多发性肌炎和皮肌炎诊断及治疗指南.ppt
多发性肌炎和皮肌炎诊断 及治疗指南,1 概 述,特发性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathies，IIM)是一组以四肢近端肌肉受累为突出表现的异质性疾病其中以多发性肌炎(polymyositis，PM)和皮肌炎(dermatomyositis，DM)最为常见我国PM/IIM的发病率尚不十分清楚，国外报告的发病率约为(0.61)/万，女性多于男性，DM比PM更多见,2 临床表现,2.1 症状和体征PM主要见于成人，儿童罕见DM可见于成人和儿童呈亚急性起病 在数周至数月内 全身性的表现:如乏力、厌食、体质量下降和发热等,2.1.1 骨骼肌受累的表现,50%肌痛或肌压痛,对称性四肢近端肌无力,2.1.2 皮肤受累的表现（DM）,眶周皮疹(heliotroperash)：发生率约60%80%表现为上眼睑或眶周的水肿性紫红色皮疹，可为一侧或双侧，光照加重 两颊部、鼻梁、颈部、前胸v形区和肩背部(称为披肩征)Gottron征：发生率约80%。掌指、指间或肘、膝伸面及内踝关节的伸面的红色或紫红色斑丘疹 常伴有皮肤萎缩、毛细血管扩张和色素沉着或减退，甚至破溃,甲周病变：甲根皱襞处可见毛细血管扩张性红斑或瘀点，甲皱及甲床 有不规则增厚，局部出现色素沉着或色素脱失“技工手”：在手指的掌面和侧面皮肤过多角化、粗糙，类似于长期 从事手工作业的技术工人手，故名“技工手”。足跟部 血清抗Mi-2抗体阳性 其他皮肤黏膜改变：皮肤血管炎和脂膜炎，手指的雷诺现象、溃疡及肌肉硬结、皮下小结或皮下钙化等改变。,2.1.3 皮肤和骨骼肌外受累的表现,1.肺部受累：间质性肺炎、肺纤维化、胸膜炎，表现为胸闷、气短、咳嗽、咯痰、呼吸困难和紫绀等，少数患者有少量胸腔积液喉部肌肉无力可造成发音困难和声哑等膈肌受累时可表现为呼吸表浅、呼吸困难或引起急性呼吸功能不全 肺部受累是影响PM/DM预后的重要因素之一,2 消化道受累：累及咽、食管下端横纹肌 吞咽困难，饮水发生呛咳、液体从鼻孔流出 反酸、食管炎、上腹胀痛和吸收障碍,同硬皮病的消化道受累相似,3 心脏受累：发生率为6%75%有明显临床症状者较少见，最常见的表现是心律不齐和传导阻滞 较少见的严重表现是充血性心力衰竭和心包填塞，也是患者死亡的重要原因之一 4 肾脏受累：少数 如蛋白尿、血尿、管型尿 罕见的暴发型PM可表现为横纹肌溶解、肌红蛋白尿及 肾功能衰竭,5 关节表现：部分PM/DM可出现关节痛或关节炎表现，通常见于 早期，可表现为RA样关节症状，但一般较轻 重叠综合征者较多见 儿童DM关节症状较多见,2.2 辅助检查,2.2.1 一般检查轻度贫血、白细胞增多ESR和CRP的水平与PM/DM疾病的活动程度并不平行 约50%可以正常，20%的活动期ESR50 mm/l h血清Ig 2和球蛋白 补体C3、C4急性期 肌红蛋白含量 血清肌红蛋白含量的高低可估测疾病的急性活动程度当有急性广泛的肌肉损害时，患者可出现肌红蛋白尿，还可出现血尿、蛋白尿、管型尿，提示有肾脏损害,2.2.2 肌酶谱检查 急性期 血清肌酶明显增高：肌酸磷酸激酶(CK)、醛缩酶、天冬氧酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)及乳酸脱 氢酶(LDH)等 其中CK，最为敏感，升高的程度与肌肉损伤的程度平行 肌酶改变先于肌力和肌电图的改变 310周 一般，肌炎活动期，特别是PM患者其CK水平总是升高 的，否则诊断的准确性值得怀疑,2.2.3肌炎自身抗体,自身抗体,MSA：抗Jo-1抗体，抗PL-7/12抗体 抗Jo-1抗体阳性率：PM 30%,DM 10%意义：1.