的5%-10%(50-100ml/kg),轻度脱水-失水量为体重的3%-5%(30-50ml/kg),10,脱水程度临床判定指标,11,脱水程度 轻度 中度 重度失水量/体重 30-50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg 精神 无明显改变 萎靡或烦躁不安 嗜睡昏迷皮肤粘膜口唇 稍干 干 极干皮肤弹性 稍差 差 极差 前囟、眼窝 稍凹 明显凹 极明显凹 眼泪 有 少 无 四肢 尚暖 稍凉 厥冷 循环异常 无 可有 BP下降,P细速尿量 稍少 少 极少或无尿,(等渗性)脱水程度的临床鉴别判断,12,眼窝凹陷、眼裂不能闭合,13,口唇干燥、皲裂,14,皮肤弹性下降,15,水、电解质、酸碱平衡紊乱-脱水,脱水的性质,高渗性脱水血清钠150mmol/L,低渗性脱水血清钠130mmol/L,等渗性脱水血清钠130150mmol/L,16,脱水-等渗性脱水,特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。,常见于急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na呈比例丢失，血Na在130150 mmol/L。,17,脱水-低渗性脱水,病因：常见于营养不良患儿伴腹泻，失Na失水，血Na 130 mmol/L；,特点：脱水症状严重，容易发生休克,18,脱水-低渗性脱水,19,脱水-高渗性脱水,病因：常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na+150mmol/L,特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,20,细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；脑细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；,脱水-高渗性脱水,21,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水原因和诱因皮肤弹性 极差 稍差 尚可口渴 不明显 明显 显著神经症状 嗜睡 精神萎靡 烦躁易激惹 血压 很低 低 正常或稍低,小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点,22,酸碱平衡紊乱-代酸(P44),代酸的原因,次要原因,脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,主要原因,吐泻时丢失大量碱性肠液,次要原因,血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积,次要原因,进食少及肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体.,23,代谢性酸中毒分度,（正常 PH:7.35-7.45）HCO3-mmol/L CO2CP vol正常：2227 4060轻度：1318 3040 中度：913 2030 重度：9 20,24,代谢性酸中毒-临床特点,轻度：症状不明显，仅呼吸稍快重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，(Kussmauls breathing)，呼气凉、有酮味口唇樱红恶心，呕吐,25,电解质紊乱-低钾血症,低钾原因,次要原因,肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾。,主要原因,呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液,次要原因,进食少，入量不足,26,电解质紊乱-低钾血症,脱水时不出现低钾,纠正脱水后出现低钾,Contents,补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与,脱水血液浓缩,酸中毒钾从细胞内移向细胞外,尿少钾排出相对少,27,电解质紊乱-低钾血症,临床特点：神经肌肉兴奋性降低,心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波、Q-T间期延长、ST段下降；,骨骼肌肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹；,心肌收缩无力，心律失常，心肌受损，表现为心音低钝，心脏扩大，心衰；,平滑肌肌张力下降，腹胀，肠鸣音减弱或消失,28,电解质紊乱-低钙和低镁血症,正常血清 Ca2+2.22.7mmol/L(911mg/dl)Mg2+0.81.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清 Ca2+1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症 Mg2+0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患者,29,电解质紊乱-低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩,酸中毒时离子钙增多,30,电解质紊乱-低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，应考虑低镁。,31,液体疗法常用溶液,10%或5%GS,0.9%Nacl,5%NaHCO3,10%氯化钾,葡萄糖酸钙,32,非电解质溶液：5%或10%葡萄糖（补充水分和热量）电解质溶液：（补充电解质、纠正酸碱平衡紊乱）1）0.9%NaCl(生理盐水）；2）碱性溶液：5%NaHCO3(3.5张）、1.4%(1张）,11.2%乳酸钠(6张）、1.87%（1张）；3）10%氯化钾(8.9张），最高0.3%；4）0.9%氯化铵等渗液。混合溶液（见表）口服补液盐（ORS液）,33,口服补液盐（ORS溶液）,ORS成分:NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g 或枸橼酸钠2.9g KCl 1.5g 葡萄糖 20.0g 加水至1000ml其电解质的渗透压为200mmol/L（2/3张）。应用时一般需要稀释。,34,口服补液盐（ORS溶液）,优点：渗透压接近血浆.含有Na+、K+、Cl-，可纠正丢失量；口味易被小儿接受；枸橼酸钠可纠正代酸；2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收。,35,ORS液的缺点,液体张力较高（2/3张）.不能作为维持液补充.