第二章 望诊 中医诊断.ppt

第 二 章 望 诊,【目的要求】,1.掌握得神、失神、假神、常色和病色以及五色所主病证的特征及临床意义。2.熟悉常见异常形体、姿态的表现。3.了解望形体、望姿态、望头面五官、望肢体皮肤、望二阴、望排出物、望小儿指纹的基本内容。【学习时数】6学时,【概念辨析】,神志失常与失神的鉴别【重点与疑难点】一、重点：1.望神的主要内容。2.得神、少神、失神、假神的特点及临床意义3.五色主病的内容及临床意义。4.常见异常形体、姿态的表现。,二、疑难点：1.何谓假神？有何临床意义？2.应明确气与色比较，气的盛衰有无，对判断病情轻重和预后比色更重要。,望诊概说,一、概念：望诊，是医生运用视觉观察病人的神色形态、局部表现、舌象、分泌物和排泄物色质的变化等以诊察病情的方法。“望而知之谓之神”，说明望诊在中医诊断学中占有重要地位。,二、望诊的内容：1、全身望诊：(望神、色、形体、姿 态)。重点掌握 2、局部望诊：(望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤)。3、望排出物(望痰涎、呕吐物、大便、小便等)。4、望小儿指纹(附：望鱼际络脉爪甲)。5、舌诊：舌诊内容极其丰富，故列专 章讨论。,三.注意事项:,1.注意光线 2.注意诊室温度 3.注意受检部位充分暴露 4.注意整体判断 5.注意动态观察 6.注意望诊与其它诊法有机结合,第一节 全身望诊,概念：全身望诊是医生在诊察病人时，首先对病人的神色形态等整体表现进行扼要观察，以了解整体情况的诊病方法。,意义：可对病情的轻重缓急和病性的寒热虚实，获得一个总体的印象，为进一步深入细致地诊察病情打下基础。,“一会即觉”源于丰富的经验，而医生经验的产生，往往是一个多次运用模式后概率的增值过程，经验丰富的医生在很大程度上是储存的疾病模式多，模式识别的能力强，因此，他可以在很短时间内完成“直接心悟”，甚至可直接对某些脉症作出“经验性诊断”或“下意识的顿悟”。,所谓“医者，意也”，这种经验性心悟往往是医生的医术炉火纯青时的真知灼见。所以，只要能储存大量的生理，尤其是病理变化的信息，是可以达到一针对即觉的，张仲景“单见一症便是，不必悉俱”即是实例。,一、望 神,（一）概说1、有关概念（1）神神是对生命现象的高度概括，指机体脏腑组织功能活动和精神意识状态的综合，是神气与神志的综合判断。（2）望神从整体生命活力的综合表现，来诊察病情的方法。,2、望神的原理,神是生命之主宰，为人身三宝之一，与精气关系密切。神是可以通过色泽形态的综合表现流露于外。,3、望神的意义：通过望神，可以从总体了解脏腑精气之盛衰，生机之存亡。以此决病情之轻重安危，预后之远近善恶。如“得神者昌，失神者亡”。素移精变气,（二）望神的主要内容,神的表现虽然是多方面的，但望神的重点则在于两目、神情、气色和体态四个方面。1.两目：眼睛是心灵之窗，人的精神活动，往往于无意中流露于目光；又目系通于脑，其活动受心神支配，所以眼睛是可以传神的。灵枢大惑说：“目者，心使也”。,2.神情：指人的精神意识和面部表情，即心所主之神志，心乃“君主之官”，在人体生命活动中具有重要的作用。3.气色：“指人的周身皮肤（以面部为主）和体表组织的色泽，其荣润或枯槁，是脏腑精气盛衰的重要表现。医门法律说“色者，神之旗也，神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露”。4.体态：指人的形体动态。其动作自如否是机体功能强弱的主要标志。,（三）神态的分类与判断,按神的盛衰、病的轻重，可以将神大体分为：得神、失神、假神、少神、神乱五大类。下面根据望神的方法，列出各类的表现特点和主病意义。,1、得 神,即有神，是精充气足神旺的表现【表现】神志清楚，两目精彩，呼吸平稳，语言清晰，面色荣润，肌肉不削，动作自如，反应灵敏。【主病及分析】提示正气充足，精气充盛，机体功能正常，为健康的表现。,心的精气充足:神志清楚，语言清晰，面色荣润，表情自然；肝肾精气充足:目光明亮，精彩内含，反应灵敏，动作灵活，体态自如；脾肺精气充足:呼吸平稳，肌肉不削。总之，这是正常人的神气，即使有病，也是脏腑功能不衰，预后良好。,得 神,2、少神,轻度失神的表现。【表现】精神不振，两目乏神，面色少华，肌肉松软，倦怠乏力，少气懒言，动作迟缓。【主病及分析】提示正气不足，精气轻度损伤，机体功能较弱。多见于轻病或恢复期病人，亦可见于体质虚弱者。少神多因于心脾两虚或肾阳不足使然。,少 神,表现：精神不振，两目乏神，面色少华，肌肉松软，倦怠乏力，少气懒言，意义：正气不足，精气轻度损伤，多见于轻病或恢复期病人，亦可见于体质虚弱者。