射频消融.ppt
快速性心律失常的射频消融治疗,射频消融术是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。经导管向心腔内导入的射频电流损伤范围在1-3 mm，不会造成机体危害。射频消融术目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的方法。基本设备包括X光机、射频消融仪及心内电生理检查仪器。,心内电生理检查,任何射频消融术的必须步骤方法：1）穿刺血管 锁骨下静脉或颈内静脉 股静脉 2）放置电极导管 锁骨下静脉或颈内静脉冠状静脉窦 股静脉右房、右室及His束 通过电极导管记录心脏不同部位电活动。,右前斜30度,左前斜45度,各个电极记录的心内电图,电极导管发放电刺激来刺激心脏，诱发心律失常，明确心动过速诊断；然后找到心脏异常电活动的确切部位（此过程称为“标测”），再通过消融仪发送射频电流消融治疗，从而根治心动过速。刺激部位：通常右心房、右心室常用刺激方法：直接刺激（S1S1)早搏刺激（S1S2、S1S2S3)有时加用药物如阿托品、异丙肾等再刺激诱发心动过速。,心内电生理检查,窦性心律下的心内电图,正常的室房逆传顺序(向心性逆传）,射频消融治疗心动过速类型,房室折返性心动过速房室结折返性心动过速局灶性房性心动过速典型的心房扑动心房颤动室速,快速性心律失常频消融治疗,总体评价,房室折返性心动过速,普通旁道：非常成熟、首选疗法、广泛应用特殊旁道：认识提高、机理明确、方法成熟总成功率：左侧旁路98；右侧旁路90严重并发症：1，其它并发症5复发率：5疑难病例：反复消融不能成功，特殊部位的旁道？（心中静脉、右心耳、心外膜）外科手术？,快速性心律失常频消融治疗,分类、标测、消融,旁道分类：左游离壁、右游离壁、间隔标准消融途径：逆行主动脉途径心室侧消融（左侧旁道 经静脉途径心房侧消融（右侧旁道）非标准消融途径：经静脉穿间隔途径心房侧消融（左侧旁道）逆行主动脉途径心房侧消融（左侧旁道标测方法：激动融合、提前，不强调旁道电位消融方法：标准mm大头电极，功率、温控,房室折返性心动过速,快速性心律失常频消融治疗,房室折返性心动过速的诊断,显性旁道显示某部位心室肌提前激动隐匿性旁道：心室刺激经旁道逆传显示心房激动呈偏心分布且无递减传导,快速性心律失常频消融治疗,成功标准,前传及逆传的消失QRS波群及PR间期恢复正常心室起搏显示室房分离或递减传导,快速性心律失常频消融治疗,A型预激：冠状窦电极AV融合，提示左侧旁道前传。,右前斜位,左前斜位,常规经主动脉逆行途径消融左侧旁道,消融电极标测到理想靶点(AV融合)，放电后AV分开，提示旁道前传消失。,左侧隐匿性旁道：心室刺激示左侧偏心性逆传，靶点融合较好。,放电后偏心逆传消失且呈室房分离，提示消融成功。,体表ECG示A型预激,心室刺激示左侧偏心性室房逆传,穿刺房间隔，经房间隔途径成功消融旁路。,右侧旁道：大头置于三尖瓣环，心室刺激示大头VA融合好。,放电后心室刺激示大头VA分开，提示旁道逆传消失。,房室结折返性心动过速,总体评价,较为成熟、首选疗法、广泛应用国内为PSVT的30%,国外60%房室结双径、多径为折返基础已获公认快径消融已不采用，慢径消融为标准方法总成功率90,复发率5-10三度并发症约1，其它并发症5疑难病例：反复消融不能成功，慢径走形 特殊？,Morady F.N Engl J of Med.1999;340:534-544.,快速性心律失常频消融治疗,分类、标测、消融,房室结折返性心动过速,分类：普通型（慢快型）、非普通型（快慢型、慢慢型）消融途径：经静脉途径心房侧消融标测与消融：消融电极位于CS口与HIS电极之间的中下区 纪录到碎裂低幅的小A波和大V波 发放射频电流时有交界区反应 消融后慢径传导阻断,快速性心律失常频消融治疗,心房S1S2 500/360ms时AV跳跃，提示存在房室结双径路。