微创手术能否成为胃肠肿瘤手术的金标准？微创手术能否成为胃肠肿瘤手术的金标准？ .ppt

微创手术能否成为胃肠肿瘤手术的金标准？,何谓金标准？,在现有医疗条件下所有的最佳诊断与治疗手段 术者经验+循证依据+患者知情,最佳治疗,流行病学现状,世界及我国常见肿瘤分布,世界-2008,中国-2008,WHO流行病学调查结直肠癌,WHO流行病学调查胃癌,WHO-世界常见肿瘤,Male结直肠：66.4万/年胃：64.0万/年,Female:结直肠：57.1万/年胃：34.9万/年,结直肠：123.5万/年胃：98.9万/年,中国肿瘤流行病学调查,Male:胃：31.6万/年结直肠12.5万/年,Female:胃：14.8万/年结直肠：9.6万/年,400,000/year,胃：46.4万/年结直肠22.1万/年,(1/100,000),上海常见肿瘤发病率,国际微创胃肠肿瘤手术手术现状,美国腹腔镜结肠手术,1998-2002 年，1123家医院，11038例医院分布情况,其他教学医院,退伍军人医院,Arch Surg.2008;143(9):832-840,美国腹腔镜结肠手术,1998-2002 年，1123家医院，11038例医院分布情况,其他教学医院,退伍军人医院,国家癌症中心下属医院/教学医院,社区医院,1998-2002 年，1123家医院，11038例病理分期分布,期,I期,美国腹腔镜结肠癌根治术,1998-2002 年，1123家医院，11038例病理分期分布,II期,I期,美国腹腔镜结肠癌根治术,美国腹腔镜结肠癌根治术,Arch Surg.2008;143(9):832-840,美国腹腔镜结肠癌根治术,1998-2002 年，1123家医院，11038例复发与转移,美国腹腔镜结肠癌根治术,1998-2002 年，1123家医院，11038例复发与转移,日本的腹腔镜结直肠癌手术,腹腔镜结肠癌手术已纳入规范,1990年 Ohashi EGC IGMR，1991年 Kitano EGC LADG(D1+)B-I1992年 Ohagami EGC LWR1995年 Watson EGC LADG(D1+)B-II1996年 Taniguchi EGC LAPPG 1997年 Goh AGC LADG(D2)1999年 Uyama AGC LATG(D2)+胰体尾、脾切除,世界首例腹腔镜胃切除术,目前腹腔镜胃切除手术的趋势,EGC早期胃癌IGMRLWR1990,EGC早期胃癌LADGD1+D1+1995,EGC早期胃癌LADGLAPGLATGD22000,AGC进展期胃癌LADGD22005,手术技术成熟吗?,胃手术的戳孔位置,胃手术的戳孔位置,LADG 淋巴清扫方式,(JSES,9th national survey),9th(n=6615),1.7,8.2,LADG 并发症,(JSES,6th-9th national survey),LADG 并发症,(JSES,9th national survey),LAG 并发症,早期胃癌（n=1294）,进展期胃癌,Follow-up period:average 30 months median 23 months,Total 414 cases(1999-2007)Distal Gastrectomy(LADG)281 casesTotal Gastrectomy（LATG）105 cases Others 28 cases,(JLSSG,2008),Multicenter prospective study of laparoscopic gastrectomy for gastric cancer,CLASS study(2009,10),循证医学证据与手术指证,结直肠癌已完成的大宗病例RCT研究,关注近期疗效与肿瘤根治程度,大宗病例RCT研究结果,RCT研究的近期疗效,（*与开腹组P0.05）,RCT研究结果提示：近期疗效腹腔镜组显著优于开腹组,已完成的大宗病例RCT研究,关注远期疗效,Lancet,2004,363:1187-92.N Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.J Clin Oncol.2007;25(21):3061-8.Lancet Oncol.2009;10(1):44-52.,远期疗效,Lancet,2004,363:1187-92.N Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.J Clin Oncol.2007;25(21):3061-8.Lancet Oncol.2009;10(1):44-52.,大宗病例RCT研究结果,远期疗效,Leung,COST,COLOR,CLASICC,RCT结果提示：远期疗效腹腔镜组与开腹组差异均无统计学意义,大宗病例RCT研究结果,肿瘤相关死亡率,复发率,Reza MM,et al.Br J Surg.2006;93(8):921-928.Kuhry E,et al.Cancer Treat Rev.2008;34(6):498-504.,Meta-分析结果提示：远期疗效腹腔镜组与开腹组差异均无统计学意义,远期疗效,肿瘤相关死亡率：结直肠,肿瘤相关死亡率：结肠,肿瘤相关死亡率：直肠,Meta-分析结果提示：结肠癌和直肠癌的远期疗效腹腔镜组与开腹组相当,远期疗效,Kuhry E,et al.Cancer Treat Rev.2008;34(6):498-504。,已完成的大宗病例RCT研究,生命质量与成本效益分析,生命质量COST：术后2周综合评估量表腹腔镜组优于开腹组CLASICC：功能量表和生活质量量表腹腔镜组与开腹组均相当COLOR：术后2周社会和角色功能显著改善术后4周社会功能显著改善,JAMA.2002;287(3):321-8.J Clin Oncol.2007;25(21):3061-8.Surg Endosc 2007;21(5):747-53,RCT研究结果：腹腔镜结直肠切除的短期生活质量等同或略优于开腹组,大宗病例RCT研究结果,成本效益分析,RCT研究：COLOR,RCT研究结果：腹腔镜结直肠切除的总体治疗成本于开腹组相当,Bri J Surg 2004;91:409417,大宗病例RCT研究结果,结肠癌循证医学证据,国际现行RCT试验的比较,腹腔镜结直肠癌手术：循证医学临床证据的获得与分级,中国目前标准腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似相对禁忌证 肿瘤手术无法切除 与周围组织广泛浸润 腹部严重粘连 重度肥胖、合并妊娠 结肠直肠癌的急症手术 心肺功能不良者,国际现行标准的比较,腹腔镜结直肠癌手术适应证与禁忌证,绝对禁忌证 全身情况不良，术前不能纠正 