,虚证，少神,形象：目无神采，精神萎靡，面色苍白，下颏青黑，沉浊色微 主病：久病气虚阳虚；气血双亏；思伤心脾 阳虚胃脘痛。脾阳不振.病例：肝木乘脾（十二指肠溃疡）,虚证少神,形象：目光呆滞，眼睑下垂，面色淡黄，沉微而散，头发作穗 主病：脾气虚弱；气血双亏 病例：睑废。脾气虚弱（重症肌无力）,3、失神,概念：又称“无神”。是精亏神衰或邪盛神乱的表现临床表现：（参教材P36）意义：提示无论虚实，皆为病重。虚者系正气大伤。精气亏虚；实者，提示邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包，或肝风挟痰，蒙蔽清窍，阻闭经络。,心的精气衰败：言语错杂、面色晦暗。肝肾精气俱衰：两目晦暗，反应迟钝，动作艰难。肺脾精气衰竭：呼吸气微，喘促形体羸瘦。热扰神明：壮热烦渴，四肢抽搐。邪陷心包：神昏谵语，循衣摸床，撮空是线，的表现。,失神,表现：两目上视，眼珠固定，称为“戴眼”。本患者为药物中毒导致昏迷、呼吸衰竭，两目失神。意义：提示阳气将绝，生命垂危。,失神,失神,表现：两目直视，面部肌肉消脱，形体羸瘦，是眼和形体的失神表现之一。本患者为子宫癌，久病精气耗竭。意义：提示病情严重，预后不良。,失 神,表现：精神萎糜，面色无华，两目晦暗，呼吸气微或喘促，语言错乱，形体羸瘦，动作艰难，反应迟钝，甚则神识不清。意义：提示正气大伤，精气亏虚，多见于慢性久病病人，属病重。,无神（昏迷）,形象：两目呆滞，目陷睛迷，口开不闭，表情呆板，面容消瘦，色虽不华，尚较明润。主病：阴阳俱衰，病重失神。仍属善色。病例：虚痨发痉。肝肾不足，阴阳俱衰。（高度营养不良原因待查；震颤麻痹；泌尿系感染；股骨颈骨折）,无神（昏迷）,形象：目陷睛迷，双睑下垂露睛；面色黧黑，沉浊而甚；口开不闭，呼之不应；表情呆板，项强痉挛 主病：精气衰竭；神志昏迷；预后不良 病例：风痰发痉。精气衰竭，肝风挟痰，迷于心窍,目暗睛迷无神,形象：目不欲睁，暗淡无光，神志不清，面色苍白，消瘦口开。主病：阴阳具衰，气血双亏 病例：脑血栓形成，风中脏腑,重病失神,形象：两眼发直，目无神采；面容瘦削，萎黄晦暗，夭然不泽，口唇眼窝发黑。主病：脾肾俱衰；气血双亏；阴精耗伤；阳气不振。病例：虚损。脾肾俱衰，气血耗竭。（风湿性心脏病，脑栓塞）,4、假 神,概念：病人出现的精神暂时“好转”的虚假表现，是临终前的预兆。意义：提示精气衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越。阴阳即将离决，属病危。,何谓假神？有何临床意义？分析：假神是重危病人出现精神暂时“好转”的虚假表现。一般为久病、重病本已失神，突然神识清醒，目光转亮而浮光外露，欲进饮食，想见亲人，面色无华而两颧泛红如妆等。局部症状的“好转”与整体病情恶化不相符。提示脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离 绝，属病危。,医原望病须察神气论中说：“目有眵有泪，精彩内含者，为有神；无眵无泪，白珠色蓝，乌珠色滞，精彩内夺，及浮光外露者，皆为无神气”。有报道说“病人出现假神后448小时内死亡。回光返照一词，本是对自然现象的一种描述，如太阳将落时，由于空气的折射作用，天空可暂时转亮，但很快就会暗下来，中医学借此以形容人之阴阳离决时的一种危重象。,假 神,表现：久病本已失神，突转神识清楚，目光转亮而浮光外露，言语不休，欲进饮食，想见亲人，两颧泛红如妆。意义：提示正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，属病危。,形象：面色苍白沉浊，忽然微有红润；周身大肉已脱，腹大青筋气喘，突然目光有神，言语响亮。鼻出血血迹未干 主病：“回光返照，残灯复明”阴不敛阳，虚阳浮越；预后不良 病例：臌胀。癥积日久，精气衰竭，虚阳浮越。（肝硬变并发肝癌）,病危假神,假神,表现：原来面色十分晦暗，突然在颧颊部泛现红色，称为“戴阳”，是垂危患者临终前出现的假神。意义：提示正气衰竭，阴不剑阳，虚阳浮越。图为白血病患者临终前的面色表现。,得神、少神、失神、假神鉴别表,5、神 乱,概念：又称“精神错乱”或“神志失常”。是指由于正气不足或病邪内扰，殃及神明，导致意识障碍的异常表现。多见于癫、狂、痫、脏躁病人。临床表现：焦虑恐惧、狂躁不安，淡漠痴呆，卒然昏倒等，且大多反复发作而缓解期不出现神志失常。,须指出的是，神志失常只能作为诊病的依据，而不具备前述“失神”的临床意义。表现：见心病辨证。