全乳切除、假体植入I期乳房重建.ppt
全乳切除、假体植入I期乳房重建,乳腺癌,女性最常见的恶性肿瘤发病逐年上升趋势乳房切除的患者越来越多,乳房的切除后生理打击,丧失哺乳功能乳房缺失形体毁损女性性征的摧毁胸部皮肤感觉缺失活动受限影响外观穿着问题,乳房的切除后心理打击,对癌肿的忧虑乳房缺失所带来的形体毁损感受女性特征和女性魅力的丧失,术后乳房重建,重塑形体美恢复女性特征和魅力恢复自信，缓解心理压力提高生活质量,重建时机,立即重建 提高整复效果并缓和切除术后负面情绪，有明显的心理优势延期重建 可给患者更多的时间做决定,重建方式,自体组织重建假体重建自体组织-假体联合重建,自体组织重建,横向切口的腹直肌肌皮瓣（TRAM）背阔肌肌皮瓣（LDM）其他自体组织皮瓣：臀部、大腿等处,TRAM,LDM,LDM,自体组织重建优缺点,优点：再造乳房形态自然，无异物反应和包膜挛缩，耐受放疗缺点：手术时间长（5-10h）失血更多 恢复期更长 转移的皮肤和皮下组织坏死率较高 供区问题：额外疤痕、切口疝等,假体重建,一次性完成的假体立即重建扩张器-永久性假体两阶段重建假体-自体组织联合重建,永久性假体的选择,形状：泪滴形、圆形外壳质地：光滑表面假体 特种质地表面假体填充材料：盐水假体 硅胶假体,MemoryGel Co I凝胶乳房植入体,泪滴形凝胶乳房植入体,BOdyLogic 测量工具,测量的工具-游标卡尺-体脂卡尺-卷尺-记号笔沟通的过程-信息表,测量的数据（一）,位置测量-锁乳间距-胸乳间距-乳房下皱襞到乳头距离-张力下乳房下皱襞到乳头距离-乳头乳晕的尺寸-乳头乳晕的对称性-乳房间距-乳房下皱襞的对称性-乳房体积-胸壁的对称性,测量的数据（二）,形状的测量-乳房基底直径-内侧缘和外侧 缘夹捏厚度-上极夹捏厚度-乳房高度,假体基底直径=乳房基底直径（1/2外侧缘厚度+1/2内侧缘厚度）,测量的数据（三）,皮肤特性-紧致-中等-松弛,选择假体,新的下皱襞的位置,乳头-新的下皱襞的距离=(W+P+STIMF)W:基底宽度P：假体凸度STIMF：乳房下皱襞组织厚度,假体重建的优缺点,优点：手术时间较短（1-2h）无供区瘢痕缺点：延长重建乳峰的时间 扩张器扩张，二次假体植入并发症：早期：感染、血肿、假体外露 晚期：包膜挛缩、假体渗漏破裂、感染、移位等放疗：增加了并发症的发生率,全乳切除术（SSM）,1991年Toth最早提出术中切除全部腺体组织、乳头乳晕、活检疤痕及任何肉眼可见肿瘤1cm以内的皮肤，正常皮肤包括乳房下皱襞应予以保留,SSM的优势,保留了完整自然的乳房下皱襞，增强了双乳对称性和再造乳房的自然度，能获得更好的美容效果；减少了手术疤痕，胸部切口位置隐蔽，弥补了转移皮瓣颜色差异的缺陷，对称区皮肤取材少；保留了皮肤感觉，有助于再造乳房的感觉恢复,保留乳头乳晕复合体（NAC）的全乳切除术,Kissin等人提出以下情况可考虑保留NAC肿瘤直径小于5cm肿瘤距NAC大于2cm乳头外观无异常乳头无溢液同侧腋窝无可触及的肿大淋巴结术中乳头基底病理证实无癌组织浸润,保留NAC期假体再造乳房联合前哨淋巴结活检在早期乳腺癌治疗中的临床应用,一般资料,2006年到2013年我院收治乳腺癌患者42例，均为女性年龄2773岁，平均年龄54.1岁肿瘤直径0.83.0cm，平均直径1.92cm左侧乳腺癌19例，右侧乳腺癌23例肿瘤位于外上象限12例，外下象限15例，内上象限13例，内下象限2例。,一般资料,按照1998年修订的国际抗癌协会临床分期标准：0期4例，期20例，a期18例，其中经穿刺活检确诊为浸润型乳腺癌通过术前新辅助化疗降期达期8例，达到a期6例。病理类型：导管原位癌4例，浸润型导管癌30例，导管原位癌伴导管浸润型导管癌2例，浸润型小叶癌3例，粘液腺癌2例，神经内分泌癌1例。雌激素受体阳性12例，孕激素受体阳性10例，雌激素及孕激素均为阳性15例，均为阴性5例。Her-2表达（fish基因检测法）：阳性15例，阴性27例。,前哨淋巴结示踪活检,核素示踪法美兰示踪法,保留NAC的期假体再造乳房患者选择标准,（1）患者无保乳要求，但又有乳房再造的要求；（2）肿瘤直径3.0cm，单发，与胸肌及表面皮肤无粘连；（3）肿瘤边缘至乳晕边缘的距离3.0cm；（4）乳头乳晕无溃烂，无乳头内陷、溢液，鉬靶摄片肿瘤与乳头之间无异常阴影相连；（5）同侧腋窝经前哨淋巴结活检证实无癌转移；（6）无手术禁忌证，对侧乳房下垂度。