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结肠癌诊治规范CSCO-2008,结肠癌治疗的焦点,结肠癌手术原则？结肠癌的复发风险有多大？什么样的患者需要辅助化疗？如果要做，什么是最佳方案？如何制定晚期结肠癌化疗方案？如何应用单克隆抗体？,结肠癌手术原则,手术仍然占重要地位，甚至更高手术技巧本身近十年没有重大进步创造条件进行手术治疗无瘤技术注意清扫淋巴结结肠镜术前必要的检查和评估（胸腹部盆腔CT）,什么患者需要辅助治疗？,手术分期,病人诊断数（）,5年生存（）,I,II,III,IV,15%,20-30%,30-40%,20-25%,85-95%,60-80%,30-60%,5%,系统辅助治疗,辅助治疗效果如何？,19905-FU/lev 优于单纯手术 19945-FU/LV 优于单纯手术19985-FU/LV 优于 5-FU/lev19986 个月=12 个月1998大剂量LV(RPMI)=低剂量(Mayo)1998周方案化疗=月方案(QUASAR)2002FOLFOX优于LV5FU2,MOSAIC2005 ASCO的4年DFS结果,de Gramont et al,ASCO 2005,Abstract 3501,0,0,20,40,60,80,100,无疾病生存(%),HR 95%CI:0.77 0.650.90,6.6%,FOLFOX4 279/1123(24.8%),LV5FU2 345/1123(30.7%),月,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,p0.001,Data cut off:16 Jan.2005,4年无疾病生存(2005 ASCO)II 期与III 期病人,de Gramont et al.ASCO 2005;Abstract 3501,Data cut-off:16 January 2005,月,II期患者较少从辅助治疗中受益。可是，我们能识别高危的II期病人吗?,高危的II期病人指至少含以下一项：,T4肠梗阻肿瘤穿孔低分化肿瘤静脉侵犯送检淋巴结10个,Hickish T et al.ESMO 2004;Abstract 284 P,Le Voyer TE et al.J Clin Oncol 2003;21:29122919,术后月,如果 10个送检淋巴结，则诊断效力降低,II期病人送检淋巴结数目与生存的关系（I NT-089的再分析）,最佳辅助化疗方案,FOLFOXXELOXLV/5-Fu(不能耐受化疗者）,为什么不用伊立替康进行辅助化疗？,伊立替康辅助化疗PETACC-3:ASCO 2005,3278例II期/III期945/2333,随机,FLV5FU2:5-FU 静注400mg/m2 CI:600mg/m2/FA:200mg/m2 N=1050,IF依立替康:180mg/m2+LV5FU2,n=1040,主要终点：DFS（III期）次要终点：RFS（III期）,DFS（II期&III期），OS,Safety,Van Cutsem et al,ASCO 2005,Abstract LBA8,时间（月）,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,39,42,45,48,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0,0,IF,F,生存率比,无疾病生存,Van Cutsem et al,ASCO 2005,Abstract LBA8,IF 63.3%,F 60.3%,3年DFS,P=0.091,HR:0.89(95%CI:0.77-1.11),伊立替康一线治疗,FOLFOX-4 vs LV5FU2,de Gramont et al.J Clin Oncol.2000;18:2938.,奥沙利铂一线治疗,IFL贝伐单抗在转移性结直肠癌中的III期研究（AVF2107g）,IFL推注 5-FU 500 mg/m2亚叶酸钙 20 mg/m2依立替康 125 mg/m2用药 4/6 周,疾病进展后不接受贝伐单抗治疗,Hurwitz H,et al.N Engl J Med 2004;350:233542,5-FU/LV推注5-FU 500 mg/m2 亚叶酸钙 500 mg/m2 用药6/8周,贝伐单抗5 mg/kg 每2周1次,先前未曾治疗的转移性 CRC,PD,PD,PD,推注IFL+安慰剂（n=412）,推注IFL+贝伐单抗（n=403）,5-FU/LV+贝伐单抗（n=110）,疾病进展后可接受贝伐单抗治疗,疾病进展后可接受贝伐单抗治疗,IFL 贝伐单抗III期试验的生存期,概率,1.00.80.60.40.20,010203040,生存期（月）,IFL+安慰剂IFL+贝伐单抗,中位生存期（月）IFL+安慰剂：15.6 vsIFL+贝伐单抗：20.3HR：0.66，P=0.00004,HR=风险比,Hurwitz H,et al.N Engl J Med 2004;350:233542,CPT-11 