严重心、肺、肝、肾疾患,腹腔镜结直肠癌手术种类,国际现行标准的比较,中国目前标准：腹腔镜结直肠癌手术种类包括：腹腔镜右半结肠切除术腹腔镜横结肠切除术腹腔镜左半结肠切除术腹腔镜乙结肠切除术腹腔镜直肠前切除术腹腔镜腹会阴联合切除术,腹腔镜结直肠癌中转开腹指证,中国目前标准在腹腔镜手术过程中，确实因出于病人安全考虑而须行开腹手术者术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者,国际现行标准,腹腔镜结直肠癌手术标准,国际现行标准的比较,中国目前标准：腹腔镜结直肠癌手术应当由经验丰富的腹腔镜结直肠外科医师进行术中应对腹腔进行探查对于肿瘤较小者宜进行术前定位标记或术中肠镜定位,Long-term outcome,Japan Laparoscopic Surgery Study Group(JLSSG),Open,Laparoscopic,进展期胃癌的RCT研究(T2 及以上),Open gastrectomy,Group A,Group B,Advanced gastric cancer(T2-3,N0-2,M0),Location M/L/ML/LM,complete resection by distal gastrectomy,20 y-80 y,PS 0/1,BMI 30,Randomization,Cancer depth（T2 or T3),Lymph node metastasis(N0 or N1or N2),Protocol of the RCT,Lap.gastrectomy,肿瘤浸润深度 T2cStage I、II、IIIa腹腔镜下分期转流手术（Bypass surgery）胃间质瘤恶性淋巴瘤,临床应用指证,sT3 但侵犯区域 10cm2 减负手术,临床研究指证,中国手术指证,Laparoscopy-assisted Gastrectomy Laparoscopy-assisted distal gastrectomy(LADG)Laparoscopy-assisted proximal gastrectomy(LAPG)Laparoscopy-assisted total gastrectomy(LATG),Lymph Node DissectionD1D1+D1+D2,两个主要国际分期,International Union Against Cancer(UICC)TNM classification(7th ed,2010)Japanese Gastric Cancer Association(JGCA),The Japanese Classification For Gastric Carcinoma(14th ed,2010),14th,JGCA2010,JGCA 2010,LD/L,1 7 8a 9 11p 12a 14v,8a 9 11p 12a,我国微创胃肠肿瘤手术研究现状与存在问题,腹腔镜胃肠肿瘤手术操作指南,中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组,腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南腹腔镜胃癌根治手术操作指南,微创结直肠手术存在问题,微创仍不普及全国1000家主要医院2009年结直肠手术量约为130,000台，其中微创手术不到10培训体系不全来自医生的强烈学习需求，相对缺乏全国性的规范的腔镜结直肠手术培训体系循证医学薄弱腔镜结直肠手术的优势已经普遍被接受，然而缺少中国的多中心研究数据,问卷调查表明广大医生的强烈学习需求,93受访者认为腹腔镜将成为结直肠手术首选术式 72有学习腹腔镜结直肠手术的强烈紧迫感,培训对象需求,开展第一例腔镜结直肠遇到的最困难的部分助手的配合解剖层面的寻找腔镜器械操作,培训对象需求,前50例最常导致中转的原因肿瘤难以分离肿瘤过大术中出血肿瘤转移,微创培训中心,Simulator,Training Course,Animal Lab,Training in accredited laparoscopic center,Skill Qualification（CSLES),Clinical practice,大中华结直肠腔镜外科学院,多中心临床研究,区域性多中心研究,参与国际性多中心研究,大中华区多中心研究,推动全国均衡普及发展,微创胃肿瘤手术存在问题,早期胃癌诊断率不高，进展期胃癌为主培训体系不全循证医学薄弱,Operation status of early gastric cancer in China,上海瑞金医院资料,我国大部分的胃癌是进展期的我们该如何办?是等待吗?,改进早期胃癌诊断率,In Japan,nationwide mass screening asymptomatic individuals older than 40 years In Korea,nationwide mass screening recommends biennial screening older than 40 yearsIn China,Targeted screening high-risk populations,Improve the EGC diagnosis rate,0 IIa T1 M Well differentiated adenocarcionma,Diagnosis,(Key Words),Wide and flat elevation,Lack of vascular,Atrophic area,Usefulness of indigo carmine,common,X10,X50,X200,X100,dye+X100,IIc differentiated early gastric cancer,多中心临床研究,Nov.2009,Advanced Gastric Cancer,Multi-center study,Multi-center collaboration,CSLES-CLASS study,Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer Study Group,Clinical outcomes of Laparoscopy-assisted gastrectomy with limph node dissection for gastric cancer,OK!,OK!,Technique ok,Need RCT!,能成为金标准吗?,手术技术已经成熟循证已有部分依据患者大部分能接受,但需规范培训后推广,但需更多的RCT,What is the future in China?,Laparoscopic SurgeryEndoscopic SurgerySingle Port SurgeryRobotic Assisted SurgeryNOTES,Laparo-endoscopic Surgery,En-bloc resectionNon-touch tumor techniqueAdequate surgical marginRadical lymphadenectomy,Principle,革命尚未成功 同志尚需努力,