对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高(宜适当稀释).,36,血浆渗透压 血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压,阳离子:Na+142(mmol)K+5 Ca+2.5 Mg+1.5,阴离子:HCO3-27(mmol)Cl-103 HPO4=1SO4=0.5有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L,37,张力：溶液在体内维持渗透压的能力,一般将溶液中电解质所具有的渗透压称作溶液的张力.等渗液：溶液中电解质的渗透压接近血浆.等张溶液：能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形态的盐溶液，为等张溶液。如：0.9%的NaCl，就是等张含钠液,100ml内含钠150mmol。在液体疗法中液体的张力可看成是等张含钠液占液体总量的比。,38,常用混合溶液的张力,NS:10%GS:1.4%SB 液体张力 2:1 等张液 2 1 4:3:2液 4 3 2 2:3:1液 2 3 1 2:6:1液 2 6 1,1,2/3,1/2,1/3,39,纠正体内已经存在的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分,恢复正常的生理功能,液体疗法目的,液体疗法,40,口服补液,适应症：中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。用于补充累积损失、继续损失可用于预防腹泻引起的脱水。相对禁忌症:中重度脱水或呕吐剧烈者休克、心肾功能不全或其他严重并发症者新生儿。,41,静脉补液,适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。三定(定量、定性、定速);三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢);两补(见尿补钾、惊跳补钙)。三观察:尿量(34小时增多)酸中毒(612小时纠正)皮肤弹性(12小时恢复),42,定性：根据脱水的性质低渗性脱水:2/3张含钠液（4:3:2)等渗性脱水:1/2张含钠液（2:3:1)高渗性脱水:1/3张含钠液（2:6:1),第一天的静脉补液,掌握三定原则：定量：解决补多少的问题；定性：解决补什么的问题；定速：解决怎么补的问题。,定量：根据脱水的程度确定应补多少轻度脱水：90-120ml/kg中度脱水：120-150ml/kg重度脱水:150-180ml/kg,43,定速：原则(先快后慢、先浓后淡)。中度脱水：累积丢失量在8-12小时内输完，每小时8-10ml/kg；剩余部分12-16小时补完，每小时约5ml/kg。重度脱水伴休克：先扩容：2:1等张含钠液 20ml/kg 30-60分钟内。,第一天的静脉补液,44,纠正酸中毒（小于7.3）轻度酸中毒一般不必再另用碱性溶液。中重度酸中毒可补5%NaHCO3 或1.4%NaHCO35%NaHCO31ml/kg，可提高血浆HCO3-（CO2CP）1mmol/L(=VoL%)。或：1.4%NaHCO33-4ml/kg，可提高血浆HCO3-（CO2CP）1mmol/L(VoL%)。如无条件测CO2CP的，可先按提高血浆HCO3-5mmol/L 计算。,第一天的静脉补液纠正酸中毒,45,纠正低钾血症：四不宜原则不宜过早:见尿补钾；（补钾前6小时内有尿）；剂量不宜过大:轻度为3-4mmol/L/d.(0.15-0.3g/kg/d)，重度为4-6mmol/L/d.(0.3-0.45g/kg/d)；浓度不宜过高:不应超过0.3，静脉滴入的时间，不应少于8小时；速度不宜过快：慢滴，忌推。一般静脉补钾要持续4-6天。能口服时可改为口服补充。肾功能不好则禁补钾。,46,其它处理,补钙:补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10葡萄糖酸钙5l0 ml。补镁:在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25 MgS04，每次0.10.2mlkg，深部肌肉注射，每日23次，症状消失后停用。,47,第二天及以后的补液,脱水未纠正者:按第1天补液的方法重新计算补充。脱水已纠正者：一般只需补充继续损失量和生理需要量。两部分液体于1224小时内均匀输入。进食好者：可改口服补液。仍要注意继续补钾和纠正酸中毒的问题。,48,几种特殊情况的液体疗法,新生儿：因各器官功能不成熟，输液量及电解质应相应减少，生后前10天的新生儿一般不需补钾。肺炎：有脱水者，可按总量的3/4补，适当减少电解质的浓度。营养不良：脱水程度宜估计偏重，宜适当减少补液量。,49,复习思考题,病案分析：患儿1岁半，腹泻2天于2008年月12月21日入院。患儿昨日起开始腹泻伴呕吐,发热,排蛋花汤样大便，10余次/日，昨天至今进食极少,排尿3次，量少。T38,体重10kg。精神萎靡，哭无泪。前囟凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心率130次/分，心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性差。肠鸣音弱。四肢冷。诊断？检查？治疗（液体疗法）？,50,1.诊断重度脱水的主要依据是 A精神极度萎靡 B皮肤弹性差C眼眶和前囟明显凹陷 D.尿少，哭无泪E四肢厥冷、皮肤花纹、脉细弱等循环衰竭的表现,51,2.2：1等张含钠液是指：A.2份5%葡萄糖，1份1.4%碳酸氢钠B.2份1.4%碳酸氢钠，1份生理盐水C.2份生理盐水，1份1.4%碳酸氢钠D.2份生理盐水，1份5%碳酸氢钠E.2份5%葡萄糖，1份生理盐水,52,3.等渗性脱水，血清钠的浓度为：A.120140mmol/L B.130150mmol/LC.135145mmol/L D.145150mmol/L E120160mmol/L,53,4.患儿，男，1岁。一天来腹泻10余次，为黄稀水便。查体：精神稍萎靡，皮肤弹性佳。医生推荐使用WHO规定的口服补液盐，其张力为A.1/2张B.1/3张C.2/3张D.1/4张E.等张,54,5.6个月患儿，重度营养不良，腹泻10多天，大便呈蛋花汤样，每天810次，量多，口渴不明显，尿量极少，精神萎靡，皮肤弹性极差，可见花纹。应考虑诊断为 A重度等张性脱水 B.中度等张性脱水C中度低渗性脱水 D.重度低渗性脱水E中度高渗性脱水,55,68个月婴儿，腹泻4天，尿很少，精神萎靡，呼吸深长，皮肤发花，弹性差，前囟、眼眶明显凹陷，肢冷脉弱，心率160次/分，心音低钝，考虑诊断为 A重度脱水+酸中毒B中度脱水+酸中毒+心力衰竭C重度脱水+低钾血症D中度脱水+低钾血症E重度脱水+低钾血症+心力衰竭,56,不同程度脱水的临床表现；不同性质脱水的临床表现；第一天静脉补液方案。,