神乱之主病亦应了解之。,【概念辨析】：神志失常与失神的鉴别分析神志失常是临床上一些专有的神志病变。如痰阻心神的癫病，痰火扰心的狂病，肝风挟痰的痫病以及毒气攻心的狂犬病、破伤风等病，在发病时可出现神志失常的症状，但与失神的临床意义不同。,因为上述病，出现神志失常，是由于其本身的病因、病机及其发病规律所决定的。出现烦躁、昏迷或精神痴呆等症状，并不意味着病情的严重性。而失神时出现的神志昏迷，目 睛呆滞，表情淡漠，反映迟钝等症状则是疾病后期脏腑精气与功能极度虚弱所致，多属病情严重，预后不佳。,焦虑恐惧多属虚证，可见于卑蹀、脏躁等病，多由心胆心虚，心神失养所致狂躁不安多属阳证，主见于狂病等，多由痰火扰乱心神所致淡漠痴呆多属阴证，主见于癫病、痴呆等，多由痰浊蒙蔽心神所致卒然昏倒多属痫病，多由肝风挟痰上逆，阻闭清窍所致,烦躁：烦属自觉症状，躁属他觉症状；烦为“神”不安，躁为“身”不宁；烦者热轻，躁者热（重）盛。抑郁三联征：情绪低落，思维迟钝，言语行动减少。狂躁三联征：情绪高涨，思维敏捷，言语行动增多。,脏躁,形象：泪眼模糊，哭泣面容，面色苍白，微黄而沉，虽较明润，仪表不整，抬上病床，数问不答。主病：肝气郁结，肺气不足；心气虚，神不足。病例：脏躁。心肺气虚，金不制木（癔病）,神乱（手舞足蹈）,神乱,神志异常，痴呆,形象：两眼发直，内眥距宽，眼裂开大，呈倒八字型。面色粉白（因反射强光而有失真），头发作穗 主病：神志痴呆，智能不全；气血不足，心神失养。病例：痴呆。肾气不足，心血亏虚（先天智能发育不全，愚鲁型）,（四）补充说明,1、失神与假神的关系。两者皆是正气衰败，预后凶险之候。故本质大致相同，现象则各有真假。假神是失神的本质，出现了假象的特殊类型；是走向死亡的一种特殊反映。前人比喻为“残灯复明”、“回光返照”。,2、得神与假神的鉴别 一为精气内充，一为精气外泄。表现虽似，但必同中有异。如：本症鉴别：目光、面色等是否有根病史鉴别：与病程过程等是否一致素体鉴别：与体形舌脉等是否相得,（五）望神的注意事项：,1重视诊察病人时的第一印象。应做到“一会即觉”。因患者所流露的表现于无意时最真。2做到形神合参 因形与神关系密切，有一致性，亦有不一致性，如形羸而色败，虽神志尚清醒，亦属失神。,3抓住重要症状和体征。因有些症状和体征对判断失神具有重要意义，如神昏谵语，骨枯肉脱等，一量出现，即示病重。4注意假神与重病好转的区别。重病好转时，其精神好转是逐渐的，并与整体状况的好转相一致，假神是精神突然好转，与整体病情的恶化不相符合。,The end,二、望 色,观察病人面部及全身皮肤的颜色与光泽。色皮肤的颜色，色调变化。（赤青黄白黑）泽皮肤的光泽，明度变化。（光明润泽或晦暗枯槁）,值得提及的是，望色实际上还包括对体表粘膜、分泌物和排泄物颜色的观察，只是本节重点叙述面色，其它参见有关章节。,（一）望色诊病的原理：,1面部血管丰富，为脏腑气血之外荣，凡脏腑的虚实，气血的盛衰，皆可通过面部色泽的变化而反映出来。灵枢邪气脏腑病形所说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。,2面部不同部位，为内在脏腑之外应，观察面部不同部位色泽的变化，可诊察相应脏腑的病变。,灵枢五色篇的分法，把整个面部的名称分为：,鼻明堂。眉间阙。额庭(颜)。颊侧藩。耳门蔽。,庭-面首阙上-咽喉。阙中(印堂)-肺。阙下(下极，山根)-心下极之下(年寿)-肝。肝部左右-胆。肝下(准头)-脾。方上(脾两旁)-胃。中央(颧下)-大肠。挟大肠-肾。明堂(鼻端)以上-小肠。明堂以下-膀胱子处。,素问刺热篇把五脏与面部相关部位，划分为：左颊肝 右颊肺 额心 颏肾 鼻脾,面部是整体的完整缩影：“创立于本世纪七十年代的全息生物学是一门新的前沿科学，其原理表明：生物的整体与相对独立的部分之间存在着全息关系，一切系统的整体信息贮存于各相对独立的部分之中，因此，可以从部分认识整体”。望面部色泽变化诊断全身病变的原理即是全息生物学理论的体现。摘自 黄岑汉 面部色诊法中的全息思想初探 广西中医药 1993（3）：29,现代研究：运用红外热象仪配合摄象机与电视进行彩色照像，以辨阴证、阳证、寒证、热证，可获客观指标。,（二）色与泽的意义：,1可反映疾病的不同性质和不同脏腑的疾病。面部颜色属血、属阴，能反映血液的盛衰和运行情况。灵枢五色说：“青黑为痛，黄赤为热，白为寒”。,2可反映脏腑精气的盛衰，判断病情轻重和预后。面部光泽属气、属阳，是脏腑精气外荣的表现，凡面色荣润光泽者，提示脏腑精气未衰，为无病或病轻，凡面色晦暗枯槁者，为脏腑精气已衰，属病重。