目前国内广泛应用于临床的肌炎自身抗体 2.滴度与病情严重程度有关 3.肺部受累 4.抗合成酶抗体综合征：肌炎、合并肺间质病变、多关节炎、雷诺现象、技工手等症状,抗SRP抗体主要见于PM，阳性率约为4%5%,抗SRP阳性患者的病理特点表现为明显的肌纤维坏死，无炎细胞浸润 抗SRP还可偶见于非IIM的萎缩性肌病患者,秋冬季发病急性发作的严重肌炎常伴有心脏受累无肺间质病变和关节炎对激素及免疫抑制剂治疗反应差预后较差,无明显季节心脏受累不明显可有肺间质病变和关节炎预后及生存率无明显差别,自身抗体,抗Mi-2抗体 MSA阳性率 DM 420%意义：1.出现于典型的DM 2.以皮肤损害为首发症状 3.治疗反应好，预后好,自身抗体,MAA抗核抗体(ANA)80%类风湿因子(RF)20%抗PM-Scl抗体 10%；合并硬皮病 抗SSA、SSB抗体 伴发SS或SLE抗Ku-72，86抗体 1%合并系统性硬化症,2.2.4 肌电图,敏感 非特异性 90%的活动性患者可出现肌电图异常 50%的患者可表现为典型三联征改变 时限短的小型多相运动电位 纤颤电位，正弦波，多见于急性进展期或活动期，经过激素治疗后这种白发电位常消失 插人性激惹和异常的高频放电 10%15%的患者肌电图检查可无明显异常 晚期患者可出现：神经源性和肌源性损害混合相表现,2.2.5 肌肉病理,PMHE染色常表现为肌纤维大小不一、变性、坏死和再生，以及炎性细胞的浸润。不特异，可见于各种原因引起的肌肉病变。不能用于鉴别诊断免疫组织化学检测：肌细胞表达MHC-I分子，浸润的炎性细胞主要为CD8+T细胞，呈多灶状分布在肌纤维周围及肌纤维内，PM特征性表现，也是诊断PM最重要的病理标准非IlM主要表现为巨噬细胞而非CD8+T细胞的浸润，且肌细胞不表达MHC-I分子用它区分药物性、代谢性等非IIM,DM炎症分布位于血管周围或在束间隔及其周围，而不在肌束内浸润的炎性细胞以B细胞和CD4+T细胞为主但肌纤维表达MHC I分子也明显上调肌内毛细血管密度减低但剩余的毛细血管管腔明显扩张，肌纤维损伤和坏死通常涉及部分肌束或束周而导致束周萎缩束周萎缩是DM的特征性表现,2.2.5 肌肉病理,诊断标准,目前临床上仍然采用1975年 Bohan/Peter的诊断标准 1.对称性近端肌无力表现：肩胛带肌和颈前伸肌对称性无力，持续数周至数 月伴或不伴食道或呼吸道肌肉受累 2.肌肉活检异常：肌纤维变性、坏死，细胞吞噬、再生、嗜碱变性，核膜变 大，核仁明显，筋膜周围结构萎缩，纤维大小不一，伴炎性渗出 3.血清肌酶升高：血清肌酶升高，如CK、醛缩酶、ALT、AST和LDH 4.肌电图示肌源性损害：有三联征改变；插入性激惹和异常的高频放电 5.典型的皮肤损害：眶周皮疹：眼睑呈淡紫色，眶周水肿 Gottron征 膝、肘、踝关节、面部、颈部和上半身出现的红斑性皮疹判定标准：确诊PM应符合14条中的任何3条标准；可疑PM符合14条中的任何2条标准。确诊DM应符合第5条加14条中的任何3条；拟诊DM应符合第5条及l4条中的任何2条；可疑DM应符合第5条及14条中的任何1条标准,B/P标准会导致对PM的过度诊断 因此欧洲神经肌肉疾病中心和美国肌肉研究协作组(ENMC)在2004年提出了另一种IIM分类诊断标准二者最大的不同是：将IIM分为5类：PM、DM、包涵体肌炎(IBM)、非特异性肌炎(NSM)和免疫介导的坏死性肌炎(IMNM)，其中NSM和IMNM是首次被明确定义 对无肌病性皮肌炎(ADM)：提出了较明确的诊断标准,诊断标准,2004年欧洲神经肌肉疾病中心和美国肌肉研究协作组(ENMC)IIM分类诊断标准,无肌病性皮肌炎：1DM典型的皮疹：眶周皮疹或水肿，Gottron征，V型征 披肩征2皮肤活检：毛细血管密度降低，沿真皮-表皮交界处 