180 mg/m2 IV+LV5FU2,FOLFIRI,L-OHP 100 mg/m2 IV+LV5FU2,R,FOLFIRI,PD,PD,PD,A组,B组,PD,Tournigand C,de Gramont,et al.J Clin Oncol.2004,V 308 设计 GERCOR协作组随机对照研究,FOLFOX6,FOLFOX6,56%,0.99,0.26,4%,15%,FOLFIRI（n=69）,FOLFOX（n=81）,20.6,21.5,一线二线治疗的OS（月）,一线治疗的PFS（月）,54%,缓解率,FOLFOX（n=111）,FOLFIRI（n=109）,A组,B组,P值,NS,8.5,8.0,0.003,二线治疗的PFS（月）,2.5,4.2,序贯两个方案的治疗可获得20个月生存期,一线二线治疗的TTP（月）,14.2,11.8,0.64,Tournigand C,de Gramont,et al.J Clin Oncol.2004,药物与生存的关系11 个 III 临床,共5768 例病人,Grothey&Sargent,JCO 2005,0 10 20 30 40 50 60 70 80,静滴 5-FU/LV+伊立替康静滴 5-FU/LV+奥沙利铂静注 5-FU/LV+伊立替康依立替康+奥沙利铂静注 5-FU/LV LV5FU2,一线治疗方案,EPIC 的试验设计,Cetuximab/Irinotecan,Irinotecan,以奥沙利铂为基础的一线治疗失败,Survival,分层因素:研究中心 ECOG PS(0-1,2),主要终点:总生存(OS)次要终点:PFS,RR,DCR,Safety,QoL 样本量:221个中心，1298 例患者,N=648,N=650,Abstract#4003 2007 ASCO annual meeting,PROPORTION PROGRESSION FREE,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,0,3,6,9,12,15,18,4.0 mo,2.6 mo,MONTHS,HR=0.692 95%CI=0.617 0.776,西妥昔单抗+伊立替康;N=648,伊立替康单用;N=650,P-value=0.0001,EPIC 研究 PFS,Abstract#4003 2007 ASCO annual meeting,西妥昔单抗：BOND试验,Cunningham,NEJM 2004,CPT,-,11+C,-,225,CPT-11+C-225,C,-,225,CPT11,C-225CPT-11,5-FU/CPT-11难治的EGFR+肿瘤,RR 22.9%,PFS 126 d,OS 8.6,m,RR 10.8%,PFS 45 d,OS 6.9,m,329/577,筛查的患者,随机分组,化疗后的西妥昔的效能,Cunningham et al.N Engl J Med 2004;351:337-345,四句高度概括的原则,一线随便挑二线互换药三线保证全用到想用爱必妥，K-RAS很重要,EGFR的传导通路,有效率(%),59,37,0,10,20,30,40,50,60,70,CRYSTAL(540例),OPUS(233例),43,61,FOLFIRI,FOLFOX,西妥昔+FOLFIRI,西妥昔+FOLF0X,CRYSTAL KRAS野生型:HR=0.68,p=0.017,进展风险降低32%,OPUS KRAS野生型:HR=0.57,p=0.016,进展风险降低43%,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,月,无进展生存,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,2,4,6,8,10,12,月,无进展生存,西妥昔+化疗（KRAS野生型）,如何处理可切除的转移病灶？,以FOLFOX4方案行围手术期化疗治疗可手术的转移性结直肠癌 EORTC Intergroup trial 40983Nordlinger,et.al.,The Lancet2008;371:1007-1016,研究方案,随机分组,手术,FOLFOX4,FOLFOX4,手术,6 周期(3 月),病例数=364 病人,6 周期(3 月),结 果,FOLFIRI用于肝手术后辅助治疗,FOLFIRI 对照 LV5FU 主要目标：DFS,Ychou et al,ASCO 2008,研究方案,随机分组,手术,FOLFIRI,12 周期,病例数=153 病人,LV/5-FU,12 周期,病例数=153 病人,结果：1-year DFS:63%比 77%;2-year DFS:46%比 51%,手术治疗是关键，淋巴结检查数量12III期与高危II期患者需要辅助化疗奥沙利铂在辅助化疗中有重要地位含奥沙利铂或伊立替康方案可用于一线化疗，并可互为二线有效药物全用到可以获得最长生存期肝转移手术围手术期用药提倡使用FOLFOX方案K-RAS检测有助于判断西妥昔的疗效,小 结,