,望诊遵经说：“有气不患无色，有色不可无气也”。明确指出了气的盛衰有无，对判断病情更为重要，即“气至色不至者生，色至气不至者死”。色与泽的临床意义比较：色侧重反映病因与病位，而泽侧重反映病情的轻重与预后，故光泽的有无，比五色的改变更为重要。,（三）望色的方法,1、望色十法：浮沉、清浊、微甚、散搏、泽夭。（1）浮沉分表里：浮是色显于皮肤之间，主病在表；沉是色隐于皮肤之内，主病在里。初浮后沉是病自表入里；初沉后浮是病由里出表。,（2）清浊辨阳阴：清是清明，其色舒，主病在阳；浊是浊暗，其色惨，主病在阴。自清而浊，是阳病转阴；自浊而清，是阴病转阳。,（3）微甚辨虚实：,微是色浅淡，主正气虚；甚是色深浓，主邪气盛。（4）散抟知远近：散者疏离，其色开，主病邪将解；抟者壅滞，其色闭，主久病邪渐聚。先散后抟，病虽近而邪渐聚；先抟后散，病虽久而邪将解。,（5）泽夭观胜败：,泽是气色润泽，主生；夭是气色枯槁，主死。先夭而渐泽，精神复盛；先泽而后夭，血气益衰。总之，十法可从总体上辨表里、阴阳、虚实、久近、成败。,（四）常色与病色,1.常色：（1）概念：指人在正常生理状态时面部的色泽。（2）表现：面部皮肤光明润泽。（3）意义：是有神气的表现，显示人体精充神旺、气血津液充足、脏腑功能正常。,中国人正常人面色应是红黄隐隐，明润含蓄。这就是有胃气、有神气的常色。但是由于体质禀赋不同，有人可能偏红、偏黑或偏白；由于生理活动的变化，有时可能偏青、偏白、偏红等等。这些都是正常现象，所以不论何色，只要有神气、有胃气，便是常色。有神气：即光明润泽；有胃气：即隐约微黄，含蓄不露。,常色,【表现】面部皮肤光明润泽。【意义】是有神气的表现，显示人体精充神旺、气血津液充足、脏腑功能正常,（4）分类：常色可分为主色和客色。主色：是人生来就有的基本面色，属个体素质，一生基本不变。,主黄色,形象：面黄明润，腮红含蓄，口角生疮。主病：牙痛、火疖。风火客于阳明。三叉神经痛。,主色白,形象：无论男女老幼，其色皆含蓄不露，荣润明朗，目光炯炯有神,主色黑,形象：无论男女老幼，其色皆含蓄不露，荣润明朗，目光炯炯有神,主色黄,形象：无论男女老幼，其色皆含蓄不露，荣润明朗，目光炯炯有神,客色：是因季节、气候不同而发生正常变化的面色。春应稍青，夏应稍红，长夏应黄，秋应稍白，冬应稍黑，四季皆黄。人的面色也可因情绪变化、剧烈运动、饮酒、水土影响等而发生变化，但只要明润含蓄，均非病色。,客色赤,形象：满面通红，浮露而（左颧白色是反射强光之故）主病：刚刚服过药酒,2.病色：特点是晦暗暴露（1）概念：疾病时的面部色泽。（2）表现：一切反常的色泽都属病色。病色的出现，不论何色，或晦暗枯槁，或鲜明暴露，或虽明润含蓄，但不应时应位，或某色独见，皆为病色。,（3）分类：善色恶色 善色：即面色光明润泽。说明虽病而脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面，称为气至。属新病、轻病、阳证，易于治疗，预后较好。,素问五脏生成篇“青如翠羽，赤如鸡冠，黄如蟹腹，白如豕膏，黑如乌羽”,善色，左腮独红,形象：主色面黄而独，左腮浮红而聚，环口晦暗，明堂亦浊。主病：肝火上炎；肾水侮脾；湿热蕴结。病例：痺证。肝经湿热（多发性大动脉炎）,恶色：面色枯槁晦暗。说明脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面，称为气不至。属久病、重病、阴证，不易治疗，预后较差，故称恶色。,常色与轻病、重病面色鉴别表,五 色 正常 轻病(善色)重病(恶色)青 如以缟裹绀 如翠羽 如草兹赤 如以缟裹朱 如鸡冠 如衃血黄 如以缟裹栝蒌实 如蟹腹 如枳实白 如以缟裹红 如豕膏 如枯骨黑 如以缟裹紫 如鸟羽 如炲,轻病(善色)赤如鸡冠,重病(恶色)黄如枳实,望诊遵经所说的“有气不患无色，有色不可无气也”。明确指出了气的盛衰有无，对判断病情更为重要，即“气至色不至者生，色至气不至者死”。,3.病色交错（1）概念：正病正色病与色相应。病色交错病色不相应。,色生病：吉中之顺 病色交错相生为顺 病生色：吉中小逆生克顺逆 病克色：凶中之顺 病色交错相克为逆 色克病：凶中之逆,白（金）凶中之逆 黄（土）凶中之顺肝病（木）青（木）正病正色 黑（水）相生之顺 赤（火）相生之逆,病 色 交 错五脏 正病正色 色生病 病生色 病克色 色克病 肝 青 黑 赤 黄 白 心 赤 青 黄 白 黑 脾 黄 赤 白 黑 青 肺 白 黄 黑 青 赤 肾 黑 白 青 赤 黄 吉中之顺 吉中小逆 凶中之顺 凶中之逆,颜色包括青赤黄白黑，属阴属血，光泽为光明润泽（枯槁晦暗）属阳属气。