MAC沉积,MAC周伴大量角化细胞3没有客观的肌无力4CK正常5EMG正常6如果做肌活检，无典型的DM表现,非特异性肌炎：1符合所有临床标准除外皮疹2血清CK升高3肌电图、MRI、肌炎特异性抗体中任一条4肌活检包括：血管周围，肌束膜有炎性细胞浸润或肌内膜散在的 CD8+T细胞浸润，并除外所有其他表现免疫介导的坏死性肌病：1符合所有临床标准，除外皮疹2血清CK升高3肌电图、MRI、肌炎特异性抗体中任一条4肌活检标准：大量的肌纤维坏死为突出表现，炎性细胞不明显 并除外所有其他表现,2004年欧洲神经肌肉疾病中心和美国肌肉研究协作组(ENMC)IIM分类诊断标准,3.2 鉴别诊断,临床上最容易误诊的是PM，应鉴别的肌病类型主要包括 感染相关性肌病、IBM、甲状腺相关性肌病、代谢性肌病、药物性肌病、激素性肌病、肌营养不良症、嗜酸性粒细胞增多性肌炎以及肿瘤相关性肌病等,4 治疗方案及原则（个体化的原则）,4.1 糖皮质激素是治疗PM和DM的首选药物用法：尚无统一标准，一般开始剂量为泼尼松l2 mgkg-1d-1(60100 mg/d)或等效剂量的其他糖皮质激素逐渐减量：常在用药12个月后症状开始改善（个体化原则）对于严重的肌病患者或伴严重吞咽困难、心肌受累或进展性肺问质病变的患者，可加用甲泼尼龙冲击治疗：方法是甲泼尼龙每日5001000 mg，静脉滴注，连用3d对激素治疗无效的患者首先应考虑诊断是否正确，诊断正确者应加用免疫抑制剂治疗；另外，还应考虑是否初始治疗时间过短或减药太快所致；是否出现了激素性肌病,4.2 免疫抑制剂4.2.1 甲氨蝶呤(MTX)：最常用的二线药。MTX不仅对控制肌肉的炎症有帮助.而且对改善皮肤症状也有益处。且起效比硫唑嘌呤(AZA)快。常用的剂量7.520 mg口服,每周1次4.2.2 AZA：AZA 剂量为口服l2 mgkg-1d-1。AZA起效时间较慢，通常应在用药6个月后才能判断是否对PM/DM有明显的治疗效果。4.2.3 环孢素A(CsA)：主要用于MTX或AZA治疗无效的难治性病例，CsA起效时问比AZA快。常用的剂量为35 mgkg-1d-1。用药期间主要应监测血压及肾功能，当血清肌酐增加30%时应停药。4.2.4 环磷酰胺(CTX)：CTX在治疗肌炎中不如MTX和AZA常用，且单独对控制肌肉炎症无效，主要用于伴有肺问质病变的病例。用法为22.5 mgkg-1d-1，或每月静脉滴注0.51.0 g/m2，后者更为常用,4 治疗方案及原则（个体化的原则）,4.2.5 抗疟药：对DM的皮肤病变有效，但对肌肉病变无明显作用。治疗剂量为羟氯喹300400 mg/d。抗疟药可诱导肌病的发生。此时肌肉活检有助于肌病的鉴别4.3 静脉注射免疫球蛋白(IVIg)用于复发性和难治性的病例。常规治疗剂量是0.4 gkg-1d-1,每月用5 d，连续用36个月以维持疗效。对于DM难治性的皮疹加用小剂量的IVIg(0.1 gkg-1d-1，每月连用5 d，共3个月)可取得明显效果。总的来说IVIg不良反应较少4.4 生物制剂 近年来有不少用抗肿瘤坏死因子单抗、抗B细胞抗体或抗补体C5治疗难治性的PM或DM可能有效。但大部分研究都是小样本或个案报告,4 治疗方案及原则（个体化的原则）,4.5 血浆置换疗法有研究表明血浆置换治疗对PM/DM治疗无明显效果，可能只有“生化的改善”，即短暂的肌酶下降而对整体病程无明显的作用4.6 免疫抑制剂的联合应用 2种或2种以上：免疫抑制剂联合疗法主要用于复发性或难治性PM/DM病例。但目前只见于个案报道，无系统性临床研究结果。有报道MTX+CsA联合治疗激素抵抗型肌病有效；CYC+CsA治疗IIM的肺间质病变有效；激素+CsA+lVlg联合比激素+CsA治疗更易维持肌病的缓解状态,