,静滴异丙肾后刺激诱发心动过速，VA融合，提示AVNRT(慢快型),右前斜位,左前斜位,常规方法消融房室结慢径,消融靶点：大头上为小A大V波。,消融后心房刺激，前传跳跃现象消失。,消融终点,提倡在窦性心律下消融，50W，550C-700C设置放电60-90秒出现交界心律是放电有效的标志慢径前传消失前传虽然存在，但经静点异丙肾上腺素，心房回波2个，不能诱发心动过速,快速性心律失常频消融治疗,总体评价,心房扑动,方法成熟、机理明确、疗效确切、可选疗法公认机理：右房内逆钟向环形折返；缓慢 传导区：右房后下、IVC开口、CS口和TV后间隔区峡部线性消融为目前标准方法总成功率90,复发率10-15,Courtesy of Dr.Brian Olshansky.,快速性心律失常频消融治疗,总体评价,心房扑动,最初方法:以房扑终止和不能诱发为终点 成功率高，复发率高（20）推荐方法:峡部传导确切被阻断 方法简便，指标明确，成功率高，复发率低前景:房扑折返环的解剖学依据更为有效消融的方法和手段(点?线?彻底阻断?),快速性心律失常频消融治疗,成功标准,成功的标准：以划线两侧双向阻滞为成功标准 消融径线记录到宽间期双电位，其特点为AA间期100ms，AA之间为等电位线的特异性更高,快速性心律失常频消融治疗,总体评价,房性心动过速,右房房速：方法成熟、效果确切、首选疗法左房房速：导管操作困难，方法待提高机理：灶性折返、自律性增高或触发激动常见病灶部位：心耳部、右房终末嵴、左房肺静脉周围成功率：可达90;复发率：5严重并发症：1（心房穿孔）,快速性心律失常频消融治疗,标测：双电极顺序标测；最早局部电位（30ms)消融:4(8)mm大头，50-60度，60-120秒展望:多极心房标测电极三维电磁标测方法改进消融电极,方便左房操作简化AT的标测,提高成功率,标测、消融与展望,房性心动过速,快速性心律失常频消融治疗,房 颤(NASPE 2003),分类：初发性房颤（Initial AF）阵发性房颤（Paroxysmal AF）持续性房颤（Persistent AF）持久性房颤（Permanent AF）机制：发生机制：局灶触发、局灶驱动(尚参与维持)Haissaguerre发现异位灶96%以上分布于肺静脉心肌袖维持机制：多子波折返（1959年Moe）、自旋波折返（80年代 Winfree)、心房电重构等,快速性心律失常频消融治疗,房颤消融适应证（一）,初发房颤 不考虑导管消融治疗 阵发性房颤 发作频繁、症状严重、年龄70岁一种以上抗心律失常药物无效，或对抗心律失常药物不能耐受既往脑卒中病史是强适应证无显著左心房扩大（左心房直径50mm）无严重左心室功能不全无严重器质性心脏疾病如严重瓣膜疾病、重度肺动脉高压不合并甲状腺疾病,快速性心律失常频消融治疗,房颤消融技术,主流方法：CARTO标测下环肺静脉电学隔离是主要的消融策略。其他：肺静脉节段性消融，左房碎裂电位消融等。,快速性心律失常频消融治疗,有待解决的问题,房颤的发病机制仍未完全清楚肺静脉在房颤发病机制中的作用？阵发性房颤一次成功率在7080慢性/持续性房颤消融效果欠佳开发适合肺静脉内消融的器械,房颤的导管射频消融,快速性心律失常频消融治疗,Carto指导下肺静脉电隔离术,局限性：单形、持续、可诱发、能耐受比较成熟：IVT(ROVT，左室间隔)（成功率90%)欠成熟：心脏病VT(成功率80%)，游离壁VT消融难点：导管操作：到位？标测：有效靶点特征？消融：损伤程度、范围？,总体评价,室性心动过速,Goya M.JCV Elect 1999;10:1112-1118.,快速性心律失常频消融治疗,室速V1呈qR型左偏V6呈rS型（右束支阻滞型室速）,V1,V6,左后分支室速的消融,PACE.1995;18:2194,特发性右室室速、电轴右偏、室速起源于右室流出道 右室流出道室速：呈LBBB型室速,异丙肾上腺素滴注诱发,间隔部,游离壁,右室流出道(RVOT)室速、室早的消融,Ensite Velocity三维重建下RVOT室早的消融,谢谢!,