所以说有气不患无色，有色不可无气也。值得提及的是，望色所见的并非一般所见的五色，而是三原色（赤青黄）按油的比例组合的纯度不等的五色。因此，临床上所见的五色是以某种色调为主的混合色。,（五）五色主病：,学习五色主病，既要明其色，又要知其病，还应熟悉色与病的相应与不相应（相应为顺，不相应为逆，相生为顺，相克为逆）。方能把握其病变与病情之轻重和预后。,通俗伤寒论说“辨色，色贵明润五色这中，青黑暗惨，无论病之新久，总属阳气不振。惟黄色见于面目，而不至索泽者，皆为向愈之候。若眼胞上下如烟煤者，寒痰也；眼黑颊赤，热痰也；。”,1、黄色：,黄色属土，主长夏，其气为湿，是足太阴脾的本色。常人宜黄“如罗裹雄黄”，忌“如黄土”，病则“黄如蟹腹”者为善色，“黄如枳实”者为恶色。,（1）主病：脾虚、湿证。（2）病机：脾虚或湿蕴，运化失健，机体失养（化源不足，机体失养）。（3）辨证：淡黄憔悴（萎黄）：脾虚化源不足（脾胃气虚）黄而虚浮（黄胖）：脾虚湿蕴水泛肌肤。目、面、爪甲俱黄（黄疸）：湿热或寒湿。脾病面黄暴露、枯槁晦暗为真脏色见，“肾病面黄无华为难治”。,面黄色散而沉,形象：面颊淡黄，色散而沉，印堂准头色黄明润，面目虚浮，口唇略暗。主病：脾虚；肾水侮土；病退胃气来复。,面色萎黄，口唇淡白,形象：面色萎黄，色浊而散，夭然不泽，口唇淡白，准头明润，目睛清亮。主病：脾胃气虚，营血不荣；脾虚血亏。病例：疳积。脾胃虚弱，气血不足（贫血原因待查）,黄浊，面浮胖,形象：面目虚浮胖肿，色浊淡黄无光，鼻柱发黑，口唇色淡。主病：脾气虚衰；脾肾阳虚；气血不足；湿邪内阻。病例：阴水。脾肾阳衰，湿浊上（慢性肾炎，尿毒症）,面色萎黄,形象：面色萎黄，暗淡不泽，口唇尚红，准头明润。主病；脾胃气虚；胃病虚寒；气血不足；胃气尚存。病例：虚损。脾胃气虚（慢性肝炎）,面色萎黄而黑,形象：面色萎黄而浊，天庭黧黑，眉上额角有圆形白斑，为灰白鳞屑，左鼻孔下有红斑，口唇发红。主病：脾虚湿盛；湿热蕴积；肾精久耗；虫积。,2、白色：,白色属金，主秋令，其气为燥，是手太阴肺经的本色。常人宜“白欲如鹅羽”，忌“白如盐”，病则“白如豕膏者”为善色，“白如枯骨者”为恶色。,（1）主病：虚证、寒证、脱血、夺气。（2）病机：气虚血少，阳虚寒盛，组织粘膜失荣。（3）辨证：面、唇、舌淡白血虚、失血证面色恍白阳虚或阳虚水泛。面色苍白阳气暴脱或阴寒内盛。,面色苍白,形象：面色苍白而浊，天庭、眼窠、山根、口角皆黑，口唇暗红。主病：夺气；失血；虚证；寒证；阳虚寒盛，血行不畅。病例：咳嗽。肺肾气虚，寒饮内盛（慢性支气管炎）,面色黄白,形象：面色黄白如鸡皮，夭然不泽，准头黄润。主病：血虚、夺血；脾气不足；胃气尚存。病例：崩漏。气血双亏（更年期综合征，子宫出血）,面色淡白,形象：面色淡白，唇舌色淡，唇生口疮，天庭明堂色黄，尚较明润。主病：血虚、夺血；气血双亏；脾胃虚寒。病例：痄腮。湿热伤脾，气血不足（腮腺炎病后恢复期）,面白颧红,形象：面白透出嫩红，眼圈发红，精神萎靡。舌胖而红，边有齿痕，苔白有红点，根黄腻。,面色恍白，两目虚浮,形象：面色恍白，面睑虚浮，隐约可见红色浮络，口唇独红。主病：阳气不足；气血不充。病例：水肿。脾肾阳虚（伴有阴囊肿大）,3赤色：,赤色属火，主夏令，其气为暑，是手少阴心经本色，常人宜“赤欲如白裹朱”，忌“赤如赭”；病则“赤如鸡冠”为善色，“赤如衃血”者为恶色。（衃血：凝聚的死血）,（1）主病：热证、亦可见戴阳证。（2）病机：热迫血涌或虚阳上越。（3）辨证：满面通红实热证（邪热亢盛）两颧潮红阴虚证（虚火上炎）。泛红如妆，游走不定戴阳证（虚阳外越）。心病面赤暴露、枯槁无华为真脏色见，“肺病面赤无华为难治”。,满面通红,形象：满面通红，两腮、口鼻尤甚。主病：外感发热；脏腑实热、头痛、牙痛。病例：胃热肝火（高血压病）,面赤色聚,形象：主色面黄，两腮甚红，浮露抟聚，清而润泽，两目微赤，下唇肿起。主病：阳盛发热；脏腑实热；病久渐聚；脾湿肝热。病例：眩晕。肝火上炎，脾蕴湿热（高血压病）,面赤色散,形象：面色红黄浮散，明润不夭。主病：外感发热；脏腑实热；病近将解。病例：湿温病。上焦湿热（发热待查）,面色红黄，吐弄红舌,形象：面睑浮肿，其色红黄，额黑沉而浊，腮红浮而聚。舌红吐弄。主病：湿热内蕴；心脾蕴热；肾水上泛 病例：水肿。风热袭肺，水道不通（急性肾小球肾炎）,右腮浮红，唇红,形象：面色明润，右腮浮红而散，口唇略红，皮肤黝黑。主病：外感风热；肺热。病例：温病。肺热气阴两伤（大叶性肺炎，恢复期）,4青色：,青色属木，主春令，其气为风，是足厥阴肝经之本色，常人宜“青欲如苍壁之泽”，忌“青如蓝”；病则“青如翠羽”者为善色，青如草兹“为恶色。