,手术设计,本组患者中有27例经空芯针穿刺活检确诊，其中14例行术前新辅助化疗降期，9例已行肿块切除活检确诊，6例患者术中行肿块切除活检确诊。,手术设计,对于空芯针穿刺活检确诊的患者，我们必须先切除包括穿刺点在内的肿块表面的皮肤及肿块所在的乳段组织；对于已行肿块切除活检的患者，先切除陈旧性疤痕组织以及原肿块所在的乳段组织；对于术中手术切除活检确诊的患者，先切除肿瘤表面皮肤及肿瘤所在的乳段组织。切除后送快速病理检查，主要明确皮肤切缘距离肿瘤边缘2.5cm，其余切缘距肿瘤边缘不少于1.0cm，尤其是基底切缘。,手术设计,取乳房外侧缘切口，上可到腋窝皱襞，将皮瓣向内侧游离，切除前哨淋巴结，送快速病历检查切除乳腺组织，保留皮瓣下薄的脂肪组织，暴露NAC。NAC下方多点取组织送快速病理检查，以明确乳头乳晕是否受肿瘤侵犯，有侵犯者则放弃保留NAC。,手术设计,解剖胸大小肌间隙，内至胸骨旁线，胸大肌内侧缘及下缘须切断其部分起点以充分游离，至乳房下皱襞下1-2cm，以保证与对侧的乳房下皱襞基本对称，并有轻微下垂感。外侧前锯肌视假体大小作适当游离。术前测量乳房的高度与基底宽度，再根据乳房的体积选择容积相当的光面圆形硅凝胶假体(美国Mentor公司)，置入前将硅胶假体置入碘伏生理盐水中浸泡10min。假体置入胸大肌深层后，缝合胸大肌外缘切口以固定假体。胸壁假体内后方留置一根引流管。逐层缝合胸部切口,手术过程图示,术后外观评价标准,采用Harris评价标准：优：再造乳房与健侧乳房大小基本相等，位置对称，患者非常满意；良：再造乳房与健侧乳房大小位置相差不多，着装后双乳无明显差别，患者比较满意；一般：双侧乳房明显不对称，着装后双乳差别明显，患者不满意；差：再造乳房严重变形。,术后外观评价结果,本组42例患者优34例良7例一般1例差0例优良率97.62%,术后并发症,总并发症发生率11.90%（5/42）。42例患者中有5例出现并发症，其中2例患者引流管拔除后假体周围有少量积液，给予反复抽吸及适当加压包扎后积液消失；3例患者有包膜挛缩。所有患者无切口感染、切口裂开、血肿、感觉明显减弱、皮瓣缺血坏死、乳头乳晕缺血性坏死、假体破裂渗漏、假体排异反应及假体移位等并发症，切口均为一期愈合。,术后随访结果,所有患者均在门诊复诊随访，所有患者随访5-90个月，假体植入再造乳房外观满意，42例患者初期手感柔软度好有3例患者术后8-12个月左右出现包膜挛缩的症状，表现为再造乳房柔软度下降，后发展为局部胀痛感、紧绷感，再造乳房手感逐渐变得僵硬。,术后随访结果,其中有一例患者术后18个月时在假体边缘原肿瘤所在的象限超声发现有一片状的低回声团块，大小约3.10.7cm，境界不清，局部回声不均质，当时怀疑局部有肿瘤复发，后切除活检发现该病灶为假体表面的明显增厚的纤维包膜，术后病理提示：疤痕纤维结缔组织。所有患者随访到2014年3月未发现肿瘤复发转移。再造乳房术后皮肤感觉有不同程度的减退，但是所有患者都能逐渐恢复，半年左右均能恢复触压觉，乳头乳晕区比其余部位恢复稍慢些，老年人恢复慢些。,讨论（一）假体植入,单纯假体植入的乳房再造减少了供区创伤及瘢痕，操作简单，对肩关节功能活动无影响，恢复快，患者容易接受，手术和住院时间短，比较适合我国的国情。同时假体植入，并不增加乳腺癌的复发及新发率。是目前最安全、最简单的乳房再造方法，越来越受到医生和患者的欢迎。,讨论（二）保留NAC,保留NAC的乳房切除术可作为早期乳癌主要是0期、I期、部分期(T1、T2，原发肿瘤最大径3 cm，距离乳晕距离3 cm，无腋窝淋巴结转移)的选择术式。,讨论（三）新辅助化疗,新辅助化疗降期以后的乳腺癌无疑增加了保留更多乳房皮肤的可能性，也增加了期假体植入乳房再造的机率，使更多的患者获益可选择含THP（蒽环类）和希存（紫杉类）的联合化疗方案,讨论（四）并发症,包膜挛缩的预防,讨论（五）放疗,放疗增加假体植入的并发症早期乳癌可不行放疗，避免了放疗引起的并发症增加,总结,手术创伤小，风险小，成功率较高，它能减少患者因乳房缺失而产生的心理压力，同时满足肿瘤治疗和形体美容的要求，避免了放射治疗引起的假体并发症，大大降低了严重的并发症机率，提高了患者生活质量，减少住院及恢复时间，降低了治疗总费用。这类手术对手术医生的经验与技术要求不高，但严格把握手术适应证是关键。,