肝病面青暴露、枯槁晦暗为真脏色见，“脾病面青无华为难治”。,（1）主病：寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风。（2）病机：寒凝气滞、瘀血阻络或筋脉拘急、气血不畅。（3）辨证：淡黑或青黑：寒盛痛剧见于阴寒腹痛等病人。突发青紫、肢厥：心阳暴脱，如真心痛。面青唇紫：心气衰、肺气闭，如心衰、肺衰。眉间（小儿）鼻柱、唇周发青：惊风（高热抽搐）。,病色青黄,形象：面色青黄而浊，夭然不泽，天庭泛起白屑，口唇暗红 主病：虚证；瘀血；寒证；痛证；水停，癥积 病例：癥积。血瘀水停，气血不荣（肝硬变、腹水）,山根青黄，耳前生瘤,形象：面色不华，色浊而沉。面颊青黄，印堂山根发青，下颏晦暗，耳前生瘤，耳轮发红 主病：惊风；瘀血；寒证；痛证；肾虚；水饮 病例：咳喘。肝旺乘脾侮肺，水饮痰浊阻于喉间（支气管肺炎、喉炎，先天性脑脊膨出术后，先天性耳聋失语）,青黄,形象：面色青黄，天庭山根尤显，腮红沉浊而散，口唇色淡。主病：虚证；瘀血；寒证；痛证；肝强脾弱；气血不足 病例：虚痨。气阴两伤，气虚血瘀（系统性红斑狼疮）,面色青黄,形象：面色青黄，山根尤显，不浊不夭，舌尖红赤，苔薄白腻，满布红点 主病：痛证；湿证；瘀血；血热；脾虚肝旺。病例：湿热痺。血分湿热（风湿性关节炎）,5黑色：,黑色属水，主冬令，其气为寒，是足少阴肾经的本色。常人宜“黑如重漆色”，忌“黑如地苍”。病则“黑如乌羽”为善色，“黑如烟”为恶色。肾病面黑暴露、枯槁（无华）晦暗为真脏色见，“心病面黑无华为难治”。,（1）主病：肾虚、寒证、水饮、血瘀。（2）病机：阳虚水液不化或寒盛血凝（突出阴寒水盛，血失温养）。（3）辨证：淡黑而暗肾阳虚。焦黑而干肾阴虚。黧黑、肌肤甲错血瘀日久。黧黑（黑中带黄）,（六）望色的注意事项：1注意常色与病色的比较（教材论述较详，参考之）2注意整体色诊与分部色诊相结合内经中面部分部色诊的理论和前人根据五行学说提出的“五色生克顺逆”的理论可作为临床诊病的参考。3注意面部色泽的动态变化。4、注意非疾病因素对面色的影响（如光线、昼夜、情绪、饮食等）,三、望形体,概念：即观察病人形体的强弱、胖瘦、体质形态和异常表现以诊察病情的方法。素问经脉别论说：“观人勇怯、骨肉、皮肤、能知其情，以为诊法也”。,（一）望形体诊病的原理,1、原理：“有诸内者，必形诸外”，即近代控制论的黑箱理论相似。“内盛则外强，内衰则外弱”。形体强弱与五脏功能盛衰相统一。,人内有五脏，外有五体，内外关系密切，如心之合脉也，肺之合皮等。也就是说，五体（形体）赖脏腑精气充养，脏腑精气盛衰和功能强弱可通过形体（五体）反映于外。再者，不同的体质形态，阴阳盛衰不同，对疾病的易感性和发展转归也不同。此无疑规定了中医视其外形，以诊其内的诊法。,2、意义：可诊察脏腑的虚实、气血的盛衰、抗病能力的强弱，以及对某些疾病的易感性和预后。,（二）望形体的内容,1形体强弱 特征：骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽。体强 意义：内脏坚实，气血旺盛，抗病力强。应该指出的是，真正的体质强壮当是“体魄俱健”。,愈后体强,形象：面色黄而明润，隐隐透红，行动活泼机灵，嬉戏如常人。主病：一个多月前，患中毒性痢疾，昏迷抽搐，继发中毒性脑病后遗症致聋哑瘫瞎，已是重病失神，属热毒深入下焦，吸烁真阴，伤及肝肾。服用大定风珠一个多月后治愈。观察动态亦为望神的重要方面。,特征骨骼细小，胸廓狭窄，体弱 肌肉瘦削，皮肤枯槁。意义内脏脆弱，气血不足，抗病力弱。,脾虚体弱,形象：神疲乏力，面色萎黄，手足不温，喜卧懒动 主病：气虚，脾失健运，肺气不足 病例：缺铁性贫血，营养不良,病中体弱,形象：浮肿虚胖，贪玩易疲，喜卧懒动。主病：气虚，阳虚。脾肾两虚 病例：慢性肾炎，治疗中。,2形体胖瘦：,能食、肉坚、神旺、有力，形气有余，属精充气足体健。体胖 食少、肉松、神疲、乏力，形盛气虚，属阳虚，多痰湿。,胖瘦,形象：太极拳师，年老体胖，曾患中风已康复，其弟子年轻体壮，较瘦。主病：肥胖多脾虚、阳虚，痰湿阻络，易患中风。消瘦多阴虚，易患痨嗽。青年多阴精不足。病例：太极拳师老当益壮，与其弟子练太极推手,颧红、肤干，为形瘦阴虚，属阴血不足，内有虚火。体瘦 久卧、骨瘦如柴，为脏腑精气 衰竭、气液干枯，属病危。,体瘦食多，属中焦有火。体瘦食少，属中气虚弱。形瘦颧红，皮肤干焦者，多属阴血不足、内有虚火的表现，易患肺痨等病。即“瘦人火多”。久病卧床不起，骨瘦如柴者，为脏腑精气衰竭，气液干枯，属病危，即大骨枯槁，大肉陷下。,形体消瘦,形象：面色苍白沉浊，忽然微有大青筋气喘，突然红润；周身大肉已脱，腹目光有神，言语响亮。鼻出血血迹未干 主病：“回光返照，残灯复明”阴不敛阳，虚阳浮越；预后不良 病例臌胀。癥积日久，精气衰竭，虚阳浮越。（肝硬变并发肝癌）,形体消瘦,所谓体质，是指个体在其生长发育过程中形成的形体结构与机能方面的特殊性，在一定程度上反映了机体阴阳气血盛衰禀赋特点和对疾病的易感受性。人体形态结构表现的类型，即称为体型。体型与体质的关系，十分密切，不同的体型反映着不同的体质特征性。,3、体质形态：,（1）阴脏人：形态特征：体型矮胖、头圆颈粗，肩宽体厚，身体姿势多后仰。体质特点：阳较弱而阴偏盛，患病易从阴化寒。医学心传说：“阴脏者阳必虚，阳虚者多寒”。,（2）阳脏人：形态特征：体型瘦长，头长颈细，肩窄胸平，身体姿势多前俯。体质特点：阴较亏而阳偏旺，患病易从阳化热。医学心传说：“阳脏者阴必虚，阴虚者多火”。,（3）阴阳平和人形态特征：体型介于胖瘦之间。体质特点：阴阳平衡，气血调匀。医学心传说：“平脏之人，或寒饮或热食，俱不妨事”。,（4）畸型：头部畸型如大头壳：上大下尖（脑积水）胸廓畸型如扁平胸、桶状胸腹部畸型如臌胀腹、舟状腹骨骼畸型 如鸡胸、龟背、箩圈腿等,桶状胸舟状腹,形象：胸廓前后径增大，如园桶状，称桶状胸，肋间隙变宽，肌肉瘦削。腹部凹陷如舟状，称舟状腹 主病：桶状胸为素有伏饮积痰，以致肺气耗散，或伤及肾气，肾不纳气而虚喘。舟状腹见于胃肠干瘪，为脏腑精气衰败之恶候。西医称恶液质，为严重营养不良，见于慢性消耗性疾病，如肿瘤等 病例：支气管哮喘、肺气肿、肺心病,四、望姿态,即观察病人的动静姿态和异常动作以诊察疾病的方法。（一）望姿态诊病的原理：1、原理：人体的阴阳盛衰和疾病的寒热虚实属性规定着其姿势和动态。如：“阳、热、实证多表现为躁动不安，阴、寒、虚证多表现为喜静懒动。”2、意义：可了解人体的阴阳盛衰及寒热虚实之性。,（二）望姿态的内容：1动静姿态：望动静姿态诊病的要点：动、强、仰、伸阳、热、实证。静、弱、俯、屈阴、寒、虚证。望动静姿态的主要表现和意义，如：坐而喜仰，喘粗痰多多属肺实气逆；坐而喜俯，少气懒言多肺虚体弱等，余则参考教材 P46。,2衰惫姿态：,表现及意义如：头部低垂、目陷无光者，精气神明将衰惫之象；后背弯曲，两肩下垂者，心肺宗气将衰惫之象也余皆参考教材 P46。,3异常动作：表现及意义如：睑、唇、指、趾颤动者，为动风先兆，或气血不足，筋脉失养；卒然昏倒，口眼歪斜，半身不遂是谓中风余则参教材 p46。注释：角弓反张病人头项强直，腰背反折，向后弯曲如角弓状，为风病或热极动风的一种症状。,证治准绳中说：“凡病人身轻，自能转侧者，易治；若身体沉重，不能转侧者，则难治也。盖阴证则身重，必足冷而倦卧，其人常如向壁卧。大抵阳证身轻而手足和暖，开目而欲见人为可治”。,第二节 局部望诊,中医学认为，整体的病变可反映于各个局部，局部的病变可影响全身，故局部望诊的意义，可进一步深入，细致地了解病情，补充全身望诊的不足，有利于诊察局部和全身的病变。局部望诊的内容包括望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤等。,一、望头面：（包括头形、囟门、动态、头发）,（一）望头部：头为诸阳之会，精明之府，中藏脑髓，故诊察头部之外形、囟门、动态及发的色泽变化情况，可以了解肾、心（脑）的病变和脏腑精气的盛衰。,1头形：（1）小儿头颅均匀增大，颅缝开裂，面部较小，智力低下者，多属先天不足，肾精亏损，水液停聚于脑所致。,解颅（脑积水）,中医临证备要头缝不合中说：“小儿头颅骨缝分裂，前囟扩不能闭合，称为解颅，因先天不足，脑髓不充，常伴头现青筋，面色恍白，神情呆滞，甚至颅骨扩大，颈骨细弱不能支持，并内眼珠下垂，白睛异常显露，目光无神”。,（2）小儿头颅狭小，头顶尖圆，颅缝早合，智力低下者，多因肾精不足，颅骨发育不良所致。,（3）小儿前额左右突出，头顶平坦，颅呈方形者，亦是肾精不足或脾胃虚弱，颅骨发育不良的表现，可见于佝偻病、先天性梅毒等患儿。,（4）动态：病人头摇不能自主，不论成人或小儿，多为肝风内动之兆，或为老年气血虚衰，脑神失养所致。,2、囟门,囟门是婴幼儿颅骨接合不紧所形成的骨间隙，有前囟、后囟之分。后囟呈三角形，约在出生后24个月时闭合。前囟呈菱形，约在出生后1218个月时闭合，是临床观察的主要部位。,（1）囟门突起：称为囟填。多属实证。为温病火邪上攻，或脑髓有病，或颅内水液停聚所致。但在小儿哭泣时囟门暂时突起为正常。（2）囟门凹陷：称为囟陷。多属虚证。可见于吐泻伤津、气血不足和先天精气亏虚、脑髓失充的患儿。但6个月以内的婴儿囟门微陷属正常。,（3）囟门迟闭（解颅）：是肾气不足、发育不良的表现。多见于佝偻病患儿，常兼有“五软”(头软、项软、手足软、肌肉软、口软)、“五迟”(立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟)等症状表现。,3、头发：头发的生长与肾气和精血的盛衰关系密切，故望发主要可以诊察肾气的强弱和精血的盛衰。正常人发黑稠密润泽，是肾气充盛、精血充足的表现。,（1）发黄干枯，稀疏易落，多属精血不足，可见于大病后和慢性虚损病人。（2）突然片状脱发，显露圆形或椭圆形光亮头皮，称为斑秃，多为血虚受风所致。,（3）青壮年头发稀疏易落，有眩晕、健忘、腰膝酸软表现者，为肾虚；有头皮发痒、多屑、多脂，表现者为血热化燥所致。（4）青年白发，伴有肾虚症状者属肾虚，伴有失眠健忘症状者为劳神伤血所致，但亦有因先天禀赋所致者，不属病态。,（5）小儿头发稀疏黄软，生长迟缓，甚至久不生发，多因先天不足，肾精亏损所致。（6）小儿发结如穗，枯黄无泽，可见于疳积病。,后头扁平头发作穗,头发直立干枯,（二）望面部：,1、面形异常（1）面肿：面部浮肿多见于水肿病，常是全身水肿的一部分。,兼见面白，发病缓慢者属阴水，多由脾肾阳衰，水湿泛溢所致；眼睑颜面先肿，发病较速者为阳水，多由外感风邪、肺失宣降所致；兼见面唇青紫、心悸气促、不能平卧者，多属心肾阳衰，血行瘀阻，水气凌心所致。,头面丹毒,满月脸,形象：面如满月，白里透红，肩背肥厚，如水牛背 主病：肾上腺皮质激素副作用。病例：类风湿病，脾虚湿热内蕴,（2）腮肿：一侧或两侧腮部以耳垂为中心肿起，边缘不清，按之有柔韧感或压痛者，常为痄腮。为外感温毒之邪所致，多见于儿童，属传染病。若颧下颌上耳前发红肿起，伴有寒热、疼痛者，属发颐。为阳明热毒上攻所致,腮肿,形象：两腮漫肿，由耳下至颈，颈部粗胀，口角生疮，面色通红，两目炯炯有神 主病：热毒炽盛 病例：淋巴内瘤,痄腮,（3）口眼歪斜：又称口眼喎斜。单见一侧口眼歪斜而无半身瘫痪，患侧面肌弛缓，额纹消失，眼不能闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂，向健侧歪斜者，为风邪中络。若口角歪斜兼半身不遂者，则为中风病，为肝阳上亢，风痰阻闭经络所致。,（4）特殊面容：“苦笑貌”，即由于面肌痉挛所呈现的痉笑面容，多见于新生儿脐风、破伤风等病人。狮面，即面部出现凸凹不平的结节，可见于麻风病人。,二、望五官,（一）望目 原理：目为肝窍、心之使、上系于脑，又五脏六腑之精气皆上注于目，故主病关系诸脏而以肝心为主。意义：目为“见微知著”的典型部位。目光（眼神）为望神的主要指标,附：五轮学说,瞳人（骨之精）属肾，为“水轮”黑眼（筋之精）属肝，为“风轮”眦络（血之精）属心，为“血轮”白睛（气之精）属肺，为“气轮”眼睑（肉之精）属脾，为“肉轮”眼科专病有特殊意义,1、目神：眼睛黑白分明，精采内含，神光充沛，有眵有泪，视物清晰，是眼有神，虽病易治。反之白睛暗浊，黑眼色滞，失却精彩，浮光暴露，无眵无泪，视物模糊，是眼无神，病属难治。,目光有神,形象：目光炯炯有神，面色萎黄，舌光红无苔 主病：气阴两伤 病例：心肌梗塞康复期,2、目色：目眦赤痛为心火。白睛赤为肺火，或外感风热，黄为湿热内盛的黄疸。珠肿为肝火。眼胞皮红湿烂，是脾火。全目赤肿，是肝经风热。目眥淡白的是血亏，目胞上下鲜明的，是痰饮病。目胞色暗晦，多属肾虚，痰饮、长期失眠。,白睛淡黄,形象：两目淡黄，左外皆充血，面色蜡黄，唇淡舌白 主病：脾虚，气血双亏 病例：溶血性贫血,睛白,形象：两目圆睁，白睛色白，惊愕面容。主病：肺气上逆,目睛微赤,形象：目光呆滞，白睛微赤，虚胖腮红 主病：心肝虚火上炎，肝脾蕴热 病例：虹膜睫状体炎,目色赤,形象：白睛色赤，左目尤甚，羞明流泪，目痛干涩，两腮赤红 主病：肝经风热，心肝火旺 病例：高血压病，急性结膜炎,目赤主火热实证,目黄（白睛发黄）黄疸主症,目色青,形象：两目有神，黑白睛分明，白睛色青，上睑赤，颧赤鼻青，舌红苔黄，两侧有青紫，肝嘤线。,3、目形：目窠肿：目窠微肿，如新卧起之状，面有水气色泽，是水肿病初起之证。脾虚与脾热也有上下眼睑肿的，脾热的肿势急而色红，脾虚的肿势缓而宽软无力。,目窠肿,形象：上下睑肿右目尤甚，面红色沉，虚浮胖肿，舌暗红苔灰 主病：脾肾两虚，湿热内蕴 病例：肺心病，心功能不全。,目窠内陷：目精下陷窠内，是五脏六腑精气已衰，病属难治。,目窠内陷,形象：目窠凹陷，目暗晴迷，面色暗晦，天庭黧黑 主病：脏腑精气